程磊 潘公益

摘 要 目的：探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腦卒中住院患者轉(zhuǎn)院的相關(guān)危險因素。方法：選取2012年4月—2014年3月在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的腦卒中患者共312例，按照是否轉(zhuǎn)院分為轉(zhuǎn)院組79例和非轉(zhuǎn)院組233例，收集患者的病史資料，并進(jìn)行神經(jīng)功能損傷狀況評分。結(jié)果：轉(zhuǎn)院組的NIHSS評分和洼田飲水試驗(yàn)級別與非轉(zhuǎn)院組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.416，P=0.001；t=3.921，P=0.001）。卒中患者的高血壓病、骨折、慢性支氣管炎、壓瘡、NIHSS評分、改良MRS評分及家屬陪伴患者時間減少是其發(fā)生轉(zhuǎn)院的危險因素。結(jié)論：對罹患高血壓、骨折、慢性支氣管炎、壓瘡病史的腦卒中患者需進(jìn)行密切監(jiān)控，在患者入院時也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注NIHSS、改良MRS評分等相關(guān)指標(biāo)，對于評分較高者應(yīng)予以重視。

關(guān)鍵詞 腦卒中；轉(zhuǎn)院；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）24-0015-03

Study of the related factors of the transfer of hospitalized patients with stroke in a community in Shanghai

CHENG Lei1， PAN Gongyi2（1.General Practice Department of Ouyang Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200081， China； 2.General Practice Department of Chinese Medicine of Jiangpu Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200081， China）

ABSTRACT Objective： To explore the risk factors associated with transfer of hospitalized patients with stroke in the community health service center. Methods： All 312 hospitalized patients with stroke who were in the hospital from April 2012 to March 2014 in the community health service center were selected and according to whether referral， divided into a transferred group with 79 cases and a non-transferred group with 233 cases. The patients medical history data were collected and neurological impairment score was also assessed. Results： There were significant differences in NIHSS score and Watian drinking water test grade between the transferred group and the non-transferred group（t=10.416， P=0.001； t=3.921， P=0.001）. Hypertension， fracture， chronic bronchitis， pressure ulcer， NIHSS score， improved MRS score and reduced time that family members accompanied with patients were risk factors for the transfer of stroke patients. Conclusion： Stroke patients with hypertension， fractures， chronic bronchitis， and pressure sores need to be closely monitored. When the patients are admitted to hospital， the relevant indicators such as NIHSS and improved MRS scores should be paid attention to and for those with higher scores， attention should also be paid to.

KEY WORDS stroke； transfer； community health service center

腦卒中是臨床上常見的一組綜合征，包括腦梗死和腦出血，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高等特點(diǎn)[1]。中國每年新發(fā)腦卒中患者約150萬，其中70.0%～80.0%因殘疾而無法獨(dú)立生活[2]。因神經(jīng)功能缺失而致殘者約占腦卒中患者的41.0%～56.0%，這些患者需長時間在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)治療，其中部分患者因癥情變化需轉(zhuǎn)院治療，這導(dǎo)致了患者家庭額外的經(jīng)濟(jì)支出，更占用了原本已很稀缺的?？漆t(yī)療資源。

本研究對上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年4月—2014年3月住院的312名腦卒中患者臨床資料進(jìn)行分析，探討轉(zhuǎn)院腦卒中患者的特點(diǎn)及相關(guān)影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年4月—2014年3月在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的腦卒中患者共312例，其中男性117例，女性195例。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年第4次全國腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②所有患者均經(jīng)上級醫(yī)院CT或磁共振成像（MRI）檢查證實(shí)，其中重復(fù)住院者以最近一次的檢查結(jié)果為準(zhǔn)；③患者腦卒中發(fā)病時間≥6個月；④患者均≥70歲。

312例患者中，轉(zhuǎn)院79例（轉(zhuǎn)院組），未轉(zhuǎn)院233例（未轉(zhuǎn)院組）。轉(zhuǎn)院包括在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的患者因病情加重符合轉(zhuǎn)診指征而轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療手段不足應(yīng)家屬要求而轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者病史資料

包括患者的一般信息（年齡、性別、學(xué)歷、收入）、既往病史（高血壓病、糖尿病、冠心病、骨折、慢性支氣管炎、壓瘡、帕金森?。?、腦卒中類別（腦梗死或腦出血）、卒中后目前狀態(tài)（經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼、是否為優(yōu)勢臂癱瘓）、神經(jīng)功能損傷情況（NIHSS評分、改良MRS、BI、洼田飲水試驗(yàn)）、康復(fù)情況（是否進(jìn)行過康復(fù)治療、康復(fù)時間）及家庭照料情況（家屬每天陪伴患者時間、是否有家庭營養(yǎng)補(bǔ)充）等資料。

1.2.2 神經(jīng)功能損傷狀況評分

患者入院時收集與其神經(jīng)功能損傷狀況相關(guān)的評分資料。①NIHSS（美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分）：其評分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。②改良MRS（改良Rankin量表）：衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，評分范圍為0～6分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能恢復(fù)越差。③BI（Barthel指數(shù)）：評定日常生活活動能力，總分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動能力越強(qiáng)。④洼田飲水試驗(yàn)：評定吞咽障礙級別，分為1～6級，級別越高代表吞咽障礙程度越輕。⑤家屬每天陪伴患者時間：指家屬一周內(nèi)平均每天陪伴時間≥30 min者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

轉(zhuǎn)院組和未轉(zhuǎn)院組腦卒中患者在性別、年齡、高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、骨折及壓瘡病史等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者具有可比性。

2.2 患者神經(jīng)功能損傷相關(guān)因素

對轉(zhuǎn)院和未轉(zhuǎn)院組卒中患者的神經(jīng)功能損傷相關(guān)因素進(jìn)行兩樣本成組t檢驗(yàn)，轉(zhuǎn)院組的NIHSS分值及洼田飲水試驗(yàn)的吞咽障礙級別高于未轉(zhuǎn)院組，兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。而兩組患者的改良MRS、BI和家屬每天陪伴患者時間這3項(xiàng)因素的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 轉(zhuǎn)院組疾病情況

在轉(zhuǎn)院患者的疾病種類中，肺部感染41例，占51.9%；其余分別為急性腦血管疾病15例（19.0%）、急腹癥9例（11.4%）、急性心功能不全7例（8.9%）、癇性發(fā)作4例（5.1%）及壓瘡感染3例（3.7%）。

2.4 患者轉(zhuǎn)院相關(guān)因素

采用逐步前進(jìn)回歸法建立模型，將兩組患者可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)院的因素（一般信息、既往病史、腦卒中類別、卒中后目前狀態(tài)、神經(jīng)功能損傷情況、康復(fù)情況及家庭照料情況）作為自變量逐個引入模型，檢驗(yàn)后將不顯著的變量剔除并得到與患者轉(zhuǎn)院相關(guān)的變量因素。

在篩選過程中依次剔除了年齡、性別、學(xué)歷、收入、糖尿病、冠心病、帕金森病、腦梗死、腦出血、經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼、是否為優(yōu)勢臂癱瘓、BI、洼田飲水試驗(yàn)、是否進(jìn)行過康復(fù)治療、康復(fù)時間、是否有家庭營養(yǎng)補(bǔ)充等因素。最終得出導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)院的相關(guān)因素（表2）。

其中，患者的高血壓病、骨折、慢性支氣管炎、壓瘡及NIHSS評分、改良MRS評分為轉(zhuǎn)院正相關(guān)因素，即這些因素越多患者轉(zhuǎn)院的可能性越大；家屬每天陪伴患者時間則為負(fù)相關(guān)因素，即家屬陪伴時間越少患者轉(zhuǎn)院的可能性越大。

3 討論

隨著社會老齡化進(jìn)程的加速，慢性病患者不斷增加，其中相當(dāng)一部分患者由于各種原因長期輾轉(zhuǎn)于各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。一項(xiàng)由田國棟等[4]進(jìn)行的住院患者調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病、心血管病、呼吸系統(tǒng)和惡性腫瘤為住院患者的主要系統(tǒng)疾病，占同期總住院人數(shù)的82.9%。陳秋雯等[5]的調(diào)查分析顯示，住院患者人均罹患4種疾病，其中95.0%的住院患者同時患有3種以上疾病，最多的同時罹患9種慢性疾病。這些住院患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)院的情況越來越頻繁。在此背景下，本研究初步探討了腦卒中患者轉(zhuǎn)院的一些特點(diǎn)及相關(guān)危險因素。

3.1 轉(zhuǎn)院患者疾病特點(diǎn)

轉(zhuǎn)院患者中因肺部感染而轉(zhuǎn)院者占51.9%，這個和Kwan J[6]等報道的卒中相關(guān)性感染發(fā)生率在23.0%～65.0%的結(jié)果相符。其余轉(zhuǎn)院疾病依次為急性腦血管疾病、急腹癥、急性心功能不全、癇性發(fā)作和壓瘡感染。本研究中因感染而轉(zhuǎn)院的比例較高，其可能原因?yàn)樽渲泻笠蛏窠?jīng)功能缺損導(dǎo)致臥床、營養(yǎng)不良等，故感染的機(jī)會大大增加。李昕等[7]的研究顯示，卒中后1年總復(fù)發(fā)率為13.5%，5年的復(fù)發(fā)率近30.0%，故在住院期間仍有相當(dāng)比例的患者復(fù)發(fā)。

3.2 轉(zhuǎn)院卒中患者神經(jīng)功能損傷相關(guān)因素

本研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)院組NIHSS分值及洼田飲水試驗(yàn)級別與非轉(zhuǎn)院組存在統(tǒng)計學(xué)差異，NIHSS評分14分的卒中住院患者較8分的更容易發(fā)生轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院的發(fā)生與患者卒中的嚴(yán)重程度呈正比。美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）是一項(xiàng)評價神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度的常用量表，從臨床功能缺損的角度對相應(yīng)腦功能區(qū)梗死的臨床表現(xiàn)進(jìn)行積分，適用于腦梗死患者的各個時期，具有較高的信度、效度和反應(yīng)度[8-9]。這可能與NIHSS高的患者大多會出現(xiàn)更嚴(yán)重的肢體殘疾、吞咽障礙、心理疾病及相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。

研究還表明，洼田飲水實(shí)驗(yàn)接近2級時更容易發(fā)生轉(zhuǎn)院。腦卒中除導(dǎo)致肢體功能障礙外，有22.0%～65.0%的患者會并發(fā)吞咽障礙[10]，由吞咽障礙引起吸入性肺炎而致死亡者約占10.0%～15.0%[11]，而飲水實(shí)驗(yàn)是較為有效的測試方法[12]。

通過logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)高血壓、骨折、慢性支氣管炎、壓瘡病史者及NIHSS、改良MRS評分、家屬每天陪伴時間為腦卒中患者住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的危險因素。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院患者年齡大多偏高，且經(jīng)常合并有多種慢性非傳染性疾病，其中高血壓最為常見，而腦梗死正是高血壓最常見的并發(fā)癥之一?！吨袊难懿蟾?017》中[13]提到，我國高血壓患者接近2.7億，因此對于高血壓的防控仍然是社區(qū)醫(yī)療工作的重中之重。而住院卒中患者同時合并有多種基礎(chǔ)疾病時，其轉(zhuǎn)院的風(fēng)險愈加上升。

分析還發(fā)現(xiàn)家屬陪伴時間與轉(zhuǎn)院發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，即陪伴時間越短，轉(zhuǎn)院發(fā)生可能性越高，可能與家屬陪伴時間減少導(dǎo)致患者相應(yīng)的身體、心理照料時間減少，從而不利于患者康復(fù)，增加了轉(zhuǎn)院風(fēng)險有關(guān)。

因此，對罹患高血壓，骨折、慢性支氣管炎、壓瘡病史的腦卒中患者需要密切監(jiān)控，提前準(zhǔn)備各項(xiàng)應(yīng)對事宜。同時，在患者入院時也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注NIHSS、改良MRS評分等相關(guān)指標(biāo)，對于評分較高者應(yīng)予以重視。

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