——孟朝琳 蔡源益 吳華章

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)最早由美國國家衛(wèi)生籌資管理局于1983 年開發(fā)應(yīng)用，作為一種補償美國老年醫(yī)療保健(Medicare)住院患者住院費用的方式，用來控制醫(yī)療費用的不合理增長[1]。它將住院患者的疾病按診斷、年齡、性別、有無合并癥、并發(fā)癥等分為若干組，對每個組制定相應(yīng)支付標準，由保險機構(gòu)按標準向醫(yī)院支付費用。1995年以來，英國、法國、德國、荷蘭和瑞典等為提升醫(yī)院運行效率，陸續(xù)實施了DRGs支付制度[2]。近年來，一些亞洲國家為控制醫(yī)療費用不合理增長，也引入了DRGs支付制度[3]。本研究檢索了1983年-2020年國內(nèi)外有關(guān)DRGs實施效果評價的文獻，對DRGs實施效果的評價指標及結(jié)果、評價方法兩方面進行了綜述，供國內(nèi)DRGs相關(guān)研究者及決策者參考。

1 評價指標及結(jié)果

在DRGs預(yù)付費支付制度下，醫(yī)生具有節(jié)省成本的動機，可能產(chǎn)生縮短平均住院日、降低控制醫(yī)療費用的效應(yīng)；醫(yī)療機構(gòu)也可能因節(jié)省成本而出現(xiàn)讓患者提前出院，診斷升級以增加補償金額，或?qū)⒊杀巨D(zhuǎn)嫁到其他機構(gòu)等行為[1]。根據(jù)DRGs可能產(chǎn)生的效應(yīng)，其效果評價指標主要集中在醫(yī)療費用、平均住院日、醫(yī)療質(zhì)量、診斷升級、成本轉(zhuǎn)移等方面。

1.1 醫(yī)療費用

控制醫(yī)療費用常被作為DRGs實施效果的重要評價指標之一。研究表明，美國DRGs實施初期，有效控制了總住院費用增長[4]。韓國在強制實施DRGs初期，總醫(yī)療費用有所增加[5]，但一段時期后總費用下降[6]。匈牙利的研究表明，實施DRGs后，醫(yī)?；鹬С鰷p少[7]。我國臺灣地區(qū)實施DRGs后，總醫(yī)療費用無明顯變化，但藥品費用和影像檢查費用下降[8]；北京市實施DRGs后，患者住院自付費用下降[9]。

DRGs的實施是一個多方博弈的過程。國家和地區(qū)、醫(yī)療體制、實施方略等不同，將導致DRGs實施效果可能有所不同[10]。同時，對醫(yī)療費用的評估維度不盡相同，包括總住院費用、門診費用和住院費用之和、國家總體衛(wèi)生費用，以及醫(yī)療保險補償金額和患者自付費用，藥品費用、檢查費用、服務(wù)費用等的構(gòu)成[4,9,11]?？傮w上看，評價維度越為綜合，越有利于得出全面、客觀和真實的結(jié)果。

1.2 平均住院日

大多數(shù)研究[7,9-12]表明，實施DRGs可縮短平均住院日。例如，德國G-DRGs實施后，試點醫(yī)院平均住院時間縮短了30%[10]；匈牙利的研究也顯示出實施DRGs可縮短平均住院日[7]。

關(guān)于DRGs對平均住院日的影響，絕大多數(shù)研究結(jié)果均符合理論預(yù)期，僅有少數(shù)研究[6,13]未得出具有統(tǒng)計學意義的結(jié)果。例如，瑞士的研究表明，DRGs的實施與ICU患者的平均住院日無明顯相關(guān)性[13]；韓國有研究稱，實施DRGs后扁桃體切除術(shù)患者平均住院日未發(fā)生明顯變化[6]。這可能與各研究的評價時間不同有關(guān)，有的評價1年以內(nèi)短期的影響[6]，有的評價3年以上中長期的影響[12]，評價周期不同，可能造成不同的評價結(jié)果。同時樣本量差異也會對結(jié)果造成一定影響，如某些研究由于樣本量較小，容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

1.3 醫(yī)療質(zhì)量

大多數(shù)研究[12,14]對醫(yī)療質(zhì)量的評價指標主要包括：(1)住院可及性。指是否由于實施了DRGs出現(xiàn)推諉成本較高的危重患者；(2)死亡率。包括住院期間死亡率，出院后30天、180天、12個月死亡率等；(3)再入院率。若首次入院時存在服務(wù)不周到或處置不當?shù)男袨?，可能引起再入院率升高?4)入住長期照護機構(gòu)時長。若出現(xiàn)過早出院，可能導致患者入住護理院等長期照護機構(gòu)時間延長；(5)急診就醫(yī)率。急診就醫(yī)率增加的原因較多，其一可能是實施DRGs對入院標準限制更為嚴格，使部分患者入院不及時。

理論上，DRGs支付方式對醫(yī)療質(zhì)量的影響是不確定的。一方面，DRGs可以促使醫(yī)療機構(gòu)不斷提高診療水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程和醫(yī)務(wù)人員行為，進一步保證醫(yī)療質(zhì)量；但另一方面，DRGs也有可能使醫(yī)療機構(gòu)為節(jié)省成本而減少了一些必要的衛(wèi)生服務(wù)項目的提供，縮短住院天數(shù)使再入院率上升，對醫(yī)療質(zhì)量造成負面影響[15]。美國實施DRGs初期，患者住院期間死亡率從16.1%下降為12.6%，出院后30天死亡率下降了1.1%，180天死亡率從29.6%降為29.0%，同時有1%的患者延長了在長期照護機構(gòu)的住院時間。整體來看，DRGs沒有影響住院患者的總體治療結(jié)局[12]。法國有研究表明，私立醫(yī)院的外科手術(shù)患者再入院率上升與實施DRGs有關(guān)，而在公立醫(yī)院，控制混雜因素后實施DRGs與再入院率上升無明顯相關(guān)性[14]。瑞士有研究表明，在實施DRGs后，90天再入院率上升[16]。我國有研究評估北京市DRGs模擬運行效果，表明兩周再入院率和低風險組死亡率在DRGs實施前后無統(tǒng)計學差異[17]。由此可見，DRGs對通過再入院率、死亡率等指標評價的醫(yī)療質(zhì)量的影響尚無定論。

但值得注意的是，再入院率指標在某些情況下不能反映醫(yī)療質(zhì)量[11]。例如，醫(yī)生為了改善患者診療效果，可能安排患者早期隨訪，這雖會導致再入院率上升，但并不意味著醫(yī)療質(zhì)量下降。因此，再入院率代表的含義取決于臨床實際，屬于計劃性的再入院率上升并不能代表醫(yī)療質(zhì)量受到不良影響[11]。同時，不同國家在實施DRGs時采取的保障措施不同。例如，一些歐洲國家在實施DRGs時會根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量調(diào)整醫(yī)院支付費率[2]，因此再入院率及其他反映醫(yī)療質(zhì)量的指標是否受DRGs的影響，需要結(jié)合具體政策措施進行評價。

1.4 診斷升級

診斷升級，是指將DRGs分組為補償金額更高的組別。有研究證實了在實際工作中該行為的存在。例如，Silverman E等研究[18]表明，實施DRGs后，美國醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)參加Medicare(醫(yī)療保健)的患者中存在診斷升級行為。Barros P等[19]證實了葡萄牙實施DRGs的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)存在診斷升級行為。由此可見，在DRGs定額付費的情形下，醫(yī)療機構(gòu)為獲得更高補償金額，可能導致出現(xiàn)診斷升級行為。治理診斷升級行為，一方面需要制定有效的監(jiān)管機制，另一方面需要充分利用信息化手段，實現(xiàn)信息系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)療記錄自動轉(zhuǎn)換編碼，以利于從源頭上避免編碼員編碼錯誤引起的診斷升級問題。

1.5 成本轉(zhuǎn)移

美國Medicare醫(yī)療資源利用組織嘗試將出院后一段時間的費用納入定額付費標準中[20]，以避免成本轉(zhuǎn)移行為的發(fā)生。這種做法是否適合于我國國情，未來需要相關(guān)研究和試點實踐檢驗。此外，成本轉(zhuǎn)移行為也可能是由于醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的支付不足，而迫使醫(yī)療機構(gòu)向不按DRGs付費的其他患者收取更高費用[21]。研究表明，1988年美國醫(yī)療機構(gòu)明顯存在從按DRGs付費的Medicare患者向其他患者轉(zhuǎn)移成本的行為[16]。與美國不同，歐洲國家DRGs支付制度適用于參加各種保險類型的患者，可從源頭上避免成本轉(zhuǎn)移行為的發(fā)生[2]。這提示：為防止出現(xiàn)向患者轉(zhuǎn)移成本行為，應(yīng)擴大DRGs付費覆蓋范圍。

1.6 其他指標

Notman M等[22]研究了醫(yī)生對DRGs的認知和態(tài)度，采用田野調(diào)查定性研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)對DRGs的反應(yīng)是，在保證患者得到充分治療的基礎(chǔ)上，努力使醫(yī)院補償水平達到最大化。此外，有研究者對實施DRGs是否影響醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展、醫(yī)院管理水平等進行了評價[23-24]。

也有研究者對實施DRGs后可能產(chǎn)生的倫理相關(guān)問題進行了分析。Fourie C等[25]總結(jié)出適用于評價DRGs倫理問題的概念框架，涉及治療可及性、醫(yī)院透明度、患者自主性、醫(yī)生對于倫理道德規(guī)范的遵守等方面。目前，我國關(guān)于DRGs實施是否會影響醫(yī)護人員對倫理道德的遵守以及患者自主性等方面的研究較少，未來需圍繞該方面開展相關(guān)研究。

2 評價方法

2.1 定量研究

定量研究常被用于評價住院費用、平均住院日等客觀指標。目前，對DRGs實施效果評價采用的定量研究方法主要包括：橫斷面研究[4]，沒有對照組的自身前后比較研究[12]，具有對照組的干預(yù)前后比較的雙重差分模型分析[5]，以及考慮干預(yù)前后趨勢變化的間斷時間序列分析[14]。與其他政策評價類研究相同，評價DRGs政策效果幾乎不采用隨機對照試驗，在上述4種方法中，雙重差分模型分析和間斷時間序列分析較常用。

2.2 定性研究

對于DRGs實施后不同利益相關(guān)方態(tài)度、情感等的評價適合采用定性研究。例如，2012年瑞士的研究[26]通過焦點小組訪談法，評價了實施DRGs對護理人員工作滿意度、道德風險等的影響。而我國相關(guān)定性研究較少。定性訪談研究有利于更深入地分析定量研究中發(fā)現(xiàn)問題的內(nèi)在原因，從而提出關(guān)鍵性的改進措施。

3 結(jié)論與思考

綜上所述，目前對于DRGs的效果評價，在評價指標方面，除反映醫(yī)療費用控制和醫(yī)療質(zhì)量的核心指標外，有研究關(guān)注到DRGs產(chǎn)生的診斷升級、成本轉(zhuǎn)移等非預(yù)期結(jié)果，還有研究關(guān)注DRGs對倫理方面造成的影響，其評價結(jié)果因評價周期、評價指標、評價方法等不同而存在差異。以往大多數(shù)研究對于DRGs效果評價選擇的指標具有一定片面性，不能全面反映實施DRGs所產(chǎn)生的影響。只有采取更加全面、綜合的指標，才能更好地提出有針對性的改進措施，從而使DRGs不斷完善。例如，在評價DRGs是否實現(xiàn)了減輕患者費用負擔的目標時，應(yīng)重視分析DRGs控費目標的實現(xiàn)是否以犧牲患者醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為代價，是否妨礙或延滯了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的進步等。同時，只有既評價患者住院期間的費用，又評價患者在門診就醫(yī)、康復機構(gòu)就醫(yī)以及居家就醫(yī)時發(fā)生的各種治療費用，才能真實了解DRGs實施是否實現(xiàn)了控制醫(yī)療總費用以及減輕患者總個人費用負擔的目標。此外，對于再入院率等反映醫(yī)療質(zhì)量的指標，應(yīng)細化評價標準，并結(jié)合其他相關(guān)指標綜合分析，避免得出片面和武斷的結(jié)論。

值得注意的是，對于同一指標，DRGs在不同國家以及同一國家在不同階段呈現(xiàn)出不同的實施效果。分析原因可能是，在不同國家以及同一國家不同階段實施的DRGs支付制度，其DRGs組數(shù)不同，病種價格水平、DRGs付費覆蓋范圍也存在差異。

隨著循證衛(wèi)生決策的發(fā)展，對于包括DRGs在內(nèi)的衛(wèi)生政策實施效果的評價工作日益受到廣泛關(guān)注，定量與定性研究可以評價DRGs的影響，而對于DRGs實施效果的評價需要采取定性、定量綜合的方法才能得到全面且真實的結(jié)果。近年來，我國大力倡導將醫(yī)療保險支付方式由按項目付費的后付制形式過渡到以DRGs為主的預(yù)付制方式，在此背景下，構(gòu)建科學合理的評價指標體系，采用定性、定量綜合的評價方法開展DRGs實施效果評價工作，可為進一步完善DRGs提供科學客觀的決策依據(jù)，從而使DRGs產(chǎn)生更好的實施效果。