孟嘯寅 楊 華

天津市中心婦產(chǎn)醫(yī)院(300100)

子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)是一種能夠保留子宮的治療子宮肌瘤相關(guān)癥狀的方法，基于包括隨機(jī)對照試驗(yàn)在內(nèi)的廣泛研究，已證實(shí)其安全有效。但不同于傳統(tǒng)手術(shù)，UAE的適應(yīng)證僅為癥狀性子宮肌瘤患者，即出現(xiàn)月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)以及壓迫癥狀的子宮肌瘤患者?，F(xiàn)就UAE治療子宮肌瘤的療效、禁忌證、并發(fā)癥以及生育力影響等方面做一綜述。

1 UAE與傳統(tǒng)手術(shù)

子宮肌瘤作為育齡期婦女最常見的良性腫瘤類型，其發(fā)病率隨年齡的增長而增加[1]。約25%的子宮肌瘤患者會出現(xiàn)明顯臨床癥狀，如經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)、腹脹甚至壓迫癥狀等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。子宮切除術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)目前仍是癥狀性子宮肌瘤的一線治療方法。1995年，Ravina首次報(bào)道應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管UAE對子宮肌瘤的治療[3]。隨著臨床技術(shù)的推廣和相關(guān)研究的廣泛開展，其安全性和有效性得到明確證實(shí)。同時(shí)經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，對于有月經(jīng)過多癥狀的子宮肌瘤患者，UAE可以作為子宮切除術(shù)的替代方案[4]，而這無疑為具備保留子宮意愿的患者提供了一條新的治療思路，尤其是可以推薦給相關(guān)臨床癥狀嚴(yán)重同時(shí)不宜行腹腔鏡手術(shù)或是無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者。

1.1 UAE相較傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢

UAE作為子宮肌瘤的治療手段，其優(yōu)勢不僅僅 是為患者創(chuàng)造了保留子宮的機(jī)會。不同于傳統(tǒng)手術(shù)，UAE通常在局麻下進(jìn)行，麻醉相關(guān)的費(fèi)用低、風(fēng)險(xiǎn)小。手術(shù)原理是通過使用生物相容性顆粒阻塞子宮動脈，迫使子宮血運(yùn)重建。由于血運(yùn)重建過程中子宮處于缺血狀態(tài)，而肌瘤相較于正常子宮組織更不能耐受缺血，最終導(dǎo)致肌瘤的缺血性梗死，達(dá)到治療目的[5]。通常情況下，UAE術(shù)中患者失血極少，故術(shù)中幾乎不用輸血，而且由于介入治療僅于血管內(nèi)操作，患者損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，從而能有效縮短住院時(shí)間[6]。

針對癥狀性子宮肌瘤患者，隨機(jī)對照研究表明，無論接受子宮切除術(shù)還是UAE，術(shù)后患者生活質(zhì)量均得到明顯改善，UAE患者術(shù)后甚至表現(xiàn)出排便功能改善的趨勢，兩組患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量滿意度方面無明顯差異[7]。而UAE與子宮肌瘤剔除術(shù)的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后月經(jīng)改善程度無明顯差異，且兩組患者圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似[8]。

1.2 UAE相較傳統(tǒng)手術(shù)的劣勢

UAE相對于傳統(tǒng)手術(shù)，其劣勢首先表現(xiàn)在其適應(yīng)證相對局限。通過術(shù)前篩選，一部分子宮肌瘤患者被認(rèn)為不宜行UAE治療。目前認(rèn)為UAE治療子宮肌瘤的有效率能達(dá)到95%以上，但即使成功接受UAE的患者中仍約有15%～20%會最終因肌瘤復(fù)發(fā)或疼痛等問題接受子宮切除術(shù)[4]。而且目前已有報(bào)道接受UAE的患者最終確診為惡性腫瘤[9]。所以一旦確定行UAE，術(shù)前必須向患者強(qiáng)調(diào)，因?yàn)榻M織病理學(xué)的缺失，可能會出現(xiàn)漏診、誤診的情況發(fā)生，但是概率很低。而UAE與子宮肌瘤剔除術(shù)的隨機(jī)對照研究也指出，UAE組患者計(jì)劃性二次手術(shù)干預(yù)的發(fā)生率高于子宮肌瘤切除術(shù)組，同時(shí)健康相關(guān)的生活質(zhì)量評分低于子宮肌瘤切除術(shù)組[8]

2 UAE的禁忌證

UAE治療子宮肌瘤的絕對禁忌證包括惡性腫瘤、妊娠、生殖系統(tǒng)急慢性感染、甲亢或急性甲狀腺炎、嚴(yán)重的肝腎功能不全或凝血功能障礙等。而明確的碘過敏患者亦不宜進(jìn)行手術(shù)[10]。

UAE目前在臨床上廣泛開展，其相對禁忌證愈發(fā)變得模糊。一般認(rèn)為，帶蒂的漿膜下子宮肌瘤是UAE的相對禁忌證，主要是考慮到可能存在的肌瘤梗死后剝脫、扭轉(zhuǎn)、感染甚至發(fā)生敗血癥等風(fēng)險(xiǎn)[2]。但也有研究指出，即使是高危帶蒂漿膜下子宮肌瘤患者(蒂直徑小于肌瘤直徑的25%)，在接受UAE后也未發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)[11]。

對于宮頸肌瘤，目前認(rèn)為UAE效果相對欠佳，且栓塞失敗發(fā)生率相對高，故對于那些僅因?qū)m頸肌瘤而出現(xiàn)癥狀的患者，不宜接受UAE治療[12]。子宮黏膜下肌瘤通常不是UAE手術(shù)的適應(yīng)證，但有研究嘗試對2型黏膜下肌瘤患者宮腔鏡術(shù)前進(jìn)行UAE預(yù)處理，從而使肌瘤處于梗死狀態(tài)進(jìn)行宮腔鏡下肌瘤切除術(shù)，取得了相對滿意的效果[13]。絕經(jīng)后患者同樣不建議接受UAE手術(shù)，但有研究指出，在排除宮內(nèi)膜病變后，UAE對于絕經(jīng)后子宮肌瘤患者同樣有效[14]。

在UAE應(yīng)用于子宮肌瘤治療的初期，一般認(rèn)為直徑≥ 10cm的肌瘤不宜行UAE術(shù)，因?yàn)闈撛诘母腥?、子宮壞死、甚至敗血癥等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，但很快有研究指出巨大子宮肌瘤患者UAE術(shù)后并發(fā)癥并沒有顯著增加[15]，需要注意的是，該類患者術(shù)后腹部絞痛發(fā)生率高。

3 UAE的并發(fā)癥

不可否認(rèn)，UAE術(shù)中存在因血管痙攣或血管解剖異常等情況導(dǎo)致單側(cè)甚至雙側(cè)子宮動脈置管失敗的可能，從而直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。與子宮切除術(shù)相同，UAE的輕微并發(fā)癥常見，嚴(yán)重并發(fā)癥相對罕見[16]。最常見的并發(fā)癥系栓塞后綜合征，絕大多數(shù)患者術(shù)后均會出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、腹痛以及嘔吐等胃腸道癥狀，一般在術(shù)后48h內(nèi)明顯緩解，對癥治療有效。目前也有學(xué)者認(rèn)為栓塞后綜合征系UAE術(shù)后正?，F(xiàn)象，并非并發(fā)癥，但由于UAE術(shù)后子宮缺血，會引起劇烈疼痛，故對術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理愈發(fā)重視。需要注意的是，疼痛通常不會在術(shù)中出現(xiàn)，但可能會在術(shù)后立即出現(xiàn)，并在術(shù)后7h左右達(dá)到頂峰，在術(shù)后24h內(nèi)疼痛均較強(qiáng)烈[17]。

UAE術(shù)后患者陰道分泌物增多較常見，一般不會造成嚴(yán)重后果，但需要術(shù)前就向患者詳細(xì)交代?；颊唠x院后，最常見的并發(fā)癥是梗死后肌瘤組織自陰道內(nèi)排出，可伴發(fā)熱，有報(bào)道稱發(fā)生率可高達(dá)57%，表現(xiàn)為壞死組織間斷排出或肌瘤整體排出[16]。壞死肌瘤組織如排出不暢在宮內(nèi)長時(shí)間滯留，可引起感染，視情況可能需要再次住院治療，必要時(shí)需行宮腔鏡或陰式手術(shù)協(xié)助治療。無論肌瘤大小，UAE術(shù)后均存在其內(nèi)部形成空腔可能，空腔形成后可能會出現(xiàn)重要臨床癥狀，包括腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多伴惡臭，甚至?xí)鸶腥?，必要時(shí)同樣需要手術(shù)干預(yù)[18]，極端情況，需行子宮切除術(shù)。

月經(jīng)紊亂甚至?xí)簳r(shí)性閉經(jīng)同樣是UAE術(shù)后的常見并發(fā)癥，待子宮血運(yùn)重建徹底完畢后多可逐漸恢復(fù)。少數(shù)情況下會出現(xiàn)永久性閉經(jīng)，推測可能與子宮內(nèi)膜萎縮、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連以及患者年齡等情況有關(guān)，發(fā)病率低于2%[4,19]。

其他相對罕見的輕微并發(fā)癥包括排尿不暢、腸道不適、下肢麻木、下肢水腫等，推測可能與UAE術(shù)中操作有關(guān)[20]。UAE術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥罕見，僅見于病例報(bào)道，包括肺栓塞、急性呼吸窘迫等[21-22]，推測可能與子宮動靜脈瘺的存在以及栓塞顆粒直徑過小有關(guān)，如診治不及時(shí)可直接導(dǎo)致患者死亡。

4 UAE對生育力的影響

伴隨著UAE治療子宮肌瘤在臨床上的推廣，其安全性和有效性被廣泛證實(shí)，患者術(shù)后卵巢儲備功能是否受到影響逐漸成為關(guān)注點(diǎn)之一。因?yàn)閁AE術(shù)中可能會非目的性地栓塞子宮動脈卵巢支，從而導(dǎo)致卵巢血供受損，故最初有學(xué)者認(rèn)為UAE術(shù)后會引起患者卵巢儲備功能下降[23]。

但一項(xiàng)較新的meta分析結(jié)果顯示，UAE患者術(shù)前至術(shù)后12個(gè)月抗苗勒氏管激素(AMH)水平無明顯變化，卵泡刺激素(FSH)呈輕微上漲趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測可能與患者年齡增長關(guān)系更大；但患者術(shù)后前3月竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)顯著減少，推測可能與術(shù)后卵巢血供受損有關(guān)，但AFC一般會在術(shù)后12月內(nèi)恢復(fù)正常，這可能是卵巢血運(yùn)重建的結(jié)果[24]。之前就有臨床對照研究指出，UAE組患者術(shù)后12月至術(shù)后5年AFC與對照組無明顯差異[25]。故基于目前研究成果推論，UAE可能不會嚴(yán)重影響患者的卵巢儲備功能。

但對于有生育愿望的癥狀性子宮肌瘤患者，選擇UAE需要格外慎重。雖然對UAE是否會增加患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)尚無明確結(jié)論，但目前普遍認(rèn)為會增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[26]。雖然很早就有UAE患者術(shù)后順利分娩的報(bào)道，但這些文獻(xiàn)也描述了患者經(jīng)歷的一些妊娠期并發(fā)癥，包括妊娠期出血、早產(chǎn)、子癇前期、胎兒生長受限、產(chǎn)后出血以及較高的剖宮產(chǎn)率[27-28]。特別是有報(bào)道UAE術(shù)后患者經(jīng)歷了嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，包括胎盤植入、難治性產(chǎn)后出血等[29-30]。UAE相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)臨床上已經(jīng)廣泛開展，但受限于倫理學(xué)，患者生育力絕大多數(shù)情況下不能納入研究范圍。所以目前認(rèn)為，對于有生育意愿的癥狀性子宮肌瘤患者，UAE不能作為首選治療方案，只能作為行子宮肌瘤剔除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過大時(shí)的備選方案。

綜上所述，對于大多數(shù)沒有生育需求的癥狀性子宮肌瘤患者，UAE可以是傳統(tǒng)手術(shù)的替代治療方法，其安全性和有效性已得到充分證實(shí)。尤其對于傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)考慮到UAE的可行性。針對患者病情的個(gè)體化評估，詳細(xì)的篩查和充分的溝通直接關(guān)系到患者的預(yù)后，這需要婦產(chǎn)科醫(yī)生及影像科醫(yī)生以患者的實(shí)際需求為出發(fā)點(diǎn)共同努力，從而最終使患者在治療中獲益。