鄭成剛

[摘要]高壓氧自20世紀(jì)60年代開始廣泛應(yīng)用于臨床治療，幾經(jīng)發(fā)展，目前已成為治療某些疾病的重要有效方法。對(duì)于高壓氧治療的適應(yīng)證與禁忌證有一個(gè)逐漸認(rèn)識(shí)的過程，并且由于不同國家和地區(qū)在經(jīng)濟(jì)、體制、文化等方面存在差異，對(duì)于高壓氧治療適應(yīng)證與禁忌證的認(rèn)識(shí)不盡相同。本研究比較了美國、歐洲、日本、俄羅斯、加拿大及我國推薦的高壓氧治療適應(yīng)證與禁忌證，分析異同點(diǎn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在提高醫(yī)用高壓氧崗位培訓(xùn)班的教學(xué)效果，推動(dòng)臨床醫(yī)生正確認(rèn)識(shí)高壓氧，促進(jìn)高壓氧在臨床上的安全、有效、合理使用。

[關(guān)鍵詞]高壓氧治療；適應(yīng)證；禁忌證；培訓(xùn)班；教學(xué)

國家衛(wèi)計(jì)委要求所有從事高壓氧醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員必須持證上崗。迄今，上海醫(yī)用高壓氧崗位培訓(xùn)中心已經(jīng)舉辦了200余期醫(yī)用高壓氧崗位培訓(xùn)班，筆者是任課教員之一，所承擔(dān)的授課任務(wù)是教授高壓氧治療的適應(yīng)證與禁忌證。通過教學(xué)，應(yīng)當(dāng)讓學(xué)員了解和掌握高壓氧可以治療哪些疾病，哪些疾病或哪些情況不適宜接受高壓氧治療。以往的教學(xué)過程中，教員單純說教，按照教材上羅列的條目照本宣科，學(xué)員感到枯燥乏味，味同嚼蠟，課后印象不深，容易忘記。筆者認(rèn)為，為了取得良好的教學(xué)效果，授課之前要認(rèn)真研讀教材，廣泛收集材料，將目前主要發(fā)達(dá)國家和地區(qū)對(duì)高壓氧治療適應(yīng)證和禁忌證的認(rèn)識(shí)介紹給學(xué)員，同時(shí)對(duì)異同點(diǎn)加以總結(jié)，其間穿插一些典型病例，一些好的臨床經(jīng)驗(yàn)，甚至是一些深刻的教訓(xùn)，可以明顯活躍課堂氣氛，鞏固和加深對(duì)知識(shí)的理解，取得良好的教學(xué)效果。

1高壓氧治療適應(yīng)證

1.1美國水下和高氣壓醫(yī)學(xué)會(huì)（the Undersea andHyperbaric Medical Society，UHMS）推薦的高壓氧治療適應(yīng)證

1977年美國水下醫(yī)學(xué)會(huì)（the Undersea MedicalSociety，UMS）所屬的高壓氧委員會(huì)制定了高壓氧治療適應(yīng)證的疾病內(nèi)容，并根據(jù)臨床實(shí)際使用狀況和實(shí)驗(yàn)研究的成果每年修訂一次。1977年美國首次提出的適應(yīng)證分為四類，共67種疾病，第一、二類疾病28種，由聯(lián)邦政府及保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用，第三、四類疾病39種，屬于有爭議、待研究的疾病。1984年修訂后將適應(yīng)證分為絕對(duì)適應(yīng)證和待研究的適應(yīng)證兩類各14種疾病，較之1977年初次制定者減少39種。但到1986年再次修訂時(shí)又改成為公認(rèn)的適應(yīng)證、有爭議的適應(yīng)證和有待研究的適應(yīng)證三類，共34種疾病。1989年美國高氣壓委員會(huì)再次修訂后，僅認(rèn)可空氣栓塞、一氧化碳中毒、氣性壞疽、擠壓傷、減壓病、骨髓炎、放射損傷、皮膚移植等13種疾病為高壓氧治療的適應(yīng)證。截至2014年底，美國所認(rèn)可的高壓氧治療適應(yīng)證包括19種疾病。（1）急性氣栓癥；（2）減壓??；（3）急性腦水腫；（4）皮瓣移植；（5）急性外周缺血，包括擠壓傷、斷肢再植；（6）急性周圍動(dòng)脈缺血，如筋膜室綜合征；（7）慢性難治性骨髓炎；（8）急性一氧化碳中毒；（9）氰化物中毒（同時(shí)存在一氧化碳中毒）；（10）特殊情況的大量失血和貧血；（11）肌炎和肌壞死（氣性壞疽）；（12）突發(fā)性耳聾；（13）糖尿病患者愈合困難的問題傷口；（14）腸壁囊樣積氣；（15）進(jìn)展性壞死性軟組織感染；（16）放射性出血性膀胱炎；（17）放射性直腸炎；（18）放射性損傷（腦、肌肉、骨及其他軟組織的放射性壞死）；（19）放射性下頜損傷的口腔科術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性治療。

此外，還列出了69種疾病，認(rèn)為與傳統(tǒng)治療方法相比，高壓氧治療并不具有更加顯著的療效。

1.2日本高氣壓環(huán)境醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的高壓氧治療適應(yīng)證

日本高氣壓環(huán)境醫(yī)學(xué)會(huì)于1990年推薦的高壓氧治療適應(yīng)證的疾病內(nèi)容，將適應(yīng)證分為急救適應(yīng)證和非急救適應(yīng)證兩大類共19種疾病，并且劃定出可在高壓氧下行外科手術(shù)的適應(yīng)證的范圍。

1.2.1急救適應(yīng)證（1）空氣栓塞、減壓?。唬?）氣性壞疽；（3）急性一氧化碳及其他有害氣體中毒；（4）急性末梢血管損傷：①重度燒傷及凍傷；②伴有廣泛性挫傷；③伴有中等以上血管破裂的末梢循環(huán)障礙；（5）休克；（6）腦血栓、顱腦外傷、顱腦手術(shù)后意識(shí)障礙、腦水腫；（7）心肌梗塞及其他急性冠狀動(dòng)脈供血不足；（8）嚴(yán)重缺氧性腦功能障礙；（9）視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞；（10）突發(fā)性聾；（11）腸梗阻；（12）重度急性脊髓損傷。

1.2.2非急救適應(yīng)證（1）惡性腫瘤（與放療或抗癌藥物并用）；（2）伴有末梢循環(huán)障礙的頑固性潰瘍；（3）植皮；（4）亞急性視神經(jīng)脊髓炎；（5）腦血管病、嚴(yán)重顱腦外傷、顱腦手術(shù)后遺癥；（6）一氧化碳中毒后遺癥；（7）脊髓炎及放射性壞死。

1.2.3高壓下手術(shù)適應(yīng)證高壓下手術(shù)原則上按下述條件實(shí)施：①手術(shù)在大型多人艙內(nèi)進(jìn)行；②術(shù)中患者吸氧濃度應(yīng)≥60%。（1）嚴(yán)重循環(huán)器官疾病的心血管外科手術(shù)；（2）心肺功能不全危重患者的外科手術(shù)；（3）缺氧嚴(yán)重，常規(guī)吸氧難以糾正缺氧狀態(tài)的患者的外科手術(shù)。

1.3歐洲高氣壓醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的高壓氧治療適應(yīng)證

歐洲高氣壓醫(yī)學(xué)會(huì)（the European Committee forHyperbaric Medicine，ECHM）于1994年提出，并于2004年更新了高壓氧治療適應(yīng)證的疾病內(nèi)容，將適應(yīng)證分為強(qiáng)烈推薦、一般推薦和有爭議的三大類。

1.3.1強(qiáng)烈推薦的適應(yīng)證（1）一氧化碳中毒；（2）下頜骨放射性骨壞死；（3）拔牙后放射性骨壞死的預(yù)防；（4）擠壓綜合征；（5）軟組織放射性壞死（膀胱炎）；（6）減壓??；（7）氣體栓塞；（8）厭氧菌或細(xì)菌、厭氧菌的混合感染。

1.3.2推薦的適應(yīng)證（1）糖尿病足損害；（2）愈合困難的植皮和皮瓣移植術(shù)后；（3）放射性軟組織損害；（4）放射性腸炎、直腸炎；（5）其他骨骼的放射性骨壞死；（6）預(yù)防受照射組織在手術(shù)和植入后的壞死；（7）突發(fā)性聾；（8）缺血性潰瘍；（9）難治性慢性骨髓炎；（10）神經(jīng)母細(xì)胞瘤Ⅳ期。

1.3.3可選擇的適應(yīng)證（1）缺氧性腦??；（2）喉頭放射性壞死；（3）急性缺血性眼科疾??；（4）血管缺血再灌注后綜合征；（5）斷肢再植；（6）放射性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；（7）二度燒傷面積超過體表面積的20%；（8）繼發(fā)于炎癥過程的不愈合的傷口；（9）腸氣囊癥。

1.3.4其他的適應(yīng)證（1）胸骨切開術(shù)后縱膈炎；（2）卒中；（3）鐮狀細(xì)胞貧血；（4）惡性外耳道炎；（5）急性心肌梗死；（6）股骨頭壞死；（7）色素性視網(wǎng)膜炎；（8）耳鳴；（9）間質(zhì)性膀胱炎；（10）面神經(jīng)炎（貝爾麻痹）；（11）腦癱；（12）多發(fā)性硬化；（13）胎兒胎盤缺氧。

1.4前蘇聯(lián)高氣壓醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的高壓氧治療適應(yīng)證

前蘇聯(lián)的高壓氧治療在臨床上應(yīng)用較廣，應(yīng)用范圍要比美國和歐洲其他國家寬。由于他們的高壓氧專業(yè)屬于外科研究中心領(lǐng)導(dǎo)，故而適應(yīng)證中外科疾病較多，如各種創(chuàng)傷、感染、器官移植、皮膚移植、腸梗阻、礦工的振動(dòng)病等。前蘇聯(lián)曾公布高壓氧適應(yīng)證68種疾病，分15類。

（1）血管疾病。①動(dòng)脈閉塞疾病外科治療前后，如栓塞、創(chuàng)傷、血栓形成等；②醫(yī)源性血管阻塞；③動(dòng)脈粥樣硬化；④血管內(nèi)氣栓；⑤局部缺血性潰瘍。（2）心臟疾病。①心力衰竭；②心律不齊（心節(jié)律不齊、陣發(fā)性期外收縮）；③低輸出量心力衰竭（后天性心臟代償不全、心肌硬化性代償不全、術(shù)后心衰）；④心肌收縮功能失調(diào)；⑤心肺衰竭。（3）呼吸疾病。①外科手術(shù)前后肺膿腫；②非特異性呼吸功能不全并發(fā)心臟病。（4）胃腸疾病。①胃十二指腸潰瘍；②腸梗阻；③出血性休克。（5）肝臟疾病。①重癥病毒性肝炎（并發(fā)腦病1～2期者，不并發(fā)腦病但病情發(fā)展急劇者）；②肝硬化；③梗阻性黃疸；④復(fù)蘇后肝衰竭；⑤中毒性肝炎。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。①腦血管氣栓（減壓病）；②腦局部缺血；③頭顱外傷；④缺氧后腦??；⑤肉毒性腦??；⑥脊髓損傷。（7）眼科疾病。①急性視網(wǎng)膜局部缺血；②視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良；③糖尿病性視網(wǎng)膜??；④視神經(jīng)炎：甲醛中毒。（8）內(nèi)分泌疾病。①糖尿病動(dòng)脈炎；②糖尿病潰瘍和多發(fā)性神經(jīng)炎；③中毒性甲狀腺病。（9）頜面部疾病。①牙周炎；②頜竇炎；③上頜竇骨髓炎；④牙齦炎和骨髓炎；⑤頜面放線菌病。（10）骨病。①四肢骨折伴局部缺血；②骨折伴動(dòng)脈病變和糖尿?。虎酃钦鄄挥?；④骨髓炎。（11）婦產(chǎn)科疾病。①因胎盤局部缺血引起的先兆流產(chǎn)等（胎盤局部缺血、胎兒缺氧、妊娠神經(jīng)病、妊娠免疫問題）；②非婦產(chǎn)科情況的妊娠合并癥（先天性或后天性心臟病、糖尿病）；③妊娠或分娩后重癥休克（包括驚厥后昏迷）。（12）新生兒疾病。①新生兒窒息；②腦損傷；③新生兒溶血?。虎軡冃越Y(jié)腸炎；⑤上呼吸道分泌物過多。（13）術(shù)后感染。①術(shù)后慢性膿腫；②術(shù)后腹膜炎。（14）創(chuàng)傷。①梭狀芽孢桿菌感染；②引流后的慢性創(chuàng)傷性膿腫；③創(chuàng)傷后預(yù)防性治療；④肉芽性創(chuàng)面；⑤表淺燒傷；⑥外科切開術(shù)后。（15）中毒。①一氧化碳中毒；②血紅蛋白中毒；③氰化物中毒；④氯中毒；⑤有機(jī)磷中毒。

1.5加拿大高氣壓醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的高壓氧治療適應(yīng)證

（1）眼缺血性病變；（2）突發(fā)性耳聾；（3）缺氧缺血性腦??；（4）異常失血性貧血；（5）急性缺血（創(chuàng)傷或血管性）；（6）擠壓傷；（7）燒傷；（8）皮瓣移植；（9）急性創(chuàng)傷性末梢缺血；（10）筋膜綜合征；（11）軟組織壞死性感染；（12）氣性壞疽；（13）空氣/氣體栓塞；（14）減壓??；（15）多發(fā)性硬化；（16）萊姆?。唬?7）煙霧吸入；（18）一氧化碳中毒；（19）糖尿病缺血性損傷；（20）難愈性傷口；（21）動(dòng)脈硬化缺血性損傷；（22）放射性壞死/遲發(fā)性放射損傷；（23）慢性骨髓炎；（24）難愈性骨髓炎；（25）顱內(nèi)膿腫。

1.6中國的高壓氧治療適應(yīng)證

我國的高壓氧醫(yī)療事業(yè)從20世紀(jì)六七十年代起步，80年代中后期（改革開放以后）發(fā)展較迅速。1982年全國高壓氧專業(yè)委員會(huì)擬訂了適應(yīng)證，共44種疾病，分為三大類。第一類：高壓氧作為主要治療方法，臨床效果顯著，如急性一氧化碳中毒、氣性壞疽等；第二類：高壓氧作為綜合治療方法之一，可明顯提高療效，如皮膚移植、冠心病、缺血性腦血管病等；第三類：屬于有一定療效，尚需進(jìn)一步探索，如腦炎、肝炎、膠原病等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧醫(yī)學(xué)分會(huì)分別于2004年和2015年再次修訂了適應(yīng)證的內(nèi)容，目前包括急癥適應(yīng)證12種，非急癥適應(yīng)證50種。

1.6.1急癥適應(yīng)證（1）急性一氧化碳中毒及其他有害氣體中毒；（2）氣栓癥；（3）減壓??；（4）氣性壞疽、破傷風(fēng)及其他厭氧菌感染；（5）各種原因引起的心肺復(fù)蘇后急性腦功能障礙；（6）腦水腫；（7）急性缺血缺氧性腦病；（8）肺水腫（除心源性肺水腫外）；（9）斷肢（指、趾）及皮膚移植術(shù)后血運(yùn)障礙；（10）擠壓綜合征；（11）休克的輔助治療；（12）藥物及化學(xué)物中毒。

1.6.2非急癥適應(yīng)證（1）一氧化碳中毒及其他中毒性腦?。唬?）缺血性腦血管?。X動(dòng)脈硬化癥、TIA、腦血栓形成、腦梗死）；（3）突發(fā)性耳聾；（4）腦出血恢復(fù)期；（5）顱腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫清除術(shù)后、腦干損傷）；（6）中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎；（7）骨折及骨折后骨愈合不良；（8）高原適應(yīng)不全癥；（9）植物狀態(tài)；（10）顱內(nèi)良性腫瘤術(shù)后；（11）周圍神經(jīng)損傷；（12）病毒性腦炎；（13）牙周病；（14）骨髓炎；（15）面神經(jīng)炎；（16）腦癱；（17）無菌性骨壞死；（18）胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩；（19）癲癇（非原發(fā)性）；（20）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）；（21）糖尿病及糖尿病足；（22）心肌炎；（23）快速性心律失常（房顫、早搏、心動(dòng)過速）；（24）眩暈癥；（25）周圍血管疾?。}管炎、雷諾病、深靜脈血栓形成等）；（26）脊髓損傷；（27）慢性皮膚潰瘍（動(dòng)脈供血障礙、靜脈淤血、褥瘡）；（28）潰瘍性結(jié)腸炎；（29）消化性潰瘍；（30）燒傷；（31）凍傷；（32）傳染性肝炎（使用傳染病專用艙）；（33）植皮術(shù)后；（34）整形術(shù)后；（35）放射性損傷（骨、軟組織、膀胱炎等）；（36）運(yùn)動(dòng)性損傷；（37）視神經(jīng)損傷；（38）惡性腫瘤（與放療或化療并用）；（39）血管神經(jīng)性頭痛；（40）疲勞綜合征；（41）銀屑??；（42）膿皰疹；（43）玫瑰糠疹；（44）急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎；（45）多發(fā)性硬化；（46）麻痹性腸梗阻；（47）復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；（48）急性呼吸窘迫綜合征；（49）支氣管哮喘；（50）老年性認(rèn)知障礙性疾病。

2高壓氧治療禁忌證

所謂禁忌證，是指不適宜高壓氧治療的某些疾病或某種情況，如果接受高壓氧治療將會(huì)導(dǎo)致不良后果，引起機(jī)體損傷甚至死亡。高壓氧治療的禁忌證是在長期反復(fù)臨床實(shí)踐中，不斷認(rèn)識(shí)和總結(jié)得出的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

2.1中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧醫(yī)學(xué)分會(huì)公布的禁忌證

2.1.1絕對(duì)禁忌證未經(jīng)處理的氣胸。

2.1.2相對(duì)禁忌證（1）重度肺氣腫；（2）重癥上呼吸道感染；（3）重度鼻竇炎；（4）支氣管擴(kuò)張癥；（5）血壓過高者（>160/100mmHg）；（6）心臟Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；（7）未經(jīng)處理的惡性腫瘤；（8）心動(dòng)過緩（<50次/min）；（9焊期妊娠（3個(gè)月內(nèi)）；（10）視網(wǎng)膜剝離患者；（11）活動(dòng)性內(nèi)出血及出血性疾??；（12）結(jié)核性空洞形成并咯血者；（13）早產(chǎn)兒、極低體重新生兒（≤2000g）；（14）肺大泡。

2.2美國公布的高壓氧治療禁忌證

2.2.1絕對(duì)禁忌證（1）未經(jīng)處理的張力性氣胸；（2）服用抗腫瘤藥物如多柔比星和順鉑；（3）服用雙硫侖；（4）早產(chǎn)兒（未滿37周）。

2.2.2相對(duì)禁忌證（1）肺?。唬?）胸部外科手術(shù)；（3）近期中耳手術(shù)；（4）病毒感染；（5）癲癇；（6）視神經(jīng)炎；（7）.先天性球形紅細(xì)胞增多癥；（8）高熱；（9）幽閉恐懼癥。

由此可見，高壓氧所能治療的疾病種類繁多，但有關(guān)適應(yīng)證的認(rèn)識(shí)尚不能統(tǒng)一，可謂仁者見仁智者見智。目前，已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)同的適應(yīng)證主要包括以下七類疾?。海?）潛水疾病：如減壓病、急性氣栓癥；（2）放射性損傷：如放射性骨壞死等；（3）急性一氧化碳中毒；（4）難治性創(chuàng)面；（5）突發(fā)性耳聾（2011年10月UHMS新推薦）；（6）外周缺血缺氧性疾?。喝鐢D壓傷、筋膜室綜合征、皮瓣移植、斷肢（指、趾）再植等；（7）腸氣囊癥。

但由于臨床經(jīng)驗(yàn)的不同，對(duì)于適應(yīng)證的認(rèn)識(shí)也不盡相同，例如歐洲于2004年發(fā)布的高壓氧治療適應(yīng)證不認(rèn)可使用高壓氧治療創(chuàng)傷后大量失血和貧血，而美國所發(fā)布的高壓氧治療適應(yīng)證則包括創(chuàng)傷后大量失血和貧血，兩者截然相反。此外，對(duì)于中樞缺血缺氧性疾病和創(chuàng)傷性腦損傷，國內(nèi)均將其列為高壓氧治療的適應(yīng)證；歐洲有關(guān)其論述的態(tài)度則是模棱兩可；而在美國則認(rèn)為高壓氧治療與傳統(tǒng)療法相比較并不具有更顯著的療效，總體上持否定態(tài)度。

再例如對(duì)于腫瘤的認(rèn)識(shí)，部分專家與學(xué)術(shù)組織認(rèn)為惡性腫瘤是高壓氧治療的禁忌證，自1966年Johnson和Lauehlan首次報(bào)道了高壓氧可能有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長的作用，此后陸續(xù)有類似的個(gè)案報(bào)道出現(xiàn)，因此加劇了人們的擔(dān)心，惡性腫瘤及其病史在很長一段時(shí)期內(nèi)被看作是高壓氧治療的禁忌證。但在2003年Feldmeier等則提出了完全相反的觀點(diǎn)，研究人員系統(tǒng)地回顧了與高壓氧和腫瘤治療有關(guān)的體內(nèi)、體外及臨床研究資料，認(rèn)為高壓氧并無促進(jìn)腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的作用。1990年日本高氣壓環(huán)境醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的高壓氧治療適應(yīng)證以及2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦的高壓氧治療適應(yīng)證均明確指出惡性腫瘤（與放療或抗癌藥物并用）是高壓氧治療的適應(yīng)證之一。目前，臨床上已有將高壓氧與其他治療方法（如放療、化療）聯(lián)合應(yīng)用，在一定程度上增強(qiáng)某些腫瘤對(duì)于放療、化療等治療的敏感性，從而提高治療效果的報(bào)道。究其原理，高壓氧可以改變腫瘤內(nèi)部的缺氧微環(huán)境，可使處于缺氧環(huán)境下非增殖狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞重新進(jìn)入增殖狀態(tài)，與此同時(shí)對(duì)細(xì)胞周期產(chǎn)生影響，形成細(xì)胞周期同步化。研究報(bào)道，與正常氧分壓條件下的腫瘤細(xì)胞相比，處于缺氧環(huán)境中的腫瘤細(xì)胞需要給予前者3倍的放射劑量才能達(dá)到相同的治療效果。在歐美等發(fā)達(dá)國家，頭頸部腫瘤患者如需接受手術(shù)治療，在手術(shù)之前通常會(huì)接受放療，而為了防治放射性組織損傷及放射性骨壞死，在接受放療之前，通常又會(huì)給予患者20～30次的高壓氧治療，“高壓氧-放療-手術(shù)”已經(jīng)成為治療頭頸部腫瘤的常規(guī)模式。

此外，大多數(shù)專家及學(xué)術(shù)組織都認(rèn)可減壓病是高壓氧治療的適應(yīng)證，因?yàn)榕R床其他科室對(duì)減壓病的治療可以說束手無策，只有借助高壓氧這一特效治療方法。但必須注意的是，國內(nèi)常規(guī)的高壓氧艙的工作壓力都不超過3ATA，可以讓部分減壓病患者在2.8ATA壓力下吸氧若干時(shí)間，以治療減壓病，例如使用美國海軍潛水減壓病加壓治療表的方案5和方案6，但這部分減壓病患者絕大多數(shù)屬于I型減壓病患者。如減壓病患者水下作業(yè)深度大，水底停留時(shí)間長，作業(yè)強(qiáng)度高，減壓時(shí)間不充分甚至放漂出水，癥狀重，有截癱、心衰甚至昏迷等，使用上述治療方案已不能奏效，則必須盡快進(jìn)入加壓艙（工作壓力至少6ATA以上）接受加壓治療。一般醫(yī)院的高壓氧（治療）科（室）配備的高壓氧艙的工作壓力都不超過3ATA，并不具備這類超高工作壓力的加壓艙，遇到類似患者，只能讓其盡快轉(zhuǎn)診至其他有治療條件的單位（通常是軍隊(duì)醫(yī)院）。如果將減壓病列入高壓氧治療適應(yīng)證，就應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)的區(qū)分和說明。

臨床上將慢性支氣管炎和肺氣腫統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonarydisease，簡稱COPD）。對(duì)于COPD患者，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其進(jìn)行高壓氧治療的主要風(fēng)險(xiǎn)在于肺氣腫、肺大泡。國外學(xué)者通過多中心研究證實(shí)，胸部x線檢查是用于篩查肺疾患患者是否有肺大泡的有效手段，在高壓氧治療過程中肺氣壓傷的發(fā)生率是非常低的，僅為0.00045%，通過控制減壓速度和減壓過程中吸氧，有助于預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生。有肺氣腫、肺大泡的患者在接受高壓氧治療過程中，肺氣壓傷的發(fā)生率盡管非常低，但引起了足夠的重視。而COPD患者發(fā)生Ⅱ型呼衰（即氧分壓低于60mm Hg，二氧化碳分壓高于50mm Hg）的情況往往容易被忽略。在COPD患者伴CO₂潴留時(shí)，氧療的原則應(yīng)是持續(xù)低濃度控制給氧。因?yàn)轶w內(nèi)CO₂潴留，大量潴留的CO₂對(duì)呼吸中樞具有抑制作用，為了保持體內(nèi)化學(xué)感受器對(duì)缺氧的敏感性，不斷刺激呼吸中樞，不宜使氧分壓急劇升高超過60mmHg。待二氧化碳分壓有所降低，呼吸中樞敏感性恢復(fù)時(shí)，方可逐漸增加氧濃度到30%左右。

某些顱腦外傷的患者有顱底骨折并伴有腦脊液漏，另外某些腦外科手術(shù)后的患者有腦室直接外引流管，在高壓氧治療期間，由于壓力的變化，氣體可能會(huì)進(jìn)入顱內(nèi)，引起氣顱和/或顱內(nèi)感染，因此上述兩種情況不宜行高壓氧治療，以避免顱內(nèi)感染。雖然這兩種情況在國內(nèi)外發(fā)布的禁忌證中均未有提及，但是在臨床工作中應(yīng)加以重視。

國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為活動(dòng)性內(nèi)出血及出血性疾病為高壓氧治療的禁忌證。研究表明，經(jīng)過較長療程高壓氧的暴露，患者凝血系統(tǒng)的某些指標(biāo)發(fā)生了一定的變化，例如血小板的減少，PT、APTT的延長等，但這些都是在正常范圍內(nèi)的細(xì)微變化。在臨床上更多的擔(dān)心是源于在高壓氧治療的過程中血管會(huì)發(fā)生收縮、舒張等變化?；顒?dòng)性出血的臨床表現(xiàn)取決于病變的部位與性質(zhì)以及出血的量與速度等，在臨床判斷是否可以接受高壓氧治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考慮上述因素。某些高壓氧治療的適應(yīng)證，例如環(huán)磷酰胺化療引起的出血性膀胱炎，其主要臨床表現(xiàn)就是血尿，簡單地將活動(dòng)性出血列為高壓氧治療的禁忌證會(huì)與適應(yīng)證自相矛盾。國內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道，一氧化碳中毒患者在接受高壓氧治療期間，并發(fā)腦出血，在嚴(yán)密觀察下對(duì)患者繼續(xù)進(jìn)行了高壓氧治療。整個(gè)過程不僅沒有看到腦出血加重，而且看到血腫較快地吸收，患者臨床癥狀和體征改善明顯，療效滿意。

在接受高壓氧治療的患者之中，不乏早期腦梗死的患者。腦梗死發(fā)生后，患者越早接受高壓氧治療，越有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。我國《腦血管病防治指南》中對(duì)早期腦梗死患者的血壓控制給出了指導(dǎo)意見：為了防止血壓降得過低，加重腦梗死，在血壓超過220/120mmHg時(shí)才給予緩慢降血壓治療，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化。在適應(yīng)證、禁忌證擬定過程中應(yīng)充分考慮到人體血壓的正常波動(dòng)范圍以及某些患者血壓控制的特殊要求。

禁忌證有其相對(duì)性，很多情況下經(jīng)過適當(dāng)正確的處理，禁忌證也是可以消除的，在禁忌證消除之后接受高壓氧治療就是安全的。例如中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧醫(yī)學(xué)分會(huì)所發(fā)布的唯一絕對(duì)禁忌證一未經(jīng)處理的張力性氣胸，如果張力性氣胸患者未經(jīng)過任何處理是不可以進(jìn)艙治療的，但是在接受胸腔閉式引流后進(jìn)艙治療就是非常安全的。

在臨床上患者身上存在的問題往往較為復(fù)雜，甚至某些適應(yīng)證、禁忌證會(huì)同時(shí)存在于一位患者的身上。如果禁忌證暫時(shí)不能消除，此時(shí)又該如何權(quán)衡呢？筆者認(rèn)為，此時(shí)應(yīng)當(dāng)以搶救患者生命或者避免患者機(jī)體嚴(yán)重?fù)p害為前提。對(duì)患者的病情及身體狀況進(jìn)行全面準(zhǔn)確地診斷與評(píng)估之后，要考慮接受高壓氧治療是否有利于解決當(dāng)時(shí)決定疾病轉(zhuǎn)歸的主要矛盾，如接受治療的利大于弊，就應(yīng)該堅(jiān)持高壓氧治療，反之則不宜接受治療。