付 洋，馬俊玲，張 茜，吉鵬程，張宏麗，唐天為，尹 梅**

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，fuyang1985.ok@163.com； 2 《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》編輯部，陜西 西安 710061， 3 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081)

新型冠狀病毒是一種能夠引起嚴(yán)重呼吸道疾病的病原體[1]。感染新型冠狀病毒的患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促和呼吸困難等臨床癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致肺炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征、腎衰竭，甚至死亡[2]。全國(guó)新型冠狀病毒感染的肺炎患者死亡病例中80%以上是60歲以上的老年人，75%以上有一種或一種以上的基礎(chǔ)疾病[3]。

伴隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人的養(yǎng)老需求逐漸提升，原有的養(yǎng)老服務(wù)體系難以滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求。近年來我國(guó)加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，截至2019年，全國(guó)共設(shè)立90個(gè)國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)市，22個(gè)省份設(shè)立了省級(jí)試點(diǎn)單位。目前，全國(guó)共有近4000家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立簽約合作關(guān)系的達(dá)2萬多家[4]。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的有機(jī)結(jié)合。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)是指同時(shí)具備醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[5]。在嚴(yán)峻的新冠疫情形勢(shì)下，老年人群由于其自身特點(diǎn)而成為新型冠狀病毒肺炎的易感人群和高危人群。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)屬于老年人群密集型服務(wù)場(chǎng)所，一旦發(fā)生新冠肺炎疫情，傳播速度較快、人際傳染風(fēng)險(xiǎn)極大，極易發(fā)生大規(guī)模的“超級(jí)傳播”事件，后果將不堪設(shè)想。2020年2月18日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)文指出：各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)要把老年人生命安全和身體健康放在第一位，加大機(jī)構(gòu)內(nèi)疫情防控力度，有效預(yù)防醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播風(fēng)險(xiǎn)[3]。

1 新冠疫情下老年人群感染特點(diǎn)

1.1 老年新冠患者病情嚴(yán)重程度高于其他群體

2020年2月11日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CCDC)公布了中國(guó)大陸迄今為止最大的COVID-19病例分析報(bào)告(72，314例)，70～79歲組病死率為8.0%，80歲及以上組病死率為14.8%[6]。通過數(shù)據(jù)可知，一旦老年群體感染新冠肺炎，產(chǎn)生危重癥以及死亡的概率將大大高于其他人群。另外，老年人群罹患新冠肺炎的臨床癥狀常常不典型，而且對(duì)疾病的感知也不敏感。老年群體身體機(jī)能伴隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生退行性改變，機(jī)體的生物效率降低，應(yīng)激反應(yīng)能力降低，對(duì)于病原體的入侵(如新冠病毒)反應(yīng)性也隨之降低。老年群體即使感染新冠肺炎也可能不出現(xiàn)“發(fā)熱”癥狀(或自身感覺不到)、無咳嗽癥狀，可能只是表現(xiàn)“身體乏力”或“食欲減低”，因此非常容易延誤就診而耽誤病情。

1.2 多種基礎(chǔ)疾病加重感染風(fēng)險(xiǎn)

老年群體隨著年齡的增長(zhǎng)，胸腺退化，細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能及體液免疫應(yīng)答能力下降；同時(shí)垂體、腎上腺和性腺等內(nèi)分泌器官萎縮，導(dǎo)致激素免疫力下降，從而導(dǎo)致機(jī)體整個(gè)免疫功能降低[6]，容易罹患各種感染性疾病。另外，老年群體?；加卸喾N基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病等，因此，老年人是新型冠狀病毒易感人群和高危易發(fā)病人群。如果引起老年人急性感染，常常會(huì)帶來嚴(yán)重不良預(yù)后甚至面臨死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 代際差異帶來老年人群疾控風(fēng)險(xiǎn)

代際差異是指父母和子女兩代人之間存在對(duì)事物認(rèn)識(shí)和價(jià)值觀的差異[7]。老年群體獲得信息的來源較少，途徑相對(duì)較為單一，且獲得信息的速度較慢。老年群體對(duì)于突如其來的新冠疫情信息可能存在知識(shí)的“滯后性”，因此，其在新冠病毒的科普知識(shí)、防護(hù)知識(shí)方面接受度較低，容易輕視疾病，不注意個(gè)人防護(hù)，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

2 新冠肺炎疫情下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)面臨的困境

2.1 養(yǎng)老照護(hù)人員緊缺

中國(guó)的人口老齡化日益加劇。截至2018年，我國(guó)的老年人口已經(jīng)達(dá)到了2.5億人。60歲以上的人口已經(jīng)占了總?cè)丝诘?7.9%[8]?！度珖?guó)民政人才中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃(2010—2020年)》指出，養(yǎng)老護(hù)理員的發(fā)展目標(biāo)是從2010年的3萬人到2020年600萬人。但是到2019年，我國(guó)的養(yǎng)老護(hù)理員才不到百萬，缺口巨大[9]。

疫情加劇了全國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老照護(hù)人員短缺的問題。由于疫情發(fā)生在春節(jié)期間，返鄉(xiāng)過節(jié)的養(yǎng)老照護(hù)人員無法按時(shí)返回自己的工作崗位，造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老照護(hù)人員數(shù)量急劇減少。以武漢為例，目前各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共有2萬多名老人，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，養(yǎng)老照護(hù)人員僅有3000多名，加上一些養(yǎng)老照護(hù)人員由于受到新冠病毒感染而被隔離，導(dǎo)致養(yǎng)老照護(hù)人員非常緊缺。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)缺乏傳染病隔離設(shè)施

雖然各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)都在有序發(fā)展，但是面對(duì)疫情，仍然暴露出很多問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)不同于傳統(tǒng)意義上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)需要將醫(yī)療有機(jī)地融入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，符合老年人基本需求的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的重要一環(huán)，在承擔(dān)醫(yī)療職能的同時(shí)，提升養(yǎng)老質(zhì)量?！娥B(yǎng)老機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指南(第二版)》中明確要求：有湖北疫區(qū)停留史、與疑似或確診病例有過密切接觸、體溫異常、有新冠臨床表現(xiàn)的老人，嚴(yán)禁返回養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；沒有禁入情況的老人，需要隔離觀察14天后才可返回機(jī)構(gòu)。雖然醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中都會(huì)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)的區(qū)域，但是由于內(nèi)部空間有限，很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)尚未單獨(dú)設(shè)置隔離觀察區(qū)域。面臨傳染性疾病時(shí)(如新冠疫情)，個(gè)別老人臨時(shí)外出就診需要返院或者暫時(shí)出現(xiàn)其他情況需要單獨(dú)隔離時(shí)，很難找到適合的空間，只能要求老人在機(jī)構(gòu)以外的其他場(chǎng)所集中隔離或居家隔離，老人將無法得到有質(zhì)量的照護(hù)和陪伴，還有可能面臨在外被感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)疫情風(fēng)險(xiǎn)管理不完善

新型冠狀病毒的疫情管理主要包括疫情的監(jiān)測(cè)、報(bào)告和處理等環(huán)節(jié)。呂鵬飛等[10]對(duì)上海市浦東新區(qū)四種類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析結(jié)果顯示：未按規(guī)定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔椤⑽磳?duì)傳染病患者(疑似傳染病患者)進(jìn)行及時(shí)轉(zhuǎn)診并記錄、未對(duì)被傳染病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒或者無害化處置3個(gè)指標(biāo)集中位于各類型風(fēng)險(xiǎn)的前三位。新冠疫情期間，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)大多處于“封閉狀態(tài)”，早期可能存在未能按時(shí)匯報(bào)新冠疫情的實(shí)時(shí)信息；疫情時(shí)期醫(yī)務(wù)人員和養(yǎng)老照護(hù)人員缺少，導(dǎo)致被感染(或疑似感染)的老人未能進(jìn)行及時(shí)轉(zhuǎn)診并記錄；由于一些機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)突發(fā)公共事件的應(yīng)急措施，導(dǎo)致新冠疫情期間缺乏大量防疫物資儲(chǔ)備。為了保護(hù)機(jī)構(gòu)中的老人，機(jī)構(gòu)中的公共區(qū)域及老人的日常生活起居環(huán)境經(jīng)常要加大消殺力度，這無疑增加了各機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，也使老人暴露在“潛在過度消殺”的環(huán)境，存在危害健康的因素。

3 新冠疫情下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)防護(hù)工作的對(duì)策及思考

3.1 養(yǎng)老照護(hù)人力資源多維補(bǔ)充

針對(duì)此次疫情，在2020年3月9日召開的國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)上，民政部養(yǎng)老服務(wù)司負(fù)責(zé)人表示：民政部協(xié)調(diào)組織了三個(gè)省118名工作人員，作為跨省的支援，湖北省內(nèi)還組織了4個(gè)地市50名護(hù)理員進(jìn)行對(duì)武漢進(jìn)行對(duì)口支援，總共有168名工作人員負(fù)責(zé)武漢地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)工作。緊急調(diào)撥養(yǎng)老照護(hù)人員可以解決部分地區(qū)(武漢)疫情期間的養(yǎng)老照護(hù)人員短缺的問題，但是疫情之后，養(yǎng)老照護(hù)人力資源緊缺問題仍然嚴(yán)峻，因此應(yīng)該從根本上解決這一問題。

一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)師助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)必將成為我國(guó)未來養(yǎng)老的趨勢(shì)，傳統(tǒng)的養(yǎng)老護(hù)理員群體因普遍年齡大、文化程度不高、養(yǎng)老照護(hù)技能不夠全面等特點(diǎn)也將逐漸被復(fù)合型的養(yǎng)老照護(hù)專業(yè)人才替代。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)師以其自身的特點(diǎn)，可以有效緩解養(yǎng)老照護(hù)人員專業(yè)不足的問題，無縫銜接醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)師區(qū)別于專業(yè)護(hù)理人員和傳統(tǒng)的養(yǎng)老護(hù)理員，主要為失能、半失能老年人或因身心疾病致缺乏生活自理能力的患者，提供基本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和生活照顧，以滿足被照護(hù)者的身體、心理、精神、社會(huì)多方面需求，維護(hù)被照護(hù)者的個(gè)人尊嚴(yán)，提升被照護(hù)者的生活品質(zhì)為宗旨[11]。

新冠疫情中，孤寡老人、失能失智老人、失獨(dú)空巢老人一直是疫情防控的重點(diǎn)。對(duì)于很多失獨(dú)、空巢老人而言，日常的生活照護(hù)，外出都成為難題。另外，很多老人還患有慢性疾病，按時(shí)復(fù)診、取藥都成了他們擔(dān)心的問題。即便是在家中有現(xiàn)存的藥物，很多老年人也常常因?yàn)橛洃浟ν嘶療o人督促和看管而不能按時(shí)服藥。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)師是養(yǎng)老服務(wù)、殘疾人服務(wù)及輔助性醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的復(fù)合型技術(shù)人才，他們具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)照護(hù)技能、心理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及溝通技巧[12]。面對(duì)此次疫情，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)師可以為老年人提供基本的醫(yī)護(hù)服務(wù)，幫助老年人穩(wěn)定其自身基礎(chǔ)疾病，指導(dǎo)其規(guī)律服藥，當(dāng)遇到老年人面臨感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，也能在第一時(shí)間判定并及時(shí)上報(bào)，幫助醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)師的心理疏導(dǎo)和有效溝通也能幫助老年人有效緩解疫情期間長(zhǎng)期被隔離的緊張、恐懼、抑郁等消極情緒，保障老人在機(jī)構(gòu)的身心健康。

二是老年人能力評(píng)估師助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。老年人能力評(píng)估師是以老年服務(wù)需求為主，進(jìn)行老年人自我照料能力方面的職業(yè)化[13]的評(píng)估人員。老年人能力評(píng)估師可以幫助醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)指定照護(hù)服務(wù)計(jì)劃，為老年人提供個(gè)體化養(yǎng)老服務(wù)；老年人能力評(píng)估師通過從不同老年人的個(gè)性化需求出發(fā)，為老年人配置適合的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)人員，為老年人提供更好的服務(wù)。通過老年人能力評(píng)估師的評(píng)估，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果作為老年人入院、制定護(hù)理計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)防范的主要依據(jù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，不僅要為老年人進(jìn)行身體狀況的評(píng)估，還要依據(jù)其身體狀況確定其照護(hù)等級(jí)，為老年人建立個(gè)性化的健康檔案，制定照護(hù)工作流程。如果在進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)前可以由評(píng)估師對(duì)老年人進(jìn)行健康狀況的評(píng)估，按照不同的健康狀態(tài)對(duì)老年人進(jìn)行不同等級(jí)的醫(yī)療照護(hù)，對(duì)有基礎(chǔ)疾病的老年人加以重點(diǎn)關(guān)注，也能將疫情的風(fēng)險(xiǎn)人為地、科學(xué)地降低。

3.2 建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合智能隔離病房

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)是兼具“醫(yī)”和“養(yǎng)”雙重功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)需要依據(jù)老年人群體的特點(diǎn)將健康老人和患病老人進(jìn)行空間隔離。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的快速發(fā)展及應(yīng)用，遠(yuǎn)程診療在充分利用專家資源的同時(shí)能有效減少醫(yī)患直接接觸，更有利于疫情的防控。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)可以借疫情的契機(jī)，建立起符合自身特點(diǎn)的“智能”隔離病房[14]，引入機(jī)器人助手，智能機(jī)器人配送餐食、智能消毒機(jī)器以及其他智能醫(yī)療設(shè)備，例如智能檢測(cè)床墊，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老年人的生命體征，能夠更好地判斷老年人身體體征是否出現(xiàn)異常。這種智能裝備通過“非接觸”監(jiān)測(cè)，可以“零接觸”患者，通過床墊下面的傳感器就可以監(jiān)測(cè)到患者的心率和呼吸，如果出現(xiàn)異常將立刻發(fā)出警報(bào)提示。在非疫情時(shí)期，此類有智能參與的隔離病房可用于機(jī)構(gòu)危重患者或傳染病的隔離病區(qū)。而在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)(如新冠疫情時(shí)期)，養(yǎng)老照護(hù)人員無須接觸就能通過指標(biāo)初步預(yù)判老年人的健康狀況，智能系統(tǒng)的參與不但可以減少人力資源的需求，也降低了養(yǎng)老照護(hù)人員因近距離接觸病患而感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理

隨著人口老齡化，獨(dú)生子女一代將面臨空前的為父母養(yǎng)老的難題。保障老年人健康，有質(zhì)量的晚年生活，會(huì)有更多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采取不同的方式而變成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)”，這將是我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未來的趨勢(shì)。大部分老年人的抵抗力較弱，且患有基礎(chǔ)性疾病，所以更容易感染傳染性疾病。如果遭遇大規(guī)模的傳染病，將容易暴發(fā)聚集性疫情。2020年3月7日，美國(guó)一家社區(qū)養(yǎng)老院暴發(fā)疫情，近九成的老人被感染[15]。風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)就是要以最小的成本獲取最大的安全保障。

傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)模型的內(nèi)容主要包括：①風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：以事故報(bào)告的形式呈現(xiàn)，報(bào)告中事故的根本原因分析和圖表審查；②風(fēng)險(xiǎn)控制：預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的再次發(fā)生，或針對(duì)無法避免的風(fēng)險(xiǎn)制定過度和舒緩策略；風(fēng)險(xiǎn)融資：預(yù)測(cè)和計(jì)劃損失，比如針對(duì)損失制定的保險(xiǎn)策略等。如今，養(yǎng)老行業(yè)以為老年人提供“照護(hù)質(zhì)量”為核心，風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容也隨之變化。除了上述傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理步驟以外，更加明確了最可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的八個(gè)領(lǐng)域：法律法規(guī)、財(cái)務(wù)金融、企業(yè)運(yùn)營(yíng)、人力資本、臨床及患者安全、信息技術(shù)、戰(zhàn)略制定、意外及災(zāi)害[16]。

本次新冠疫情主要涉及臨床及患者安全、意外、災(zāi)害兩個(gè)領(lǐng)域。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)可以設(shè)置一個(gè)獨(dú)立的職能部門負(fù)責(zé)制定全面的風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略。該職能部門需要全面了解機(jī)構(gòu)內(nèi)所有可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的領(lǐng)域，并負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)內(nèi)的員工提供基本的風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)該按時(shí)按規(guī)定及時(shí)上報(bào)有關(guān)疫情的信息；通過對(duì)老人健康狀態(tài)的評(píng)估，做好及時(shí)的轉(zhuǎn)診，隔離監(jiān)護(hù)記錄；對(duì)于可能存在被感染的區(qū)域、場(chǎng)所或者物品定期消毒，并且加測(cè)消殺環(huán)境的指標(biāo)，避免因?yàn)檫^度消殺引起的老年人健康隱患，做到最大限度地將疫情的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中老年人和養(yǎng)老照護(hù)工作人員的健康。