劉 鑫，王曉霞，楊 珺

(鄭州頤和醫(yī)院，河南 鄭州 450046)

隨著國(guó)民生活方式改變及生活水平提高，我國(guó)冠心病(CHD)發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重威脅患者生命健康。冠脈搭橋術(shù)是治療CHD的有效術(shù)式，術(shù)后患者常需用藥控制心絞痛等發(fā)作，改善患者預(yù)后，此時(shí)需以中心靜脈置管配合治療，PICC以操作簡(jiǎn)單、較為安全等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于靜脈治療中[1]。但作為一種侵入性操作，PICC置管可引發(fā)深靜脈血栓(DVT)、下肢腫脹、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥，加強(qiáng)PICC置管冠脈搭橋術(shù)后患者護(hù)理干預(yù)對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后有重要意義[2]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式下的分級(jí)護(hù)理干預(yù)是根據(jù)臨床患者實(shí)際病情制定分級(jí)護(hù)理，按照分級(jí)要求實(shí)施針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃，以提高護(hù)理質(zhì)量[3]。本研究探討風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式下的分級(jí)護(hù)理干預(yù)在PICC置管冠脈搭橋術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017年9月至2019年12月本院CCU 110例PICC置管冠脈搭橋術(shù)后患者，2017年9月至2018年10月予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)的54例為常規(guī)組，2018年11月至2019年12月在常規(guī)組基礎(chǔ)上接受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式下的分級(jí)護(hù)理干預(yù)的56例為研究組。研究組男27例，女29例；年齡50～72歲，平均(60.63±5.30)歲；CHD病程2～12年，平均(6.96±2.43)年。常規(guī)組男26例，女28例；年齡51～73歲，平均(61.54±5.09)歲；CHD病程2～13年，平均(7.25±2.61)年。兩組基線(xiàn)資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、心電圖等確診為CHD，有手術(shù)治療指征，行冠脈搭橋術(shù)治療，并行PICC置管；臨床資料完整；患者意識(shí)清楚。(2)排除：合并慢性感染者；伴有心源性休克、心力衰竭、擴(kuò)張性心肌病者；合并血液系統(tǒng)及免疫功能障礙者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法 使用巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(美國(guó)，型號(hào)4Fr)，由本院取得PICC操作資格證的專(zhuān)科護(hù)士統(tǒng)一置管與維護(hù)，置管后兩周內(nèi)，每周進(jìn)行凝血功能、血常規(guī)、彩色多普勒超聲檢查。

1.3.1 常規(guī)組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院指導(dǎo)、健康教育、冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理等。PICC置管常規(guī)護(hù)理：PICC置管當(dāng)日以握拳為主活動(dòng)置管側(cè)肢體，次日行握拳、翹掌、轉(zhuǎn)腕、擺腕等動(dòng)作；置管24 h后進(jìn)行首次維護(hù)，之后維護(hù)1次/周；輸液前先回抽，輸液后脈沖式正壓封管；PICC置管側(cè)肢體不可過(guò)度外展、長(zhǎng)期受壓、旋轉(zhuǎn)、提重(≥5 kg)，嚴(yán)禁置管側(cè)測(cè)量血壓，不可盆浴、游泳，需使用保鮮膜包裹后進(jìn)行淋浴，每日攝入適量水分；每班護(hù)理人員評(píng)估患者導(dǎo)管外露刻度，對(duì)于出院后患者則每周到門(mén)診進(jìn)行維護(hù)；患者有肢體腫脹、疼痛等DVT主訴，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生處理。

1.3.2 研究組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式下的分級(jí)護(hù)理干預(yù)，(1)組建分級(jí)護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督，PICC專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行置管與維護(hù)，對(duì)置管護(hù)理小組成員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，考核合格后開(kāi)始分級(jí)護(hù)理干預(yù)。(2)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分析PICC置管冠脈搭橋術(shù)后患者具體情況，咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家，使用層次分析法、德?tīng)柗品êY選DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表指標(biāo)，確定權(quán)重與賦分，制定出涵蓋病癥類(lèi)型、靜脈條件、血液指標(biāo)、日?；顒?dòng)、置管狀況、治療等內(nèi)容的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，確定7個(gè)1級(jí)指標(biāo)，34個(gè)2級(jí)指標(biāo)如下：4分7個(gè)、3分16個(gè)、2分9個(gè)、1分2個(gè)，Cronbach's α系數(shù)為0.711，總表內(nèi)容效度為0.931，2級(jí)指標(biāo)內(nèi)容效度0.833～1，按照約登指數(shù)最大法確定低危風(fēng)險(xiǎn)：≤12分；中危風(fēng)險(xiǎn)：13～18分；高危風(fēng)險(xiǎn)：≥19分[4]。(3)分級(jí)護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行多元化健康教育，如病房視頻、微信平臺(tái)、小講座等，使患者掌握PICC置管知識(shí)，對(duì)低危風(fēng)險(xiǎn)者：采取PICC置管常規(guī)護(hù)理；中危風(fēng)險(xiǎn)者：在PICC置管常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以濕熱敷，從置管當(dāng)日開(kāi)始使用40～45℃溫水浸泡毛巾2～3 min，擰干包裹在PICC置管上端1.0 cm至肩部，10 min/次，連續(xù)濕熱敷2次，注意不可浸濕透明敷貼，3次/d，濕熱敷2周；高危風(fēng)險(xiǎn)者：在中危風(fēng)險(xiǎn)者基礎(chǔ)上使用喜療妥軟膏，濕熱敷之后，在PICC置管側(cè)手臂穿刺上方沿靜脈走向涂抹、輕揉喜療妥軟膏，注意避開(kāi)貼膜，應(yīng)用藥膏體3～4 cm，每次涂抹直徑5～8 cm，3次/d，并定時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，修正患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者使用對(duì)應(yīng)護(hù)理干預(yù)。(4)院外管理微信群，邀請(qǐng)術(shù)后2周內(nèi)出院的患者加入微信群，每天1名護(hù)理人員在線(xiàn)，將PICC置管維護(hù)視頻置頂，通過(guò)微信視頻了解導(dǎo)管維護(hù)，指正置管期不當(dāng)行為，強(qiáng)化自我管理能力。

1.4 觀察指標(biāo) (1)干預(yù)前后DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分。(2)DVT發(fā)生率(隱匿性與癥狀性DVT)，行彩超、血管造影檢查顯示靜脈管徑增寬，不能壓閉，靜脈管腔見(jiàn)實(shí)性低回聲、無(wú)回聲等。(3)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、肢體腫脹。(4)滿(mǎn)意度，使用服務(wù)質(zhì)量量表(SERVQUAL)評(píng)估，SERVQUAL包括反應(yīng)性、有形性、可靠性、移情性、保證性5項(xiàng)，每項(xiàng)5分，共25分SERVQUAL評(píng)分越高，滿(mǎn)意度越高。

2 結(jié)果

2.1 DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分 干預(yù)前、干預(yù)1周后兩組DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；干預(yù)2周后研究組DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分分)

2.2 DVT發(fā)生率 研究組DVT發(fā)生率3.57%低于常規(guī)組18.52%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組DVT發(fā)生率比較(n，%)

2.3 相關(guān)并發(fā)癥 研究組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組相關(guān)并發(fā)癥比較(n，%)

2.4 滿(mǎn)意度 研究組SERVQUAL評(píng)分(21.27±2.74)高于常規(guī)組(16.17±3.15)(t=9.070，P<0.001)。

3 討論

實(shí)施冠脈搭橋術(shù)的CHD患者多病情危重，術(shù)后可能頻發(fā)心絞痛，為控制病情需行PICC置管用藥，但置管后患者有發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，且易發(fā)生導(dǎo)管堵塞等相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)PICC置管冠脈搭橋術(shù)后患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)對(duì)患者預(yù)后尤為重要[5-6]。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式下的分級(jí)護(hù)理干預(yù)能準(zhǔn)確反映患者護(hù)理需求，護(hù)理人員能預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的并發(fā)癥，制定對(duì)應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，使護(hù)理干預(yù)更具有針對(duì)性、合理性，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，充分利用護(hù)理資源，提高護(hù)理質(zhì)量[7]。陳璐等[8]研究發(fā)現(xiàn)，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)護(hù)理干預(yù)能降低PICC上肢靜脈血栓發(fā)生率。本研究將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式下的分級(jí)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于PICC置管冠脈搭橋術(shù)后患者，結(jié)果顯示干預(yù)2周后研究組DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分、DVT發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)，表明此干預(yù)模式能降低PICC置管冠脈搭橋術(shù)后患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分、DVT及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式下的分級(jí)護(hù)理干預(yù)由分級(jí)護(hù)理小組實(shí)施，保證護(hù)理干預(yù)的合理有效性，通過(guò)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表將入選患者分為低危風(fēng)險(xiǎn)、中危風(fēng)險(xiǎn)、高危風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)低危風(fēng)險(xiǎn)者予以PICC置管常規(guī)護(hù)理，而中危風(fēng)險(xiǎn)需加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，加用每日濕熱敷擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，加快靜脈血流，還可減少炎癥物質(zhì)產(chǎn)生，以減少導(dǎo)管對(duì)血管刺激，對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)者在上述基礎(chǔ)上予以喜療妥軟膏涂抹，局部應(yīng)用可快速穿透皮膚，抑制血栓形成，促進(jìn)局部血流，有效抑制PICC置管冠脈搭橋術(shù)后患者血栓形成、發(fā)展，并定期動(dòng)態(tài)評(píng)估，加上院外強(qiáng)化患者自我管理能力，有效降低DVT與相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組SERVQUAL評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)，表明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式下的分級(jí)護(hù)理干預(yù)還可提高PICC置管冠脈搭橋術(shù)后患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可，此模式護(hù)理能合理分配護(hù)理資源，護(hù)理人員各司其職、相互配合，高效完成護(hù)理工作，提高整體護(hù)理質(zhì)量，從而提高患者滿(mǎn)意度。

綜上，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式下的分級(jí)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于PICC置管冠脈搭橋術(shù)后患者，能降低DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分，進(jìn)而降低DVT發(fā)生率與相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可提高患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可。