羅開中，張春玲，陳 露，李 桃，唐麗莎，張 云，王庚新

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003)

糖尿病(DM)是血液中葡萄糖水平升高為臨床表現(xiàn)的一種慢性代謝性疾病，血糖較長時(shí)間的波動(dòng)會(huì)引發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)等諸多并發(fā)癥[1]。痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(PDPN)是DPN最常見的一種，患者常出現(xiàn)自發(fā)性疼痛、痛覺過敏和痛覺超敏等癥狀，往往感到四肢酸麻、蟻?zhàn)吒?、甚至針扎、火灼燒樣疼痛，這些都嚴(yán)重影響患者的心理健康和生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)認(rèn)為 PDPN主要是由于高血糖狀態(tài)下血液流變學(xué)異常和微血管通透性增加、神經(jīng)營養(yǎng)因子減少、脂質(zhì)代謝紊亂[3]等引起，常采用改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化等治療方法，但在臨床應(yīng)用上存在費(fèi)用高昂、副作用較多、患者滿意度不高等弊端，中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證施治和整體觀念[4]，其認(rèn)為 PDPN是由于消渴日久，氣血虧虛，血瘀不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻所致，治療上當(dāng)以“益氣通絡(luò)”為原則，中醫(yī)治療因其簡便易行，患者滿意度較高，在臨床使用中愈加廣泛?，F(xiàn)就本院中藥足浴聯(lián)合中藥封包治療痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料

1.1 一般資料 選取2019年6～12月收治于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科PDPN患者90例，其中男性41例，女性49例；年齡18～70歲，平均(44.18±8.32)歲；糖尿病平均病程為(10.7±3.2)年。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為足浴組、封包組和聯(lián)合組各30例。3組患者的個(gè)人資料(性別、年齡、病程、血糖、血壓等)無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)公布的中國2型糖尿病防治指南(2017年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)編寫的《糖尿病周圍神經(jīng)病變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床診療指南》(2016年版)[6]制定，主癥：口渴多飲，神疲乏力，肢體麻木，疼痛或灼熱；次癥：頭暈眼花，口唇紫暗，氣短懶言，心煩失眠，脘腹脹滿，大便干熱；舌脈：舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，脈弦細(xì)或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷；(2)自愿簽署知情同意書，并能接受治療；(3)患者年齡18～70[7]歲；(4)患者空腹血糖控制范圍<11.11 mmol/L，患者治療前血壓波動(dòng)控制在基礎(chǔ)值±20 mmHg。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)半年內(nèi)曾患急性心肌梗死、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)患者；(2)下肢深靜脈血栓者；(3)不愿意合作及精神病患者；(4)妊娠期婦女。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 常規(guī)治療護(hù)理 3組患者均按照內(nèi)分泌科糖尿病的常規(guī)治療護(hù)理進(jìn)行：給予硫辛酸靜脈滴注，胰島素注射或口服降糖藥控制睡前、餐前、餐后2 h血糖，對患者進(jìn)行個(gè)體化飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等方面的知識(shí)宣教。

2.1.2 中藥足浴組 常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上予中藥足浴，室溫保持在18～22℃，冬季注意保暖，用足浴盆裝好至盆高25 cm處的足浴藥液后靜置，用溫度計(jì)測得溫度38～40℃[8]即可使用，囑患者背靠座椅，身心放松，閉目養(yǎng)神，雙腿下垂置于足浴盆中，用毛巾蓋好膝蓋，足浴后注意擦干足部及趾間。每日2 次，7 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后休息1 d進(jìn)入下一個(gè)療程，一共治療兩個(gè)療程。

2.1.3 中藥封包組 常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上予中藥封包，室溫以18～22℃為宜，冬季注意保暖，囑患者平臥位，暴露雙下肢，操作者將加熱好的封包外敷于足部至踝上20 cm，15 min后統(tǒng)一回收封包。每日2 次，7 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后休息1 d進(jìn)入下一個(gè)療程，一共治療兩個(gè)療程。

2.1.4 聯(lián)合組 常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上予先給予中藥足浴(同足浴組)后進(jìn)行中藥封包(同封包組)，每日2 次，7 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后休息1 d進(jìn)入下一個(gè)療程，一共治療兩個(gè)療程。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 在干預(yù)前1 d、干預(yù)兩個(gè)療程后，使用臨床癥狀評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分法及患者滿意度情況，對3組患者的臨床癥狀、疼痛感受、自我效能以及用藥安全進(jìn)行測評(píng)和調(diào)查，評(píng)定治療效果。

2.2.1 臨床癥狀評(píng)分 包含多倫多臨床癥狀評(píng)分(TCSS)和中醫(yī)癥候積分[9]。TCSS包括神經(jīng)癥狀評(píng)分、神經(jīng)反射評(píng)分及感覺功能檢測評(píng)分，總分為19分。中醫(yī)癥候積分將中醫(yī)癥狀(發(fā)涼、麻木、疼痛、倦怠乏力及大小便情況等)量化計(jì)分按無、輕、中、重記0、2、4、6分，總分為75分。TCSS及中醫(yī)癥候積分得分越高，表示患者周圍神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

2.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]制定。治愈：證候積分減少≥90%，中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，TCSS評(píng)分<6；顯效：證候積分減少≥70%，中醫(yī)臨床癥狀、體征改善明顯,TCSS評(píng)分減少≥3；有效：證候積分減少≥30%，中醫(yī)臨床癥狀、體征較前好轉(zhuǎn),TCSS評(píng)分減少≥1；無效：證候積分減少≤30%，中醫(yī)臨床癥狀、體征無好轉(zhuǎn)甚至加重,TCSS評(píng)分無變化甚至增加。

2.2.3 患者滿意度 由護(hù)士向患者發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，通過患者對其所在病區(qū)環(huán)境、入院相關(guān)情況介紹、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作技術(shù)、治療效果、出院宣教等方面進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。

2.2.4 疼痛視覺模擬量表[11](VAS) 白紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0(無疼痛)；另一端為10(無法忍受的疼痛)；中間部分表示不同程度的疼痛，讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。

3 結(jié)果

3.1 病例完成情況 中藥足浴組脫落2例：提前出院1例，血糖控制不佳1例。中藥封包組脫落3例：治療中途自愿放棄2例，血壓控制不佳1例。聯(lián)合組脫落3例：資料不完整1例，病情變化脫落1例，家里事故提前出院1例。剩余82例均順利完成臨床觀察。

3.2 臨床療效 3組臨床療效見表1。

表1 3組臨床療效比較

3.3 臨床癥狀積分情況 3組臨床癥狀評(píng)分比較見表2。

表2 3組臨床癥狀評(píng)分比較

3.4 疼痛視覺模擬評(píng)分 3組疼痛視覺模擬評(píng)分比較見表3。

表3 3組疼痛視覺模擬評(píng)分比較

3.5 患者滿意度情況 3組患者滿意度情況比較見表4。

表4 3組患者滿意度情況比較

4 討論

4.1 中藥足浴聯(lián)合中藥封包對于PDPN患者有較好的的臨床療效 PDPN在中醫(yī)上被認(rèn)為是“消渴痹癥”范疇，其往往是消渴日久，耗氣傷陰，血瘀不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻所致，屬于本虛標(biāo)實(shí)證候，治療上當(dāng)以“益氣通絡(luò)”為原則?！端貑柋哉摗吩疲骸捌洳煌床蝗收撸【萌肷?，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不羸，故為不仁” 與《素問皮部論》“百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于府，廩于腸胃。”揭示了該病與皮膚黏膜吸收、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、氣血輸運(yùn)的關(guān)系。中藥足浴[12]是選取科室專家經(jīng)驗(yàn)方配置的中藥，加水煎煮成中藥熱水液，通過中藥熱水液對雙足浸泡、浴洗的一種中醫(yī)外治方法，它可有效促進(jìn)中藥成分在熱力作用下，滲透進(jìn)皮膚黏膜，通過血管吸收，進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)，從而達(dá)到改善體質(zhì)、調(diào)理身體、治療疾病的效果。中藥封包[13]作為中醫(yī)經(jīng)典外治法之一、將加熱好的中藥藥包置于身體的患病部位，它可直接作用于皮膚黏膜，使角質(zhì)層水合作用增加，角質(zhì)細(xì)胞膨脹，促使水分進(jìn)入細(xì)胞間脂質(zhì)區(qū)，增加藥效吸收。故本研究以“益氣活血”為原則，通過對 PDPN患者進(jìn)行中藥足浴，該操作簡單易行，治療期間能有效增加護(hù)患之間的溝通，增加患者治療的信心和依從性，且在中藥足浴之后患者往往皮膚黏膜毛孔開合、刺激穴位經(jīng)絡(luò)、血液循環(huán)加快，在足浴后進(jìn)行中藥封包外敷治療可以進(jìn)一步增加吸收，對于患者的中醫(yī)證候和多倫多積分較中藥足浴組和中藥封包組有明顯改善(P<0.05)，有較好的治療效果。

4.2 中藥足浴聯(lián)合中藥封包對于PDPN患者的疼痛控制有較好效果 PDPN是2型糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，患者常見的癥狀可有四肢疼痛和麻木感，臨床常用抗驚厥藥、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥等，這些藥物治療也取得了一定的效果，但是西藥費(fèi)用高昂并且會(huì)導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)如眩暈、嗜睡、便秘、視物模糊、體位性低血壓等。本研究采取中藥足浴聯(lián)合中藥封包的治療手段，發(fā)現(xiàn)可對患者疼痛有較好的控制效果，這與王金香等[14]研究一致，該研究發(fā)現(xiàn)中藥足浴通過熱力和中藥滲透進(jìn)入患者足部經(jīng)絡(luò)腧穴，通過足部反射區(qū)的熱刺激加快中藥吸收滲透從而調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌系統(tǒng)，舒緩患者情緒，減輕疼痛感受。本研究所選用的中藥材路路通、伸筋草、透骨草等有祛風(fēng)活絡(luò)、逐瘀通經(jīng)、通絡(luò)止痛的作用，雞血藤、炒桑枝、桂枝等具有益氣行血、活血通絡(luò)、止痛消痹之功效，現(xiàn)代藥物研究發(fā)現(xiàn)本方的中藥具有抗菌、抗炎、抗氧化、促循環(huán)、抗疲勞及內(nèi)分泌免疫調(diào)控等作用[15-18]。

4.3 中藥足浴聯(lián)合中藥封包可明顯提升PDPN患者的滿意度 在對于PDPN患者的滿意度調(diào)查中，可以發(fā)現(xiàn)中藥足浴聯(lián)合中藥封包的治療方案優(yōu)于中藥足浴組、中藥封包組?？赡苁怯捎谠诼?lián)合組中，護(hù)士先通過中藥足浴的操作讓患者感受到較好的人文關(guān)懷從而形成較好的護(hù)患關(guān)系，在足浴后進(jìn)行中藥封包對于患者而言，護(hù)理操作的連續(xù)性達(dá)到更好的保溫效果，患者在下肢循環(huán)加快、腧穴開合的狀態(tài)下可進(jìn)一步增加藥效吸收，患者舒適感增強(qiáng)，同時(shí)聯(lián)合組更長的護(hù)理時(shí)間一定程度上有利于對患者進(jìn)行更詳細(xì)具體的個(gè)性化宣教。

綜上所述，中藥足浴聯(lián)合中藥封包通過清理皮膚、提升皮溫、打開腧穴經(jīng)絡(luò)在熱力作用下促進(jìn)血液循環(huán)，提高中藥吸收，對于PDPN患者可明顯提升臨床療效，改善患者四肢麻木、刺痛等感覺，延緩疾病進(jìn)展，提高患者滿意度。該治療方法具有簡便易行、安全經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用上更易被患者接受并且順應(yīng)居家護(hù)理的新潮流，患者可在簡單培訓(xùn)后在家里即可進(jìn)行。但由于樣本量較小和時(shí)間較短等限制，本研究尚有不足，期待未來通過擴(kuò)大樣本量和更長遠(yuǎn)的隨訪乃至對應(yīng)的居家護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)一步實(shí)施以提供對PDPN疾病更多的循證醫(yī)學(xué)支持。