王大佳 張志波 白玉作

先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung"s disease，HSCR）是引起嬰兒消化道梗阻的常見(jiàn)原因之一，主要病理改變是狹窄段肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如［1］。 巨結(jié)腸的外科治療一直堅(jiān)持Swenson 手術(shù)原則，切除痙攣狹窄的病變腸管，拖出神經(jīng)正常腸管與肛管吻合，從而解除癥狀［2］。 1998 年Torre 等［3］報(bào)道了經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)（transanal endorectal pull-through，TEPT） 治療HSCR，使HSCR手術(shù)快速、簡(jiǎn)單、有效。 近期調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)型HSCR 行Soave 手術(shù)最多，采用短段肌鞘、后壁V 形切除［4-6］。 經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，HSCR 外科治療住院時(shí)間縮短，術(shù)后排便控制更好，但是仍有許多患者術(shù)后出現(xiàn)便秘和巨結(jié)腸相關(guān)小腸結(jié)腸炎（Hirschsprung-associated enterocolitis，HAEC）等并發(fā)癥［7，8］。目前有關(guān)巨結(jié)腸術(shù)后再入院原因分析及處理的文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)較少，本文對(duì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒外科近十年收治的先天性巨結(jié)腸患者手術(shù)后再次入院資料進(jìn)行整理，對(duì)再入院的原因進(jìn)行分析總結(jié)。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒外科2011 年10 月至2020 年9 月接受手術(shù)治療的1 至6 月齡HSCR 患者臨床資料。 患者均在本院實(shí)施手術(shù)，術(shù)后再次入本院診治。 共納入資料完整的HSCR 患者326 例，對(duì)其中再入院患者的臨床資料、病理分型、手術(shù)方式、再入院原因、再入院時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 HSCR 診斷標(biāo)準(zhǔn)：有胎便排出延遲史；有便秘、腹脹、嘔吐等典型病史；肛診裹手感陽(yáng)性，拔指則肛門排氣排便；鋇灌腸見(jiàn)狹窄段、移行段和擴(kuò)張段腸改變；肛門直腸測(cè)壓無(wú)內(nèi)括約肌松弛反射；術(shù)中病理檢查證實(shí)為巨結(jié)腸病變。 手術(shù)方式：病變位于直腸和乙狀結(jié)腸的常見(jiàn)型HSCR 行經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)；部分病變腸管較長(zhǎng)的常見(jiàn)型HSCR、長(zhǎng)段型和全結(jié)腸型HSCR 行腹腔鏡輔助經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)。 出院標(biāo)準(zhǔn)：一般情況良好；便秘、腹脹等癥狀消失；切口愈合良好，無(wú)出血、感染；無(wú)其他需住院處理的并發(fā)癥。 術(shù)后2 周開(kāi)始擴(kuò)肛訓(xùn)練，根據(jù)具體情況訓(xùn)練3 ～6 個(gè)月后停止擴(kuò)肛，以后每年復(fù)查1 次。 再次入院指征：出現(xiàn)需要靜脈補(bǔ)液治療的HSCR 相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。 HAEC 為Ⅱ級(jí)以上，一般采取禁食水、靜脈補(bǔ)液、洗腸、甲硝唑保留灌腸、廣譜抗生素治療［8］。 腸梗阻通常采取保守治療，必要時(shí)手術(shù)治療。 電解質(zhì)紊亂一般根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，對(duì)癥治療。 病例排除標(biāo)準(zhǔn)： ①出生未滿28 天即接受手術(shù)； ②手術(shù)時(shí)月齡超過(guò)6 個(gè)月； ③隨訪過(guò)程中死亡； ④于外院接受手術(shù)。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SAS 9．3 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 采用χ2檢驗(yàn)對(duì)326 例患者中再次入院相關(guān)因素進(jìn)行比較分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料變量采用（±s）表示，分類變量用數(shù)字和百分比表示。 P ＜0．05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后再入院患者詳細(xì)臨床資料見(jiàn)表1。

表1 先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后再入院患者臨床資料Table 1 Clinical data of readmitted infants after pull-through for Hirschsprung disease

本研究326 例中，51 例出院后非計(jì)劃再次入院，再入院率15．64%，再入院64 次，其中10 例多次入院。 再入院患者體質(zhì)量（5．75 ±1．54）kg，月齡（2．45 ±1．24）個(gè)月。 出院后再入院時(shí)間：1 個(gè)月內(nèi)再入院28 例（54．9%）；1 個(gè)月至1 年12 例（23．5%），1 ～3 年11 例（21．57%）。 再入院主要原因：HAEC 56 例次（87． 5%），腸梗阻6 例次（9．4%），電解質(zhì)紊亂2 例次（3．1%），見(jiàn)圖1。 具體統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表2。

圖1 先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后患者再入院原因構(gòu)成比Fig．1 The composition ratio of reasons for re-admission of patients with Hirschsprung"s disease after radical resection

表2 先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后再入院相關(guān)因素分析Table 2 Analysis of factors related to hospital readmission after radical resection of Hirschsprung"s disease

2017 年以前248 例保留肌鞘較長(zhǎng)（大于3 cm），其中再入院45 例（18．1%）；2018—2020 年保留肌鞘較短（小于2． 5 cm），手術(shù)78 例，再入院6 例（7．7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4． 913，P ＝0．027）。 根據(jù)手術(shù)月齡，按1 ～3 個(gè)月和4 ～6 個(gè)月分組（χ2＝0．514，P ＝0．474），1 個(gè)月與2 ～6 個(gè)月分組（χ2＝0．067，P ＝0．795），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)手術(shù)時(shí)體重分組，按是否超過(guò)4 kg 分組（χ2＝0．532，P ＝0．466），是否超過(guò)6 kg 分組（χ2＝0．002，P ＝0．969），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 常見(jiàn)型巨結(jié)腸根據(jù)是否應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)分組（χ2＝2． 136，P ＝0．144），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

再次入院患者中有2 例（0．6%）行手術(shù)治療，1例為根治術(shù)前因新生兒期結(jié)腸穿孔行結(jié)腸造瘺術(shù)，巨結(jié)腸根治術(shù)后3 個(gè)月因腸梗阻行腸粘連松解術(shù)。另1 例為術(shù)后3 年巨結(jié)腸復(fù)發(fā)行腹腔鏡下結(jié)腸次全切除及結(jié)腸翻轉(zhuǎn)術(shù)，此患者根治術(shù)時(shí)病變段位于乙狀結(jié)腸近端，腹腔鏡輔助游離腸系膜，術(shù)中吻合口處可見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，術(shù)后曾因小腸結(jié)腸炎再入院3次，患者3 歲半時(shí)便秘復(fù)發(fā)，復(fù)查鋇灌腸可見(jiàn)痙攣段、移行段和擴(kuò)張段改變，遂行手術(shù)治療。

討 論

本研究中再次入院HAEC 56 例（87．5%）、腸梗阻6 例（9．4%），HAEC 和腸梗阻是再入院的主要原因。 2020 年Quiroz［9］統(tǒng)計(jì)了美國(guó)HSCR 術(shù)后近期最常見(jiàn)的再入院原因，包括：胃腸道相關(guān)因素（51%），感染性疾?。?2%），手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥（13%）。因胃腸道相關(guān)因素再入院的患者中，HAEC 占35%，電解質(zhì)紊亂占28%，胃腸功能紊亂占13%，這提示HAEC 是HSCR 術(shù)后近期再入院的重要原因，需引起高度重視。 本研究按照年齡和體重進(jìn)行了分組分析，雖然月齡和體重越低，再次入院的比例越高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

一、再入院時(shí)間

本研究中術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)再入院病例占54．9%，因此認(rèn)為需要再入院治療的術(shù)后并發(fā)癥可能大多出現(xiàn)在術(shù)后早期。 HAEC 的發(fā)生率相對(duì)較高，必須重視預(yù)防策略。 一般術(shù)后2 周開(kāi)始擴(kuò)肛，在未開(kāi)始擴(kuò)肛時(shí)，如出現(xiàn)肛門排氣排便減少、腹脹等情況需及時(shí)就診，并做好家長(zhǎng)的宣教工作。 本組無(wú)一例3歲后因HAEC 再入院病例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，這可能是因?yàn)槟c神經(jīng)節(jié)在出生后3 ～4 年逐漸發(fā)育成熟，對(duì)于HSCR 的并發(fā)癥HAEC，年齡的增加似乎可以降低其發(fā)生率［10］。 基于以上分析，嬰兒巨結(jié)腸根治術(shù)后近期增加隨訪頻率可能會(huì)減少術(shù)后早期再入院的發(fā)生。

二、病理分型

常見(jiàn)型巨結(jié)腸患者再入院率高于長(zhǎng)段型和全結(jié)腸型患者。 一些較嚴(yán)重的長(zhǎng)段型和全結(jié)腸型HSCR 患者選擇在6 個(gè)月以后手術(shù)，未納入本組病例中。 排除以上情況，分析原因可能是長(zhǎng)段型和全結(jié)腸型患者家長(zhǎng)更加重視患者的病情變化，及時(shí)就醫(yī)。 部分長(zhǎng)段型和全結(jié)腸型HSCR 患者有術(shù)前HAEC 病史，所以術(shù)后一旦出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱和腹瀉的典型癥狀，以及嘔吐、糞便中帶血并出現(xiàn)特殊的臭味、稀便、頑固性便秘和嗜睡、狀態(tài)欠佳等表現(xiàn)，往往會(huì)選擇及時(shí)就診，避免病情加重入院。 教會(huì)家長(zhǎng)擴(kuò)肛、洗腸、甲硝唑保留灌腸、口服補(bǔ)液鹽等治療方法，一般長(zhǎng)段型巨結(jié)腸和全結(jié)腸型巨結(jié)腸患者家長(zhǎng)多在行根治術(shù)前就已掌握這些方法。 這可能是本組患者中，長(zhǎng)段型巨結(jié)腸和全結(jié)腸型巨結(jié)腸患者再入院率反而比常見(jiàn)型巨結(jié)腸患者更低的原因［11］。

三、腹腔鏡手術(shù)

326 例中，腹腔鏡手術(shù)92 例，再入院8 例，與非腹腔鏡手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但是按照病理類型分組來(lái)看，因?yàn)?2 例長(zhǎng)段型巨結(jié)腸和全結(jié)腸型巨結(jié)腸患者全部應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)，考慮與病理類型相關(guān)。 在常見(jiàn)型巨結(jié)腸中應(yīng)用腹腔鏡40 例，再入院4 例（10%），與經(jīng)肛手術(shù)的常見(jiàn)型巨結(jié)腸再入院率（19．7%）比較，雖然采用腹腔鏡手術(shù)的病例再入院比例較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 回顧性研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛門手術(shù)后近期肛門靜息壓低，長(zhǎng)期隨訪排便評(píng)分與腸功能評(píng)分低于腹腔鏡組，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，約75%的患者排便控制功能可逐漸改善，生活質(zhì)量接近正常對(duì)照組［12］。 直腸內(nèi)鏡超聲發(fā)現(xiàn)超過(guò)半數(shù)患者存在肛門括約肌損傷，提示術(shù)中暴力牽拉可能是導(dǎo)致手術(shù)損傷的原因［13］。 目前對(duì)于常見(jiàn)型HSCR 仍缺乏經(jīng)肛門與腹腔鏡輔助的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究。

四、肌鞘保留

HSCR 手術(shù)后效果與根治術(shù)中內(nèi)括約肌處理以及近端腸管腸神經(jīng)功能直接相關(guān)。 傳統(tǒng)Soave 術(shù)會(huì)遺留一段無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的直腸肌鞘，被認(rèn)為與術(shù)后便秘及小腸結(jié)腸炎有關(guān)，目前對(duì)HSCR 內(nèi)括約肌的認(rèn)識(shí)仍然有限，肌鞘保留長(zhǎng)短仍有爭(zhēng)議。 2018 年國(guó)內(nèi)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，約2／3 的醫(yī)生保留肌鞘長(zhǎng)度小于3 cm［4］。 2019 年澳大利亞新西蘭和2020 年北美學(xué)者報(bào)道，常見(jiàn)型巨結(jié)腸均采用保留短肌鞘作為主流手術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥及排便功能均優(yōu)于保留長(zhǎng)肌鞘病例［5，6］。 本組中2017 年以前的手術(shù)保留肌鞘略長(zhǎng)，根據(jù)患者具體情況一般保留3 cm，背側(cè)“V”形切除1／3，再入院率為18．1%；2018 年以后的手術(shù)保留短肌鞘，長(zhǎng)度小于2．5 cm，背側(cè)“V”形切除約五分之二，再入院率為7．7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 雖然保留短肌鞘后有患者需要口服止瀉劑1 ～3 個(gè)月，但是沒(méi)有出現(xiàn)因腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂等而再次住院的病例。 目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是，巨結(jié)腸根治術(shù)是一種姑息手術(shù)，或多或少會(huì)殘留無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管，因此保留肌鞘越短越好［14］。 保留長(zhǎng)肌鞘的觀點(diǎn)認(rèn)為，長(zhǎng)肌鞘對(duì)防止遠(yuǎn)期污糞、便失禁有益，短肌鞘者術(shù)后這類并發(fā)癥是否升高還有待于大樣本多中心研究驗(yàn)證。 肛門內(nèi)括約肌不松弛可能是術(shù)后梗阻、復(fù)發(fā)以及HAEC 的原因［15］。 術(shù)中切除部分括約肌理論上有必要，但應(yīng)慎重選擇，目前迫切需要研究HSCR 患者內(nèi)括約肌病理生理及其在控制排便中的作用。

五、再手術(shù)

本組有2 例再次行手術(shù)治療，占0．6%，其中1例在根治術(shù)前因新生兒期結(jié)腸穿孔行結(jié)腸造瘺術(shù)，巨結(jié)腸根治術(shù)后3 個(gè)月因束帶粘連行腸粘連松解術(shù)。 對(duì)于巨結(jié)腸術(shù)前有腸穿孔病史的患者需要重點(diǎn)隨訪。 另1 例再手術(shù)患者為術(shù)后3 年巨結(jié)腸復(fù)發(fā)行腹腔鏡下結(jié)腸次全切除、結(jié)腸翻轉(zhuǎn)術(shù)。 分析原因，可能與目前術(shù)中冰凍病理檢查僅能提供近端腸管有無(wú)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，病理診斷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量及功能尚欠缺，且不能說(shuō)明神經(jīng)節(jié)細(xì)胞成熟度和不能準(zhǔn)確預(yù)示腸功能有關(guān)。 術(shù)中正確確定內(nèi)括約肌和近端腸管的切除范圍仍然是HSCR 根治術(shù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)［16］。 考慮到內(nèi)括約肌和近端腸管腸神經(jīng)系統(tǒng)在出生后存在繼續(xù)發(fā)育成熟的過(guò)程，術(shù)后便秘和HAEC 的處理有助于控制便失禁［17］。 因此，完全切除病變組織、最大限度保護(hù)括約肌功能和維持正常排便之間需達(dá)到最佳平衡。 對(duì)于術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)HAEC 和腸梗阻的患者，要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，仔細(xì)評(píng)估吻合口瘢痕狹窄程度、肛門括約肌功能以及是否能夠觸及Soave 肌鞘。 完善鋇灌腸檢查，仔細(xì)識(shí)別可引起梗阻的任何機(jī)械性原因。 調(diào)取根治術(shù)的手術(shù)記錄和再次復(fù)查根治手術(shù)時(shí)的病理切片至關(guān)重要，可行直腸活檢，排除脫出物是否為移行段腸管。 如果存在引起梗阻和HAEC 復(fù)發(fā)的解剖因素，應(yīng)行手術(shù)治療。

本研究局限性在于：HSCR 術(shù)后HAEC 的診斷主要依靠臨床癥狀和體征，而這些癥狀和體征往往是非特異性的，并且再入院的入院標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，這可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)過(guò)度治療或者治療不足，也導(dǎo)致收集資料和統(tǒng)計(jì)分析的困難。 本研究中近幾年收治的先天性巨結(jié)腸患者隨訪時(shí)間較短，需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。 關(guān)于巨結(jié)腸術(shù)后的效果評(píng)價(jià)，本組病例只是提供了一個(gè)再住院評(píng)價(jià)的新視角，全面的效果評(píng)價(jià)尚需前瞻性多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。