陳佳元 王恩波 季相祿 阿 柳 賈國強 劉天婧

肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折，約占兒童肘關節(jié)損傷的60%［1］。 對于不穩(wěn)定和明顯移位的肱骨髁上骨折，目前主流的治療方法是采用閉合復位克氏針固定。 總體來說，采用2 ～3 枚克氏針內外側交叉固定或外側分散固定可以提供足夠的穩(wěn)定性［2］。

臨床上，多數(shù)外科醫(yī)生傾向采用外側針固定，因為它更大限度避免了醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷［3，4］。Pennoc 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，為避免復位丟失，骨折部位鋼針間距至少應達到13 mm 或大于肱骨遠端寬度的1／3，也就是說，肱骨髁上骨折固定時鋼針應該盡可能分散，從而獲得最佳的穩(wěn)定性［5，6］。 在某些情況下（如斜型骨折或者位于骨干-干骺端交界區(qū)的高位骨折），術中固定會比較困難，術后容易發(fā)生再移位，這時需要選擇更高位的克氏針出針點或其他的固定技術。 最外側鋼針位置對于骨折固定的穩(wěn)定性十分關鍵，對其局限性進行評價分析，也具有一定的臨床意義。 但是，外側針構型中最外側鋼針究竟能固定在多高的位置，以及從何處進針才能夠獲得更高位的出針點，目前尚無文獻報道。 本研究旨在回顧性分析最外側針出針點、入針點的特點，探究出針點位置是否可以人為控制，并找到實現(xiàn)最外側鋼針高位出針點的方法。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院2016年3 月至2017 年12 月收治的所有GartlandⅡ型、Ⅲ型伸直型肱骨髁上骨折患者的臨床資料。 納入標準： ①患者由4 位具有至少10 年工作經(jīng)驗的小兒骨科專業(yè)醫(yī)師行閉合復位，并用2 ～3 枚克氏針固定； ②克氏針為外側（橈側）針構型； ③患者術中透視圖像質量好且完整。 排除標準： ①在側位透視下最外側針尖端已穿透肱骨前／后皮質； ②肱骨內存在彎曲的鋼針； ③圖像非標準的正位像和（或）側位像； ④肱骨遠端的骨折塊在透視下發(fā)生旋轉； ⑤屈曲型肱骨髁上骨折。 不銹鋼克氏針為棱錐形尖，直徑為1．6 mm 和2．0 mm（大博醫(yī)療科技股份）。

二、第一階段

收集2016 年3 月至2016 年12 月收治的肱骨髁上骨折患者的臨床資料，收集其年齡、性別、損傷側別、鋼針直徑、Gartland 分型、骨折線位置和走行以及正側位像上克氏針的入針點和出針點位置。在行石膏固定前，記錄最后一次術中透視正位像和側位像并確定最外側鋼針的出針點。 記錄外側高針（即≥2 枚針外側針構型中的最外側針）的入針點時，以肱骨小頭骨化中心位置為參考。 為確定外側高針的出針點，先在正位透視圖像上沿著肱骨干皮質畫出兩條直線，肱骨干與上述兩條直線的交點分別為A、B，線段AB 被視為MDJ 的上邊界線（圖1）。然后基于內上髁與外上髁之間的連線（線段CD）至MDJ 的上邊界線（線段AB）的距離，將線段AB 的上下兩側進一步分成八個區(qū)域（ -4 至+4）作為出針區(qū)（圖1）。

圖1 外側高針的出針區(qū)域 注 線段AB：骨干-干骺端交界區(qū)（metaphyseal-diaphyseal junction，MDJ）上邊界線；線段CD：內上髁與外上髁之間的連線；-1 區(qū)至-4 區(qū)在MDJ 上邊界線以下，+1 區(qū)至+4 區(qū)在MDJ 上邊界線以上Fig．1 Schematic representation of the exit zones of the proximal lateral pins

手術中透視影像上測量鋼針角度。 冠狀面鋼針角度α 為正位像上鋼針與內上髁與外上髁之間連線（線段CD）的夾角，矢狀面鋼針角度β 為側位像上鋼針與肱骨前緣線（anterior humeral bone，AHL）垂線的夾角（圖2）。 使用PACS 系統(tǒng)（東軟）完成所有數(shù)據(jù)的測量。

三、第二階段

2017 年1 月至2017 年12 月，根據(jù)第一階段的發(fā)現(xiàn)（見結果部分），由兩名高年資外科醫(yī)生打入低位／遠端克氏針后，開始在極度屈曲Jones 位下，選擇肱骨小頭骨化中心外側或骨化中心外1／3 位置，于骨化中心后方或骨化中心后1／3 進針，且有意瞄準+1 區(qū)（圖3），術中通過X 線片證實針的位置和形態(tài)。 當外側克氏針固定滿意且遠端骨折塊固定穩(wěn)定時，不再調整克氏針位置或增加克氏針。 將患者肘關節(jié)固定在80°～90°屈曲位長臂管形石膏中，根據(jù)患者年齡固定4 ～5 周。 收集本組數(shù)據(jù)作為預期組，另外2 名外科醫(yī)生繼續(xù)按照常規(guī)流程置針，作為對照組。

圖2 術中透視影像上測量鋼針角度 注 2A：冠狀面鋼針角度α，是外側鋼針與通過鷹嘴窩最大直徑（內上髁與外上髁之間的連線）的夾角； 2B：矢狀面鋼針角度角度β，是外側鋼針與與肱骨前緣線（anterior humeral line，AHL）垂線的夾角 圖3 Jones 位外側高針的打入過程 注 3A：在成功打入低位／遠端鋼針后，外側高針從外側遠端皮質到內側近端皮質打入，并有意瞄準+1 區(qū)；3B：外側高針在肱骨遠端內的進針路徑； 3C：外側高針從肱骨近端內側皮質穿出Fig．2 Pin angles measured on the intra-operative radiographs a． coronal pin angle α，is formed by the proximal pin and a line traversing the maximum diameter of the olecranon fossa （inter-epicondylar line） b． sagittal pin angle β，is formed by the proximal pin and a line at the most distal ossified humeral bone edge，which is perpendicular to the anterior humeral line Fig．3 Placement of the proximal lateral pin was verified under Jones radiograph a．a(chǎn)fter satisfactorily placing the distal lateral pin，the proximal lateral pin was placed from the lateral distal cortex and aimed to exit in zone +1 in the medial proximal cortex b．trajectory of the proximal lateral pin within the distal humerus c．the proximal lateral pin exits the proximal medial cortex of the humerus

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22．0 進行統(tǒng)計學分析。 對于性別、側別、骨折線位置、Gartland 分型等計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。 對于冠狀面鋼針角度α 以及矢狀面鋼針角度β 等服從正態(tài)分布的計量資料，采用均數(shù)加減標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗。 以P ＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、外側高針的特點

第一階段共納入符合標準的患者161 例，年齡5．2（1 ～13）歲。 88 例（54．7%）出針點位于-1 區(qū)，26 例（16．1%）出針點位于-2 區(qū)，38 例（23．6%）出針點位于+1 區(qū)，9 例（5．6%）出針點位于+2 區(qū)。冠狀面鋼針角度為58．4°（40．7°～75．0°），矢狀面鋼針角度為90．5°（74．3°～102．0°）。 鋼針直徑和年齡與鋼針的角度和分布無關（P ＞0．05）。 性別、側別、Gartland 分型、骨折線位置、骨折線走行、正位像入針點位置、側位像入針點位置與鋼針出針點的分布情況無關（表1）。

共有47 例最外側針出針點位于+1 區(qū)及以上，盡管其中有40 例（85．1%）鋼針從肱骨小頭骨化中心外1／3 或外側、側位像上在肱骨小頭骨化中心后1／3 或后方置入，但差異并無統(tǒng)計學意義（χ2＝1．526，P ＝0．308）。

二、對照組和預期組的比較

第二階段同樣納入161 例患者。 表2 列出了兩組患者基本情況和鋼針角度。 兩組患者除鋼針直徑和矢狀面鋼針角度外，其余指標差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0．05）。

在冠狀面上，對照組最外側針的角度為57．9°（34．9 ～70．7°），而預期組為59．7°（46．0 ～71．6°），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0．05）。 預期組中有47例（65．3%）最外側出針點位于MDJ 上邊界線上，而對照組中僅32 例（36%）出針點位于MDJ 上邊界線以上，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝16．134，P ＝0．006）。在矢狀面上，對照組的外側高針的角度為90．4°（78．5～109．4°），而預期組為88．5°（75．0 ～101．0°），差異有統(tǒng)計學意義（t ＝2．176，P ＝0．031）。 年齡和鋼針直徑對預期組中鋼針出針點位置分布有一定影響（表2）。

本組共有5 例（5／332）發(fā)生輕度針道感染，所有骨折按期愈合，無一例骨折再移位以及醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。

表1 本研究第一階段出針點分布情況的相關因素分析Table 1 Possible influencing factors of the exit point distribution in the first stage of the study

表2 本研究第二階段對照組和預期組相關治療參數(shù)的比較Table 2 Comparison of related treatment parameters between the control group and the expected group in the second stage of the study

討 論

目前閉合復位經(jīng)皮克氏針固定是不穩(wěn)定兒童肱骨髁上骨折的首選治療方法。 臨床上以內外側交叉以及單純外側經(jīng)皮克氏針固定兩種方法為主。Slobogean 等［7］通過對2 639 例采取不同穿針方式的肱骨髁上骨折患者進行研究，發(fā)現(xiàn)交叉克氏針固定損傷尺神經(jīng)的風險要大于單純外側克氏針固定。多項生物力學研究表明，單純外側置針與內外側交叉置針在屈伸、內外翻試驗上穩(wěn)定性相當，采用2 枚外側分散針可為肱骨髁上骨折提供足夠的穩(wěn)定性［8-10］。 因此，外側克氏針固定構型廣泛應用于治療不穩(wěn)定的兒童肱骨髁上骨折，因為它不僅能夠提供和交叉克氏針類似的穩(wěn)定性，而且能夠避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷［3，11，12］。 經(jīng)皮穿針固定的另一個并發(fā)癥是復位丟失，雖然交叉鋼針固定和單純外側克氏針固定都可能造成復位丟失，但有學者對各種穿針方式進行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)單純外側置針比交叉置針更容易發(fā)生復位丟失［3，5，6，13］。 為了使外側鋼針達到良好的固定效果，鋼針應盡可能分散［11］。 Hamdi等［14］研究發(fā)現(xiàn)最外側針應與肱骨遠端外側皮質平行，內側針經(jīng)過鷹嘴窩的內側緣穿過骨折線，從而實現(xiàn)最大程度分散穿針固定。 因此提高最外側針的出針點對于實現(xiàn)克氏針分散固定、獲得最大的穩(wěn)定性及降低復位丟失發(fā)生率均具有重要意義。 臨床上一些特殊類型的肱骨髁上骨折治療難度大（如高位髁上骨折）。 2008 年Fayssoux 首次提出骨干干骺端交界區(qū)骨折的概念。 它是指發(fā)生在骨干干骺端交界區(qū)（由肱骨遠端骨干部分向干骺端開始增粗部位到肱骨鷹嘴窩的上緣區(qū)域）的骨折。 此特殊類型的肱骨髁上骨折，其骨折線位置高，術中固定會比較困難，術后也容易發(fā)生再移位，且更容易發(fā)生肘內翻和復位丟失等術后并發(fā)癥［14］。 由于交界區(qū)骨折很難復位和保持穩(wěn)定，在此類高位骨折的患者中，鋼針的雙皮質固定和骨折部位足夠的鋼針分散構型很難實現(xiàn)，不能提供足夠的穩(wěn)定性。 在這種情況下，明確最外側針的最高出針點有助于術前選擇內固定或者規(guī)劃鋼針構型的分布。 另外，Kamara等［15］通過生物力學分析發(fā)現(xiàn)，彈性髓內釘固定對骨干干骺端交界區(qū)上半?yún)^(qū)骨折的整體穩(wěn)定性最好，而克氏針固定在骨干干骺端下半?yún)^(qū)骨折方面效果最好。

通過本研究第一階段的觀察，發(fā)現(xiàn)超過50%的病例中最外側針是從略低于MDJ 上界線的位置出針，約85%是從肱骨小頭骨化中心外側、骨化中心外1／3、骨化中心后方或骨化中心后1／3 進針。 因此，本研究假設從肱骨小頭骨化中心外1／3、外側和后1／3 或后方進針是獲得更高的出針點和實現(xiàn)最大程度分散的理想?yún)^(qū)域，遂設計了第二階段的研究。第二階段，由兩位醫(yī)生應用該入針特點進行置針，實踐表明，復位質量盡可能達到解剖復位一方面有助于按照上述入針特點置針，另一方面可獲得更好的早期臨床療效［16］。 本研究應用此入針點瞄準+1區(qū)進行鋼針固定時可以人為提高最外側針出針點，從而達到外側針構型的最佳分散度，進而獲得更大的穩(wěn)定性。

本研究第二階段，發(fā)現(xiàn)預期組的冠狀面鋼針角度大于對照組，這表明盡管在骨骼形態(tài)和其他因素（如肘部腫脹和減少X 射線暴露的程度）等方面存在差異，但外科醫(yī)生至少可以在一定程度上人為提高鋼針的出針點位置。 因為在手術過程中準確測量鋼針角度可能不切實際，故第二階段研究以MDJ上邊界線作為參考。 預期組瞄準+1 區(qū)置針的72枚鋼針中，有47 枚在MDJ 上邊界線以上，而對照組隨意置針的89 枚鋼針中，僅有32 枚在此線以上。第二階段研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)高位出針點的鋼針分布在+1 區(qū)附近，這說明在置針時有意瞄準+1 區(qū)將獲得更高的出針點。 第一階段研究沒有發(fā)現(xiàn)任何可能影響出針點高度的因素。 然而，在第二階段的預期組中，年齡?。ā? 歲）和采用更小直徑鋼針（1．6 mm）固定的患者更容易獲得高位出針點。 低齡兒的骨骼比青少年更柔軟、更有彈性，能使鋼針更容易以更小的角度穿出皮質。 但是鋼針直徑大小的影響也可能與患者年齡有關，因為2．0 mm 直徑的鋼針通常用于年齡較大的患者。 盡管努力增大了冠狀面鋼針角度，但2．0 mm 鋼針幾乎不能夠從+1區(qū)以上出針，這可能是由于患者的骨骼較為堅硬，也可能與2．0 mm 鋼針本身的特性有關，還需要進一步的研究。

本研究也存在一定的不足。 首先，納入的病例數(shù)不夠多，可能對研究結果產(chǎn)生一定影響。 其次，外側針固定構型中最外側針達到的最高高度是決定外側針構型分散程度的重要因素。 另外，本研究缺乏對交叉克氏針構型以及克氏針數(shù)量的研究，可能不足以反映真實情況。 在實際操作中存在克氏針滑入髓腔的情況，其原因可能是當電鉆高速運轉時，克氏針針尖擺動及加壓置針，但目前沒有進行相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計。 最后，本研究是回顧性研究，沒有做到完全隨機對照，尚需論證等級更高的研究進一步證實。

綜上，本研究初步分析了單純外側針構型中最外側針的入針點和出針點鋼針的分布情況，可以人為提高出針點至MDJ 上邊界線以上，以實現(xiàn)更高位置的出針點，即從肱骨小頭骨化中心的外1／3 或外側和后1／3 或后方進針。 另外，6 歲及以下的患者和采用更小直徑鋼針固定更容易獲得高位的出針點。