何香芝

(山西省大同市第二人民醫(yī)院,山西 大同037005)

腎性貧血(renal anemia,RA)是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,M HD)患者的常見并發(fā)癥,且貧血程度與腎臟功能損傷程度密切相關(guān)。該病發(fā)病機(jī)制較多,其中腎功能損傷所致的促紅細(xì)胞生成素減少是RA的重要原因,因此目前臨床多采用注射促紅細(xì)胞生成素(EPO)改善該類患者貧血狀況[1],近年來(lái)發(fā)現(xiàn)部分患者單純注射EPO療效不佳。有學(xué)者提出營(yíng)養(yǎng)狀況與EPO反應(yīng)性密切相關(guān),改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況有助于提高EPO反應(yīng)性[2]。百令膠囊是冬蟲夏草菌種經(jīng)低溫發(fā)酵制成的中成藥,含多種人體必需氨基酸,可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況?；诖?本研究探討百令膠囊聯(lián)合重組人促紅素注射液治療長(zhǎng)期行M HD治療的RA患者的療效,旨在分析其有效性及可行性,以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年9月在大同市第二人民醫(yī)院行長(zhǎng)期MHD治療的76例RA患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組38例。對(duì)照組男22例,女16例；年齡29～71歲；平均(52.65±7.37)歲；透析時(shí)間18～29個(gè)月,平均(24.45±9.75)個(gè)月。觀察組男21例,女17例；年齡30～73歲,平均(52.19±7.59)歲；透析時(shí)間19～28個(gè)月,平均(24.36±10.08)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合RA的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):有慢性腎臟病(CKD)病史者；有氣短、面色黃等癥狀；女性血紅蛋白(Hb)＜110 g/L,血細(xì)胞比容(Hct)＜0.37,男性Hb＜120 g/L,Hct＜0.42[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；每周接受血液透析3次,穩(wěn)定期超過(guò)1個(gè)月者；無(wú)鐵劑過(guò)敏史,之前未使用明確的抗氧化藥物；對(duì)本研究知情,自愿參加且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 消化道出血、月經(jīng)過(guò)多等因素引發(fā)的貧血者；近期有輸血史者；合并血液系統(tǒng)疾病或腫瘤者；除RA外有其他血液系統(tǒng)疾病者；有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重出血及嚴(yán)重不良反應(yīng)者；因其他原因不能完成治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予透析及重組人促紅素注射液治療。采用金寶AK96S透析機(jī),空心纖維透析器F16,在全身肝素化下進(jìn)行透析,透析血流量200～300 m L/min,液流量500 m L/min,每次4 h,每周3次。每次透析治療結(jié)束后皮下注射重組人促紅素注射液(北京四環(huán)生物制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20143003),每次30～50 U/kg。絕對(duì)鐵缺乏者(SF≤200μg/L)即使已接受重組人促紅素注射液治療也難以達(dá)到目標(biāo)Hb水平,為維持Hb為110～120 g/L,須每周靜脈給予100～125 mg鐵劑。持續(xù)治療3個(gè)月。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予百令膠囊。百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z10910036,0.2 g/粒)口服,每次4粒,每日3次。持續(xù)治療3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①貧血、鐵代謝指標(biāo)及氧化應(yīng)激指標(biāo):治療前后抽取靜脈血5 m L,置于含3.8%枸櫞酸鈉1∶9抗凝劑的真空采血管中,離心、分離上層清液,備測(cè)。丙二醛(MDA)采用硫代巴比妥酸法測(cè)定,超氧化物歧化酶(SOD)活力水平采用羥胺法測(cè)定,Hb、Hct、鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定。②不良反應(yīng)發(fā)生情況:每隔1個(gè)月檢測(cè)肝腎功能,觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn),以Hb、Hct水平變化及貧血癥狀改善程度評(píng)估。顯效:Hb上升≥30 g/L,Hct上升≥10%,貧血癥狀基本消失；有效:15 g/L＜Hb上升＜30 g/L,5%＜Hct上升＜10%,貧血癥狀有所改善；無(wú)效:Hb、Hct及貧血癥狀無(wú)明顯改善或加重[4]?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)貧血及鐵代謝指標(biāo)比較 治療前,兩組患者Hb、Hct、SF、TS比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者 Hb、Hct、SF、TS均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血液透析腎性貧血患者貧血及鐵代謝指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組血液透析腎性貧血患者貧血及鐵代謝指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

血細(xì)胞比容(%)治療前 治療后觀察組 38 80.37±7.54 106.50±9.44△▲ 23.25±2.04 28.15±2.54△▲對(duì)照組 38 80.59±7.13 95.69±8.31△ 23.09±2.00 25.36±2.14△組別 例數(shù)血紅蛋白(g/L)治療前 治療后組別 例數(shù)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(g/L)治療前 治療后觀察組 38 131.09±14.39 256.90±21.61△▲ 19.79±3.40 32.49±4.48△▲對(duì)照組 38 129.87±14.19 197.18±18.49△ 19.72±3.12 25.29±3.50△鐵蛋白(g/L)治療前 治療后

(2)氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前,兩組患者SOD、MDA比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者SOD高于治療前(P＜0.05),MDA低于治療前(P＜0.05),且觀察組SOD高于對(duì)照組(P＜0.05),MDA低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血液透析腎性貧血患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組血液透析腎性貧血患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

丙二醛水平(nmol/mg)治療前 治療后觀察組 38 30.40±3.39 55.50±6.09△▲ 15.50±2.31 6.50±0.91△▲對(duì)照組 38 30.41±3.42 46.87±5.30△ 15.76±2.20 9.09±1.18△組別 例數(shù)超氧化物歧化酶水平(U/mg)治療前 治療后

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組血液透析腎性貧血患者臨床療效比較[例(%)]

(4)安全性比較 治療過(guò)程中,兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

MHD患者多伴有不同程度的RA,且隨著慢性腎臟疾病的進(jìn)展,其貧血程度亦隨之加重。目前,EPO丟失及分泌減少被認(rèn)為是RA的重要因素,其次鐵、葉酸、微量元素缺乏及營(yíng)養(yǎng)不良等均可加重貧血。EPO是由腎臟分泌的一種激素樣物質(zhì),可促進(jìn)原始紅細(xì)胞的分化發(fā)育、幼紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞的成熟及Hb的合成。研究顯示,長(zhǎng)期MHD會(huì)導(dǎo)致鐵丟失,進(jìn)而出現(xiàn)鐵代謝紊亂,繼而影響腎臟分泌功能,最終導(dǎo)致EPO分泌不足而出現(xiàn)貧血癥狀[5]。張艷等[6]研究指出,我國(guó)血液透析患者中約28.9%存在蛋白質(zhì)能量消耗,每次血液透析約損失4 g蛋白質(zhì),同時(shí)還會(huì)丟失大量氨基酸,導(dǎo)致機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài),而紅細(xì)胞生成除需要鐵、葉酸外,還需足夠的蛋白質(zhì)和氨基酸,故單一注射EPO治療RA療效不佳,改善MHD期RA患者的病情應(yīng)全面把握。

中醫(yī)根據(jù)RA的臨床癥狀將其歸屬于“腎勞”和“虛勞”范疇,認(rèn)為該病病機(jī)為正氣虧虛,初起病位在脾、腎,日久可損及心、肝、肺。在疾病早期,以脾腎氣虛為主,隨著病情進(jìn)展,臟腑功能虛損,脾腎衰敗,運(yùn)化失常,則氣血無(wú)以化生,濕、濁、瘀血壅塞三焦,導(dǎo)致貧血。MHD雖可使?jié)裥皾岫就庑?但對(duì)氣血虛衰沒有影響,故輔助治療應(yīng)以脾腎雙補(bǔ)、補(bǔ)益先后天之本為主,并糾正營(yíng)養(yǎng)不良,從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。百令膠囊是常用的補(bǔ)益類藥物,含19種氨基酸、核苷類物質(zhì)、蟲草多糖、蟲草酸等,具有補(bǔ)肺腎、益精氣、補(bǔ)虛損等功效,可扶正祛邪,鞏固療效。

本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組Hb、Hct、SF、TS高于對(duì)照組(P＜0.05),觀察組臨床療效明顯高于對(duì)照組(P＜0.05),提示百令膠囊與重組人促紅素注射液聯(lián)用對(duì)貧血的改善效果更佳。分析原因可能為,百令膠囊可為機(jī)體提供合成核酸及蛋白質(zhì)的必需成分,如必需氨基酸、蟲草多糖、微量元素及維生素等,在重組人促紅素注射液的協(xié)同作用下,刺激骨髓造血功能,加快紅細(xì)胞成熟,從而改善貧血。研究顯示,由于MHD患者與透析膜和透析液的生物不相容性,以及細(xì)菌的直接侵襲,易致機(jī)體釋放大量氧自由基,使體內(nèi)氧化與抗氧化作用失衡,不利于疾病康復(fù)[7]。MDA為脂質(zhì)過(guò)氧化的終產(chǎn)物,可反映組織中自由基含量和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷程度。SOD為機(jī)體防御新陳代謝和其他生命活動(dòng)中氧自由基損傷和破壞的抗氧化酶,存在于氧代謝細(xì)胞中,能有效清除氧自由基。本研究中,治療后觀察組SOD高于對(duì)照組(P＜0.05),MDA低于對(duì)照組(P＜0.05),提示百令膠囊輔助治療RA可調(diào)節(jié)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。分析原因?yàn)?百令膠囊含有的豐富氨基酸能補(bǔ)充機(jī)體因透析而丟失的大量氨基酸,并增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,降低氧化應(yīng)激,進(jìn)而逐步改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

綜上所述,百令膠囊聯(lián)合重組人促紅素注射液治療血液透析RA,可改善患者造血功能及氧化應(yīng)激狀態(tài),療效確切。本研究樣本量較小,且未實(shí)施盲法等,提示仍需進(jìn)行大樣本、多中心、雙盲試驗(yàn),以探索百令膠囊聯(lián)合重組人促紅素注射液對(duì)血液透析RA患者的療效。