張 姮，黃 婕，孫曉燕，郭雪梅，方擁軍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科，江蘇 南京 210008

血友病A是一種X染色體連鎖隱性遺傳性出血性疾病，由于基因突變導(dǎo)致凝血因子Ⅷ缺乏［1］，臨床表現(xiàn)為自發(fā)性或外傷后反復(fù)出血，如關(guān)節(jié)出血、肌肉出血、深部組織出血及重要臟器出血（胃腸、泌尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）等［1］。A型血友病的發(fā)病率約為1/5 000［1］。根據(jù)凝血因子活性水平，血友病分為重型（＜1%）、中間型（1%～＜5%）、輕型（5%～＜40%）。這一分類可預(yù)測出血的一般風(fēng)險，中間型及重型自發(fā)出血的風(fēng)險較大。反復(fù)關(guān)節(jié)出血會導(dǎo)致嚴(yán)重的靶關(guān)節(jié)損傷和疼痛，最終引起功能障礙甚至殘障［2］。

目前，凝血因子替代治療是血友病的主要治療方式，分為按需治療和預(yù)防治療［2］。按需治療是指有明顯出血時給予的替代治療；預(yù)防治療是指為了預(yù)防出血而定期給予的規(guī)律性替代治療，從而維持正常的關(guān)節(jié)肌肉功能。按照世界血友病聯(lián)盟（World Federation of Hemophilia，WFH）推薦：血友病A 的替代治療首選基因重組FⅧ（rFⅧ）制劑或者病毒滅活的血源性FⅧ制劑［2］。血源性FⅧ制劑是最早用于血友病替代治療的藥物，但血制品在解決血友病A患者因子缺乏的同時還帶來病毒感染風(fēng)險及供應(yīng)不足的問題，進(jìn)而促使了rFⅧ的研究應(yīng)用。很多研究表明rFⅧ對血友病A 患者是有效及安全的，它的預(yù)防作用也被證明是成功的。WFH、國家血友病基金會醫(yī)學(xué)科學(xué)咨詢委員會（Medical and Scientific Advisory Council of the National Hemophilia Foundation，MASAC）和WHO 建議，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防劑量為25～40 U/kg，每周3 次［3］。然而，受經(jīng)濟(jì)條件的制約，國內(nèi)目前仍然有很多患者在進(jìn)行按需或小劑量的預(yù)防治療。

自第3 代全長鏈基因重組凝血因子Ⅷ（fLFⅧ）于2013年引入中國以來，一些短期研究表明在中國兒童血友病A患者中，fLFⅧ的二級預(yù)防可有效降低患者出血頻率和不良事件（adverse event，AE）［4］，且抑制物發(fā)生率低［5］。然而，在國內(nèi)還缺少fLFⅧ預(yù)防治療兒童血友病A 患者的長期有效性、安全性及對患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQoL）影響的數(shù)據(jù)。因此，本研究采用前瞻性觀察方法對10 例中間型、重型血友病A 患兒fLFⅧ標(biāo)準(zhǔn)劑量預(yù)防治療5 年，以提高對血友病A 患兒的遠(yuǎn)期療效和藥物安全性評估的認(rèn)識。

1 病例資料

2014 年8 月1 日—2019 年12 月31 日于南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科就診及隨訪的中間型、重型血友病A 患兒10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往治療過的重型或中間型血友病A 患者（FⅧ≤5%）；年齡2～14 歲；患兒及監(jiān)護(hù)人知曉研究內(nèi)容、其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有FⅧ相關(guān)的超敏反應(yīng)或過敏反應(yīng)病史；有心、肝、肺、腎等重要臟器的嚴(yán)重疾病；有嚴(yán)重的外傷性出血；有感染性疾?。挥媱澔蚝芸赡苡谘芯科陂g接受手術(shù)；無法或不愿意遵守研究方案的要求。該研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

受試者在入組前均完成常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，主要包括血常規(guī)，尿、便常規(guī)，肝、腎、心功能，乙型肝炎5 項(xiàng)、丙型肝炎抗體、艾滋病抗體等檢查。在隨訪結(jié)束時復(fù)查以上項(xiàng)目。隨訪期間受試者均采用fLFⅧ［百特（中國）投資有限公司］進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)劑量預(yù)防治療，即靜脈注射25～40 U/kg、每周2～3 次，持續(xù)至少5 年以上。并采用改良Nijmegen 法進(jìn)行FⅧ抑制物檢測，F(xiàn)Ⅷ抑制物滴度≥0.6 BU/mL具有臨床意義，定義為陽性。于患兒入組前及入組后第1年、第2年、第5年進(jìn)行FⅧ抑制物檢測。此外，使用中文版加拿大血友病結(jié)果-兒童生活評估問卷（Canadian haemophilia outcomes -kids’life assessment tool，CHO -KLAT）和社會經(jīng)濟(jì)背景量表（socio-economic context，SEC）評估患兒HRQoL。CHO-KLAT 量表目前為2.0版本［6］，其中文版在國內(nèi)已完成信度及效度驗(yàn)證［7］，在國內(nèi)有良好的適用性。CHO-KLAT 量表分為兒童自評量表及家長代理量表。7歲以下兒童采用家長代理量表評估，7 歲以上兒童完成兒童自評量表或家長代理量表進(jìn)行評估。量表共35項(xiàng)問題，分為8 個維度，分別為對生活的控制、對未來的理解、對疾病的理解、軀體健康、與其他人或朋友的關(guān)系、治療、家庭、對血友病的感覺。滿分100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。患兒在入組時、入組后第2年和第5年均需完成生活質(zhì)量測評。

隨訪期間觀察指標(biāo)包括：①患兒預(yù)防治療前后年出血次數(shù)（annualized bleeding rate，ABR）和年關(guān)節(jié)出血次數(shù)（annualized joint bleeding rate，AJBR），比較按需治療階段及標(biāo)準(zhǔn)劑量預(yù)防治療階段的ABR、AJBR 降低的百分率，評估藥物預(yù)防性治療的療效；②新的靶關(guān)節(jié)發(fā)生率；③預(yù)防治療期間是否有FⅧ抑制物產(chǎn)生，AE 及嚴(yán)重不良事件（severe adverse event，SAE）的發(fā)生率，AE 指研究期間與藥品相關(guān)的任何不利和非預(yù)期發(fā)生的體征（如異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）、癥狀（如皮疹、疼痛、不適、發(fā)熱、頭暈等）、疾?。ㄈ绺鼓ぱ?、菌血癥等）或死亡；④CHOKLAT及SEC的分?jǐn)?shù)改變。

入組10 例患兒均為男性，入組中位年齡2 歲，最小1歲，最大14歲。重型血友病A患者6例，中間型4例。獲得診斷月齡（13.6±7.0）個月，首次出血月齡（13.4±6.4）個月。入組時3例有靶關(guān)節(jié)，其中2例為重型；首次關(guān)節(jié)出血原因均為外傷。3 例有顱內(nèi)出血史，其中1 例為重型。1 例有血友病家族史，為患者舅舅，其余9例均無家族史。

受試者入組時ABR 為［3.50（1.75，10.50）］次，AJBR 為［0（0，3.00）］次。標(biāo)準(zhǔn)劑量預(yù)防2年后ABR降為［2.00（0，3.50）］次，P=0.039，下降42.8%；AJBR為［0（0，3.50）］次，P=0.260。預(yù)防5 年后，ABR 降為［2.50（0，7.25）］次，P=0.681，下降28.6%；AJBR 為［1.00（0，3.25）］次，P=0.869。預(yù)防治療5 年后，30%（3 例）ABR 為0 次，50%（5 例）AJBR 為0 次。預(yù)防治療后，1 例隨訪期間出現(xiàn)靶關(guān)節(jié)，1 例入組時有靶關(guān)節(jié)患者關(guān)節(jié)出血降為0次。

患兒標(biāo)準(zhǔn)劑量預(yù)防治療期間FⅧ抑制物滴度檢測均為陰性，無AE記錄。隨訪期間血液學(xué)、病毒學(xué)檢測均為陰性。

10 例均有居民醫(yī)療保險，其中9 例享有南京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（醫(yī)保），1 例入組時為安徽省滁州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，2015年該患兒戶籍隨父母轉(zhuǎn)入南京市，后享有南京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。南京市血友病患者享受門診大病待遇，1 個年度內(nèi)在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的病種專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，兒童醫(yī)保支付比例為85%。2014—2018年，血友病A患者在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的相應(yīng)檢查和替代治療醫(yī)療費(fèi)用，中間型、重型血友病的年度醫(yī)保支付限額分別為10萬元、36萬元；2019年1月起，年度基金支付限額下調(diào)為5 萬元、10 萬元。南京市慈善總會自2015年10月起對血友病患者給予藥品費(fèi)用15%的援助。安徽省滁州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為血友病兒童支付40%?；谝陨厢t(yī)保及慈善政策，2014—2015 年，9 例南京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險享有者自費(fèi)均值約3.7萬元，1例外省患者自費(fèi)約6萬元；2015—2018 年，10 例自費(fèi)均值約3.9 萬元，其中5 例重型患者達(dá)到0 自費(fèi)；2019 年度自費(fèi)均值約13 萬元，患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯增加。

CHO-KLAT及SEC量表均分為兒童自評問卷和家長代理問卷（表1）。入組時10例均完成父母代理評估量表，4例完成兒童自評量表；隨訪第2年，10例均完成父母代理評估量表，4例完成兒童自評量表；隨訪第5年，10例完成父母代理評估，5例完成兒童自評量表。與基線數(shù)據(jù)相比，患者CHO-KLAT父母代評估分?jǐn)?shù)第2年提高7.62分（P第2年=0.049），第5 年提高4.8分（P第5年=0.132）；而患者CHO-KLAT自評量表隨訪分?jǐn)?shù)與基線數(shù)據(jù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P第2年=0.180，P第5年=0.353）?；颊逽EC量表自評及父母代理評估隨訪期分?jǐn)?shù)較基線分?jǐn)?shù)有明顯提高。其中患兒父母代評估分?jǐn)?shù)第2年提高19.06 分（P第2年＜0.001），第5 年提高16.15 分（P第5年=0.026）；患者自評分?jǐn)?shù)第2年提高23.44分（P第2年=0.035），第5年提高20.62分（P第5年=0.136）。

表1 兒童或家長代理的CHOKLAT和SEC量表分?jǐn)?shù)Table 1 Scores of CHOKLAT and SEC for Child/Proxy groups

2 討論

凝血因子替代治療是血友病目前最為有效的治療方式［2］。WFH 和WHO 認(rèn)為對中間型、重型血友病患者，在3 歲之前或第1 次關(guān)節(jié)出血發(fā)生后開始初級預(yù)防是保護(hù)血友病兒童關(guān)節(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。早期預(yù)防治療可有效減少出血事件、減少關(guān)節(jié)損傷和改善患者生活質(zhì)量。在中國，受早期凝血因子缺乏、經(jīng)濟(jì)因素制約、專業(yè)知識及護(hù)理不足等影響，目前已長大成人的這批血友病患者，絕大多數(shù)因反復(fù)關(guān)節(jié)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙、殘疾，極大影響了患者的生活質(zhì)量。

研究表明，rFⅧ安全有效，治療反應(yīng)良好，與血源性FⅧ相比，病毒感染發(fā)生風(fēng)險較低［4，8］。一項(xiàng)橫斷面研究對不同年齡的初級和次級rFⅧ預(yù)防治療與按需治療進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示預(yù)防治療組的AJBR 事件和MRI 評分明顯較低，初級預(yù)防可以更有效地保護(hù)患者的關(guān)節(jié)［9］。rFⅧ每周2～3 次預(yù)防在降低ABR 方面更優(yōu)于按需治療。在中國，1 項(xiàng)短期研究顯示小劑量預(yù)防治療能夠顯著降低中間型、重型血友病A患者的關(guān)節(jié)出血發(fā)生率（78.8%）和嚴(yán)重出血發(fā)生率（68.9%），并且日?；顒幽芰Φ玫矫黠@提高［10］，但無法完全避免關(guān)節(jié)出血。本研究顯示與按需治療相比，接受fLFⅧ標(biāo)準(zhǔn)劑量長期預(yù)防后，患者的ABR 有下降趨勢。預(yù)防2 年ABR 下降42.8%；預(yù)防5年后ABR下降28.6%。國外文獻(xiàn)報道接受高劑量rFⅧ的個體化預(yù)防治療的重型血友病A 患者ABR下降97%［11］。與國外研究相比，本研究ABR及AJBR下降幅度并不顯著。但該10例患兒入組年齡小，病程短，按需治療下的ABR及AJBR明顯低于成人，故出血次數(shù)下降幅度空間有限。兒童有不斷生長發(fā)育的特點(diǎn)，隨著患兒年齡的增長，活動量不斷增加，出血風(fēng)險也大大增加，部分患兒出血次數(shù)有不同程度的增多。國內(nèi)外研究表明長期標(biāo)準(zhǔn)劑量的預(yù)防可以有效保護(hù)患兒關(guān)節(jié)，更易達(dá)到關(guān)節(jié)零出血狀態(tài)［10-11］。本研究顯示經(jīng)過5年預(yù)防治療，50%的患者關(guān)節(jié)零出血，這與國內(nèi)外研究相一致。隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善，中國等發(fā)展中國家可以嘗試改變rFⅧ的治療策略。

抑制物被認(rèn)為是rFⅧ治療方案的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國內(nèi)已有研究報道，4.3%的重型血友病A患者出現(xiàn)了抑制物［12］，低于發(fā)達(dá)國家血友病患者的抑制物發(fā)生率（11.9%）［13］。也有文獻(xiàn)表明，30%的血友病A患者出現(xiàn)FⅧ的抑制物抗體［14］。然而在經(jīng)治性血友病患者中，抑制物的發(fā)生率很低。這一低發(fā)病率歸因于較早接觸rFⅧ［15］。目前研究認(rèn)為抑制物的產(chǎn)生主要與有血友病患者基因型、嚴(yán)重程度、有無抑制物家族史及基因多態(tài)性相關(guān)，而替代治療方式、制劑種類、有無感染或手術(shù)等也會影響患者的抑制物發(fā)生［16］。本組隨訪5 年期間抑制物檢測、病毒學(xué)檢測均為陰性，并未出現(xiàn)藥物相關(guān)性AE 和SAE，提示rFⅧ在中國血友病A 患者長期預(yù)防治療中具有較好的安全性。

本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)由于日?；顒印⑸缃还δ芗扒楦泄δ艿氖芟?，兒童的生活質(zhì)量會明顯降低［17］，而不可預(yù)測的出血事件和永久性殘疾風(fēng)險會明顯增加血友病家庭對于疾病的擔(dān)憂，影響整個家庭的生活質(zhì)量。CHO-KLAT量表是評估血友病患者生活質(zhì)量的特異性量表。文獻(xiàn)表明加拿大兒童CHO-KLAT 評分為（75.4±12.0）分［6，18］，德國（71.5±13.3）分，法國（76.7±9.7）分，西班牙（78.4±10.8）分和荷蘭（82.8±8.4）分，Wu等［10］研究顯示中國兒童為（58.3±11.4）分。本研究結(jié)果顯示患者按需治療時評分為（67.20±6.65）分，接受rFⅧ標(biāo)準(zhǔn)劑量預(yù)防治療2年后分?jǐn)?shù)上升到（74.82±6.37）分，5年后穩(wěn)定在（72.00±6.74）分，后兩者更接近于發(fā)達(dá)國家的生活質(zhì)量評分。發(fā)達(dá)國家血友病的治療基本采用長期標(biāo)準(zhǔn)劑量或大劑量預(yù)防治療方案，長期預(yù)防治療是改善血友病患者生活質(zhì)量的一個關(guān)鍵因素。而沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一直是眾多血友病家庭需要面對的問題。本組患兒前4 年得益于居民醫(yī)保的高額覆蓋，大大減少了預(yù)防治療對血友病家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但2019 年起新醫(yī)保政策大幅下調(diào)血友病患者的報銷額度，隨訪患者家庭均表示預(yù)防治療成為血友病家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。SEC量表的結(jié)果主要反映患者的社會和經(jīng)濟(jì)背景相關(guān)信息，提示經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會影響患者的HRQoL。另一項(xiàng)隊(duì)列研究表明血友病患者的HRQoL受血友病嚴(yán)重程度、ABR、身體活動限制、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和治療的影響，而預(yù)防治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素［20］。預(yù)防治療雖不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)存在的關(guān)節(jié)異常，但可以控制并減少出血頻率，盡可能地改善患者生活質(zhì)量。

本文對10 例中間型、重型血友病A 隨訪5 年的前瞻性觀察分析表明，rFⅧ標(biāo)準(zhǔn)劑量預(yù)防治療中間型、重型血友病A，患兒ABR和AJBR較按需治療期有下降趨勢，藥物安全性好，抑制物產(chǎn)生率低，預(yù)防治療期間患兒生活質(zhì)量較按需治療期有所提高。