曹 強，李鵬超，楊 瀟，呂 強

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210029

腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌以及高危非肌層浸潤性膀胱癌的常用術(shù)式，男性患者需要縫扎陰莖背血管復(fù)合體（dorsal vascular complex，DVC），該操作具有一定的技術(shù)難度，初學(xué)者不易掌握，是術(shù)中的限速步驟之一，處理不當(dāng)容易導(dǎo)致術(shù)中出血，甚至大出血，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。Vattikuti泌尿所于2004年提出經(jīng)腹腔機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（Vattikuti institute prostatectomy，VIP）即阿芙羅狄蒂面紗（veil of Aphrodite）技術(shù)［1］，打開盆內(nèi)筋膜腱弓然后縫扎DVC，前列腺筋膜內(nèi)路徑解剖保留前列腺神經(jīng)血管束，后經(jīng)過逐步改良提出超級面紗技術(shù)［2-4］，對部分患者無需縫扎DVC，保留恥骨前列腺韌帶，保留11點到1點處DVC組織，術(shù)中沒有顯著出血。2018年1月—2020年8月，基于超級面紗技術(shù)的手術(shù)路徑，本中心共對19 例接受腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)的男性患者開展DVC免縫扎技術(shù)，以期降低DVC處理的難度，利于初學(xué)者掌握，總結(jié)該技術(shù)的要點和經(jīng)驗、術(shù)后初期隨訪結(jié)果，報道如下。

1 對象和方法

1 對象

本研究納入2018 年1 月—2020 年8 月19 例行腹腔鏡根治性全膀胱切除的男性膀胱腫瘤患者，中位年齡64.5歲（范圍51～77歲），中位BMI為25.1 kg/m2（范圍23.3～29.1 kg/m2）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行膀胱鏡檢查、病理活檢以及中下腹CT 和盆腔MRI 檢查，臨床診斷為T2-3N0M0或者T1G3N0M0，擬行腹腔鏡根治性全膀胱切除的男性膀胱癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并前列腺癌或者膀胱腫瘤侵犯前列腺的患者。19例患者均行輸尿管回腸襻Wallace 吻合回腸流出道術(shù)，其中10 例（52.6%）患者術(shù)前接受了2 個療程吉西他濱+順鉑（gemcitabine and cisplatin，GC）方案新輔助化療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)

患者全麻后，取30°頭低足高仰臥位。所有患者均采用腹腔鏡下根治性膀胱前列腺切除+淋巴結(jié)清掃+回腸流出道術(shù)，手術(shù)為同一團隊完成。先行腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，在膀胱和直腸之間打開盆底腹膜，顯露雙側(cè)精囊和輸精管后打開狄氏筋膜，結(jié)扎離斷膀胱側(cè)韌帶，然后打開膀胱前間隙。

DVC免縫扎技術(shù)的主要步驟包括：①結(jié)扎離斷雙側(cè)膀胱側(cè)韌帶，打開膀胱前間隙后切開盆內(nèi)筋膜腱弓（圖1A），避免貼近前列腺解剖以避免來自前列腺表面的出血；②結(jié)扎離斷雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，貼近前列腺包膜，用超聲刀在前列腺包膜和側(cè)韌帶之間解剖分離（圖1B），至僅留逼尿肌裙、恥骨前列腺韌帶、DVC、尿道連接前列腺和恥骨聯(lián)合；③從前列腺中部開始在前列腺腹側(cè)緊貼前列腺表面使用雙極電凝封閉DVC的分支血管，然后在DVC和前纖維基質(zhì)區(qū)之間，使用超聲刀低功率慢檔切開（圖1C、D）；④接近尿道處采用鈍性分離，沿尿道腹側(cè)和左右側(cè)面逐步鈍性分離顯露尿道（圖1E），游離后尿道使用鎖扣夾夾閉尿道近端和遠端（圖1F），切斷尿道，其余步驟無特殊。

在開始雙極電凝封閉DVC的分支血管時，更換吸引瓶，到尿道離斷時統(tǒng)計患者DVC處理過程中的出血量。統(tǒng)計分析手術(shù)時間、DVC 處理時間、術(shù)中出血量、處理DVC時出血量、后尿道游離完整性、病理分期分級、術(shù)后住院時間等各項參數(shù)。

1.2.2 術(shù)后隨訪

圖1 陰莖DVC免縫扎技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)

所有患者均于術(shù)后1個月拔除雙側(cè)單J管，術(shù)后1、3、9 個月查雙腎輸尿管超聲、血常規(guī)、血生化等；術(shù)后每6個月查中下腹CT和盆腔MRI，觀察患者有無發(fā)熱、積水和腫瘤復(fù)發(fā)，對不能到本中心門診隨訪的患者采用電話隨訪，詢問以上檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

本組19 例DVC 免縫扎腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)均順利完成，無需中轉(zhuǎn)縫合DVC或改開放手術(shù)者。中位手術(shù)時間4.3 h（范圍3.7～5.5 h），術(shù)中中位出血量為290 mL（范圍80～450 mL），處理DVC 時中位出血量為45 mL（范圍30～80 mL），中位DVC 處理時間為16.5 min（范圍12～22 min）。術(shù)后中位通氣時間為3.4 d（范圍3～5 d），術(shù)后中位住院時間為10.5 d（范圍8～13 d），術(shù)后引流管留置中位時間7.3 d（范圍6～11 d）。術(shù)后患者病理分期分布為T0（2例，10.5%），T1（5例，26.3%），T2（8例，42.1%），T3（4例，21.1%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況為N0（17 例，89.5%），N1（2 例，10.5%）。低級別尿路上皮癌3例（15.8%），高級別尿路上皮癌16例（84.2%）。2例離斷DVC過程中發(fā)生后尿道開放，均發(fā)生在前5例手術(shù)中，其余病例均未發(fā)生術(shù)中后尿道開放。術(shù)后中位隨訪時間10.5個月（范圍1～21個月），未見腫瘤盆腔復(fù)發(fā)患者。

3 討論

陰莖DVC 包括陰莖背深靜脈穿尿生殖膈向前列腺底部形成的網(wǎng)狀靜脈、部分前列腺靜脈叢、雙側(cè)恥骨前列腺韌帶以及伴行的動脈［5-6］。DVC 靜脈包括淺層和深層，淺層包括1 條或者1 束前列腺淺表靜脈，深層由2 個側(cè)靜脈叢在空間相互絡(luò)合而成。前列腺尖部是前列腺末端尖細的部位，尿道前列腺部穿行于其中，向前與尿道膜部相接，向后為前列腺體，前表面包括前列腺筋膜、無血管區(qū)域、DVC和逼尿肌裙。前列腺由前列腺包膜、前列腺筋膜覆蓋，也稱為側(cè)方盆筋膜或者盆內(nèi)筋膜頂層［7］。前列腺筋膜非單層結(jié)構(gòu)，其多層筋膜包括膠原纖維、平滑肌靜脈竇和神經(jīng)血管束［8］。Kiyoshima 等［9］發(fā)現(xiàn)在約半數(shù)的患者（41/79）前列腺包膜和前列腺筋膜之間存在不等量的脂肪組織，形成可供分離的平面，使得前列腺筋膜能從前列腺包膜表面被剝除。在前列腺的1 點到5 點之間、6 點到11 點之間，前列腺筋膜和包膜之間存在容易剝離的間隙，但在11 點到1 點之間，由于前列腺筋膜和包膜之間致密結(jié)合，無法采用鈍性分離，必須采用銳性分離［4］，熟知該解剖基礎(chǔ)對于手術(shù)操作具有重要的指導(dǎo)價值。

在腹腔鏡根治性全膀胱切除過程中，處理前列腺尖部時需要控制好DVC 以保持術(shù)野清晰。常規(guī)DVC 手術(shù)操作需要先縫扎再切斷以控制出血，DVC縫扎處理不當(dāng)可以導(dǎo)致術(shù)中大出血［10］。由于DVC位置較深、盆腔空間狹小，游離結(jié)扎難度大，可能縫扎過深傷及尿道括約肌，或縫扎過淺導(dǎo)致控制出血不佳［11］。腹腔鏡操作學(xué)習(xí)曲線較長，縫扎DVC技術(shù)難度高，對于初學(xué)者具有較高的挑戰(zhàn)，對于熟練操作者也存在DVC縫扎過程中出血較多的狀況，如何降低DVC 處理的操作難度，具有重要的臨床價值。國內(nèi)學(xué)者黃健等［12］認為在腹腔鏡放大的視野下能清楚地辨認陰莖背深靜脈復(fù)合體的位置及走行，推薦使用可吸收線縫扎，然后再用剪刀剪斷陰莖背深靜脈復(fù)合體，止血效果確實，且減少對陰莖勃起神經(jīng)及括約肌的影響，同時氣腹壓力有助于減少靜脈性的出血，但手術(shù)操作需要有熟練的縫合技巧。

隨著腹腔鏡技術(shù)的進步和設(shè)備的更新，腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)的水平也在不斷提高［13-14］。和開放手術(shù)相比，腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量方面具有優(yōu)勢，降低患者創(chuàng)傷且總并發(fā)癥發(fā)生率低［15］。機器人輔助腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)，具有操作靈活、三維立體術(shù)野和學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)勢，在國內(nèi)少數(shù)中心開展。由于國內(nèi)醫(yī)療費用及醫(yī)療資源的限制，腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)仍然是國內(nèi)大多數(shù)中心目前采用的主要手術(shù)方式。本中心同步開展機器人輔助手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，本研究參照超級面紗技術(shù)的手術(shù)路徑，在此基礎(chǔ)上開展陰莖DVC免縫扎的腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)，19 例患者均順利完成，出血控制滿意，中位DVC處理時間為16.5 min，降低了手術(shù)難度，利于腹腔鏡初學(xué)者突破DVC 縫扎的技術(shù)瓶頸，開展腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)。

國內(nèi)多位學(xué)者在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中使用DVC 免縫扎技術(shù)。戴志紅等［16］報道了11 例患者采用DVC免縫扎技術(shù)，具體包括無損傷鉗鉗夾后直接離斷、結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)和超脈沖等離子電刀（plasma kinetic，PK）處理，18.2%的患者術(shù)中需要輸血，說明該DVC 免縫扎技術(shù)仍存在不可忽視的出血。陳玢屾等［17］認為DVC內(nèi)擁有大量彈性纖維，具有組織彈性回縮，可壓迫止血，但在實際手術(shù)中DVC 組織的彈性回縮難以完全止血。機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中，高氣腹壓條件下DVC出血減少，對于離斷DVC比較明顯的出血可以行機械手臂縫合止血［4］，腹腔鏡下DVC 免縫扎技術(shù)則需要使用雙極電凝封閉DVC，但其熱傳導(dǎo)效應(yīng)對尿道周圍支持結(jié)構(gòu)的損傷不利于術(shù)后尿控恢復(fù)，對陰莖勃起神經(jīng)的損傷不利于患者術(shù)后性功能恢復(fù)［12］，本研究選擇無性功能保留需求的患者，行DVC免縫扎的腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)，尿流改道選擇回腸流出道術(shù)，因而無需刻意避免雙極電凝的熱傳導(dǎo)損傷。前列腺癌根治術(shù)保留尿道周圍支持結(jié)構(gòu)不縫扎DVC，有增加切緣陽性的風(fēng)險，對不合并前列腺癌、膀胱腫瘤未侵犯前列腺的患者采用DVC免縫扎技術(shù)，從根治腫瘤的原則上來說該技術(shù)安全可行。

DVC 免縫扎技術(shù)需要尋找正確的解剖平面。由于恥骨后空間狹窄，DVC和恥骨前列腺韌帶鉗夾操作具有較高的難度，尤其是對于前列腺體積大、恥骨后空間小、DVC 較寬的患者，更加難以實行。實施DVC 免縫扎技術(shù)正確的解剖層面應(yīng)在DVC 下方的無血管區(qū)［4］，在此平面解剖，多數(shù)患者DVC形成無血管帽狀結(jié)構(gòu)，因此不需要對DVC 進行縫扎，這是DVC 免縫扎技術(shù)的解剖基礎(chǔ)。本研究從前列腺中部開始在前列腺腹側(cè)緊貼前列腺表面使用雙極電凝封閉DVC的分支血管，再使用超聲刀慢檔緊貼前列腺前纖維基質(zhì)區(qū)向前列腺尖部解剖分離，在本組19 例病例中，此操作步驟出血均較少，實現(xiàn)了DVC 下方無血管平面的解剖分離。對于中等體積的前列腺，容易尋找逼尿肌裙和DVC下前列腺尿道之間無血管平面，對于小體積前列腺，DVC 和前列腺之間的無血管平面的長度較短，容易損傷尿道括約肌、血管神經(jīng)束和DVC［18］。邱志軍等［19］報道了在腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)中使用超聲刀直接燒灼法處理DVC，手術(shù)時間短，不增加出血量，但未仔細描繪該手術(shù)方法的細節(jié)，該文作者緊貼前列腺包膜燒灼DVC，本研究的術(shù)中總出血量與之相近，而且處理DVC時出血量較少。根據(jù)筆者經(jīng)驗，采用超聲刀直接緊貼前列腺包膜燒灼DVC 時不能完全封閉DVC，術(shù)中可能出現(xiàn)較多出血，而采用雙極電凝預(yù)先封閉前列腺中部DVC的分支血管，再使用超聲刀慢檔解剖分離，僅有少數(shù)患者會出現(xiàn)少量出血。對于較大的前列腺腺體，逼尿肌裙較薄而且分散，DVC的分支多，超聲刀分離DVC和前纖維基質(zhì)區(qū)間隙相對容易出血，但可以使用雙極電凝封閉止血，無需縫扎DVC。

前列腺血供離斷后再處理DVC 利于實施DVC免縫扎技術(shù)。傳統(tǒng)的腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)多采用先縫扎DVC再結(jié)扎離斷膀胱前列腺側(cè)韌帶，然后離斷DVC［12，14，20］?？p扎DVC之前膀胱前列腺側(cè)韌帶未離斷，前列腺的血供未離斷，縫扎處理DVC時容易出現(xiàn)出血，對于初學(xué)者難度較大。本研究先顯露和結(jié)扎離斷雙側(cè)膀胱側(cè)韌帶，然后打開雙側(cè)盆內(nèi)筋膜，此時不處理DVC，先結(jié)扎離斷雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶至除DVC 和前列腺尖部之外的膀胱前列腺全部游離，至此前列腺的血供基本完全離斷。黃健等［12］認為利用雙極電凝操作雖然較簡單，但部分患者止血效果不夠理想，本研究在實際操作過程中發(fā)現(xiàn)雙極電凝封閉后超聲刀離斷DVC出血不多，可能和前列腺側(cè)韌帶結(jié)扎離斷后前列腺的血供顯著減少有關(guān)。

在腹腔鏡根治性全膀胱切除過程中，處理前列腺尖部時應(yīng)該保持尿道的完整性，以降低腫瘤播散種植和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的概率。本研究中有2例患者在離斷DVC后解剖前列腺尖部時后尿道被切開，均發(fā)生在前5 例手術(shù)中，其余病例均未發(fā)生術(shù)中后尿道開放，回看手術(shù)錄像發(fā)現(xiàn)尿道切開是由于DVC離斷時超聲刀切入過深，尿道前壁被直接切開，后期手術(shù)中在鄰近尿道處采用鈍性分離的方法，沿尿道腹側(cè)和兩側(cè)逐步鈍性分離顯露尿道，有效避免了尿道在夾閉之前被切開。

綜上所述，采用綜合技術(shù)對DVC免縫扎處理安全、可行、有效，具有簡化手術(shù)步驟、降低操作難度、出血少且可控等優(yōu)勢，可以作為DVC 處理方法之一，尤其適用于不需要保留性功能和尿控功能的患者。本研究的不足之處是回顧性臨床研究且樣本量較少，術(shù)后隨訪時間較短，尚缺乏對該術(shù)式遠期腫瘤學(xué)療效的評估，將進一步深入研究。