文 漢，葉 琨，錢 波，孔令尚，萬圣云

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230601

腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病是指各種原因引起的腸壁血液灌注喪失或減少，致使腸管運(yùn)動(dòng)功能障礙的綜合征，主要包括腸系膜動(dòng)脈血栓形成、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸系膜動(dòng)脈夾層。該病起病隱匿，早期無特異性癥狀體征，診斷困難且誤診率高，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療干預(yù)?？衫^發(fā)腸壞死，影響預(yù)后，增加病死率［1］。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，盡管該病診治技術(shù)不斷進(jìn)步，但病死率仍高達(dá)60%［2］。因此，早期預(yù)測(cè)腸壞死并積極治療干預(yù)，將有助于縮小腸管壞死范圍，減輕全身性感染，減少不良預(yù)后及病死危險(xiǎn)。近年該類研究在國(guó)內(nèi)有所報(bào)道，但僅針對(duì)急性腸系膜血管閉塞性疾病，且對(duì)預(yù)測(cè)因子尚未達(dá)成共識(shí)?；诖耍狙芯窟M(jìn)一步分析腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病繼發(fā)腸壞死的預(yù)測(cè)因素，以期為該病的診斷和防治積累經(jīng)驗(yàn)、提供方向?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2009年1月—2019年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病患者52例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者主述腹部絞痛、惡心、嘔吐等癥狀；②腹盆腔增強(qiáng)CT、血管彩超等檢查提示腸系膜動(dòng)脈缺血性疾??；③經(jīng)病理證實(shí)為腸系膜動(dòng)脈血栓形成、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸系膜動(dòng)脈夾層；④均接受血乳酸脫氫酶、血肌酐、血pH 值等本研究相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的檢測(cè)；⑤手術(shù)前3 d 內(nèi)接受本研究相關(guān)所有指標(biāo)的檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③血液系統(tǒng)疾?。虎苋朐呵?個(gè)月內(nèi)服用影響本研究相關(guān)指標(biāo)的藥物。52例患者中男33 例，女19 例；年齡（62.47±8.53）歲（39～78歲）；腸系膜動(dòng)脈血栓形成27例，腸系膜動(dòng)脈栓塞18 例，腸系膜動(dòng)脈夾層7 例。根據(jù)開腹手術(shù)確診發(fā)生腸壞死患者15 例、無腸壞死患者37 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

禁食加抗凝擴(kuò)管治療；開腹手術(shù)切開取栓或腸切除腸吻合及腸造瘺；腔內(nèi)治療球囊擴(kuò)張或支架植入或置管溶栓。本研究有6例患者在開腹手術(shù)治療同時(shí)采用腔內(nèi)治療。

收集患者臨床資料，包括年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、血乳酸脫氫酶、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血pH值、血乳酸、D-二聚體、腹膜刺激征、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）等。①B 超或CT提示腸壁血流信號(hào)變化異常的判定標(biāo)準(zhǔn)：腸壁增厚、腸管黏膜下小氣泡影，腸壁供血?jiǎng)用}無顯影，無法探及腸壁內(nèi)血流信號(hào)。②腹膜刺激征［3］：腹內(nèi)臟器破裂后產(chǎn)生的體征，存在腹部反跳痛、壓痛，表現(xiàn)為高熱、虛弱無力、大汗淋漓等癥狀。③SIRS［4］：出現(xiàn)下述表現(xiàn)≥2 項(xiàng)時(shí)即可診斷：①心率＞90 次/min；②體溫＜36 ℃或＞38 ℃；③呼吸＞20次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓＜32 mmHg；④外周血WBC＞12×109個(gè)/L或未成熟粒細(xì)胞＞10%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率［n（%）］表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析；預(yù)測(cè)能力采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線評(píng)估，曲線下面積（area under curve，AUC）0.7～0.9 時(shí)有一定預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，＞0.9預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT和B超檢查結(jié)果

52例患者中，46例行CT檢查，44例發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成，2例腸梗阻；43例行B超檢查，34 例發(fā)現(xiàn)腸管脹氣、腹腔積液，5 例腸系膜上動(dòng)脈血栓，4例陰性。

2.2 腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病有無發(fā)生腸壞死的臨床指標(biāo)比較

血pH 值、B 超或CT 提示腸壁血流信號(hào)變化異常、SIRS、WBC、D-二聚體與腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病患者發(fā)生腸壞死有關(guān)，在有、無發(fā)生腸壞死組中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3 腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病有無發(fā)生腸壞死的多因素Logistic分析

以“有發(fā)生腸壞死”為因變量，以“血pH值、B超或CT 提示腸壁血流信號(hào)變化異常、SIRS、WBC、D-二聚體”為自變量，納入Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，血pH值＜7.35、B超或CT提示腸壁血流信號(hào)變化異常、有SIRS、WBC升高、D-二聚體升高是腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病患者發(fā)生腸壞死的預(yù)測(cè)因素（P＜0.05，表2）。

表1 腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病有無發(fā)生腸壞死的單因素分析

2.4 WBC、D-二聚體對(duì)腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病繼發(fā)腸壞死的預(yù)測(cè)能力

根據(jù)Logistic 回歸分析結(jié)果擬合兩項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)模型：兩項(xiàng)聯(lián)合=WBC+0.738/0.383×D-二聚體。納入ROC 曲線分析顯示，WBC、D-二聚體預(yù)測(cè)腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病繼發(fā)腸壞死的AUC為0.760、0.700，具有一定預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，兩項(xiàng)聯(lián)合AUC為0.852，可提高單項(xiàng)檢測(cè)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。以ROC 曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳臨界值（WBC 為15.47×109個(gè)/mL，D-二聚體為3.96 μg/mL，兩項(xiàng)聯(lián)合為24.98），預(yù)測(cè)靈敏度、特異度：WBC 為66.7%、75.7%，D-二聚體為86.7%、54.1%，兩項(xiàng)聯(lián)合為86.7%、78.4%；提示兩項(xiàng)聯(lián)合可提高WBC、D-二聚體的預(yù)測(cè)能力（表3、圖1）。

表2 腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病有腸壞死發(fā)生的多因素Logistic分析

表3 WBC、D-二聚體及兩項(xiàng)聯(lián)合對(duì)腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病繼發(fā)腸壞死的預(yù)測(cè)能力

圖1 WBC、D-二聚體及兩項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病繼發(fā)腸壞死的ROC曲線

3 討論

腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病中腸系膜動(dòng)脈血栓形成多發(fā)生在動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化等病變基礎(chǔ)上；腸系膜動(dòng)脈栓塞栓子多為心源性，主要源自心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、房顫的附壁血栓等；腸系膜動(dòng)脈夾層與肌性纖維增生、結(jié)締組織疾病、動(dòng)脈粥樣硬化等有關(guān)。該病屬血運(yùn)性腸梗阻范疇，可因梗阻部位、大小、側(cè)支循環(huán)能力、血栓蔓延情況等差異而繼發(fā)不同程度的腸壞死［5］。但其起病隱匿且急驟，癥狀與膽系感染、胰腺炎等急腹癥相似，增加了診斷難度，部分患者確診時(shí)已發(fā)生腸壞死，若不及時(shí)開腹切除壞死腸管、恢復(fù)血運(yùn)，可誘發(fā)腹腔間隔室綜合征、多器官功能不全等，增加死亡危險(xiǎn)。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著年齡增大，該病發(fā)病率呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，急性發(fā)病率在急診患者中占比0.09%～0.2%，病死率高至60%［6］。因此，早期預(yù)測(cè)腸壞死，及時(shí)干預(yù)防治，避免手術(shù)大范圍切除，對(duì)預(yù)后改善尤為重要。

本研究數(shù)據(jù)則顯示，血pH值＜7.35、B超或CT提示腸壁血流信號(hào)變化異常、SIRS、WBC 與D-二聚體水平升高是腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病患者繼發(fā)腸壞死的預(yù)測(cè)因素。①血pH 值：pH 可影響神經(jīng)肌肉組織興奮性。在腸壞死時(shí)，膠體、晶體液大量滲出，可造成血容量變少、酸堿失衡，易發(fā)生中毒性休克［7-8］。而肺通氣受限、腹脹等亦可誘發(fā)呼吸性酸中毒，故血pH 值有助于反映患者酸堿平衡狀態(tài)，預(yù)測(cè)腸壞死。②B 超或CT 提示腸壁血流信號(hào)變化：B 超可觀察腸壁血流信號(hào)、局部改變等，在腸壞死診斷上頗具優(yōu)勢(shì)［9］。CT 可全面評(píng)估腸缺血程度、范圍，有關(guān)研究表明，CT 診斷腸壞死的靈敏度超過90%，具有較高診斷價(jià)值［10］。文獻(xiàn)報(bào)道，合并腸壞死患者腸壁明顯增厚，當(dāng)壁厚＞8 mm 時(shí)診斷腸壞死的陰性預(yù)測(cè)值100%，陽性預(yù)測(cè)值90.9%［11］。③SIRS：在腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病中腸壞死損傷的形成主要與缺血、再灌注兩種機(jī)制介導(dǎo)有關(guān)，該機(jī)制下微血管、上皮細(xì)胞通透性增加，大分子物質(zhì)、液體大量滲入腸腔，腸管血流減少。且有關(guān)研究表明，該過程中細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、補(bǔ)體等大量釋放入血，誘發(fā)各類應(yīng)激反應(yīng)，引起SIRS、肺損傷等，而該損害可進(jìn)一步造成腸缺血壞死［12-14］。故存在SIRS 患者發(fā)生腸壞死風(fēng)險(xiǎn)高，SIRS可作為腸壞死的預(yù)測(cè)因素。

本研究ROC 曲線分析顯示，WBC 與D-二聚體預(yù)測(cè)腸壞死的最佳臨界值為15.47×109個(gè)/L、3.96 μg/mL，均具有一定預(yù)測(cè)能力。白細(xì)胞為機(jī)體重要免疫細(xì)胞，具有變形、遷移能力，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，在抵御病原入侵、機(jī)體損傷治愈、疾病預(yù)防等方面均具有重要作用。腸壞死時(shí)，腸壁通透性下降，腸內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)移至腹腔導(dǎo)致腹腔感染，可造成WBC顯著升高。WBC升高明顯時(shí)多表明存在腹腔感染，可考慮發(fā)生腸壞死［15-16］。有關(guān)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腸系膜上動(dòng)脈閉塞12 h后，大鼠體內(nèi)WBC升高［17］。另有研究通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查分析發(fā)現(xiàn)，WBC升高具有早期預(yù)測(cè)小腸壞死的作用，有助于制定腸壞死的手術(shù)決策［18］。本研究進(jìn)一步證實(shí)WBC 可用于預(yù)測(cè)腸壞死。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，可特異反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)、機(jī)體高凝狀態(tài)，其異常升高跟血栓疾病關(guān)系密切。文獻(xiàn)報(bào)道，D-二聚體預(yù)測(cè)急性腸系膜缺血的靈敏度高達(dá)96%，是該病的早期診斷指標(biāo)［19］。由于腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病繼發(fā)腸壞死的機(jī)制主要為器官微循環(huán)障礙、血液循環(huán)改變，而組織缺血缺氧可誘發(fā)凝血功能障礙、血栓形成，故通過D-二聚體監(jiān)測(cè)凝血變化可反映血液循環(huán)狀況，進(jìn)而有助于預(yù)測(cè)腸壞死。既往研究構(gòu)造大鼠腸系膜上動(dòng)脈結(jié)扎模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，隨著腸缺血時(shí)間延長(zhǎng)，D-二聚體水平升高明顯，其表達(dá)也與腸壞死程度有關(guān)［20］。這為本研究結(jié)果提供了依據(jù)，本研究表明D-二聚體對(duì)腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病患者發(fā)生腸壞死具有預(yù)測(cè)能力。但本研究中多項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)的多因素Logistic分析顯示，當(dāng)出現(xiàn)血pH值、B超或CT影像學(xué)檢查及SIRS 3項(xiàng)改變時(shí)，患者有很大可能出現(xiàn)腸壞死，此時(shí)的WBC、D-二聚體的升高與前三者相比權(quán)重較小，可作為輔助性的參考指標(biāo)，且腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病屬于急腹癥范疇，而檢測(cè)D-二聚體、WBC 等各指標(biāo)需一定時(shí)間，可能影響監(jiān)測(cè)及時(shí)性，這也為臨床推廣帶來了挑戰(zhàn)。因此，建議在監(jiān)測(cè)血pH值、SIRS及影像學(xué)檢查的同時(shí)，可將WBC、D-二聚體作為輔助性監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為疾病診治提供全面客觀的依據(jù)。此外，有關(guān)研究提示血乳酸、腹膜刺激征是腸壞死的影響因素［21-22］。但本研究分析中并未得出該結(jié)果，考慮與樣本量、患者個(gè)體差異等有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病患者，當(dāng)血pH 值＜7.35、B 超或CT 提示腸壁血流信號(hào)變化異常、有SIRS 時(shí)，應(yīng)警惕腸壞死的發(fā)生，WBC＞15.47×109個(gè)/L、D-二聚體水平＞3.96 μg/mL亦可作為腸壞死發(fā)生的輔助性預(yù)測(cè)因素，同時(shí)應(yīng)盡早予適當(dāng)干預(yù)，避免繼發(fā)腸壞死導(dǎo)致的不良預(yù)后。本研究的不足之處為樣本量受限，可能影響結(jié)果，今后還有待進(jìn)一步行大樣本研究驗(yàn)證。