胡克石，王苗苗，楊美華，馮澤國

全麻誘導(dǎo)期由于麻醉藥物和氣管插管等原因容易引發(fā)血流動力學(xué)波動，是圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的重要原因之一，是心腦血管意外以及其他麻醉意外的高風(fēng)險期[1]。有報道指出圍術(shù)期發(fā)生心血管事件引發(fā)不良預(yù)后甚至死亡事件達(dá)到66%[2]。丙泊酚與依托咪酯是麻醉誘導(dǎo)常用藥，有研究表明丙泊酚復(fù)合依托咪酯應(yīng)用于門診無痛消化內(nèi)鏡檢查中，對圍術(shù)期的血流動力學(xué)影響小[3]。本研究觀察丙泊酚與依托咪酯不同劑量復(fù)合用于全麻誘導(dǎo)插管期內(nèi)血流動力學(xué)和BIS的變化，觀察記錄注射痛和肌陣攣等不良反應(yīng)的發(fā)生率，為全麻誘導(dǎo)藥物選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-10至2019-03在我院行全麻手術(shù)患者90例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡18～65歲，BMI<28 kg/m2。排除丙泊酚或依托咪酯過敏、高血壓、腎上腺皮質(zhì)功能異常、困難氣道患者，剔除誘導(dǎo)后因血流動力學(xué)變化危及患者生命安全的樣本。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后在腕部頭靜脈建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測BIS、ECG、NBP、SpO2%，橈動脈穿刺置管建立有創(chuàng)動脈壓連續(xù)監(jiān)測SBP、DBP、MAP?；颊咂脚P靜息5 min后開始誘導(dǎo)，A組靜注丙泊酚1.5 mg/kg、依托咪酯0.075 mg/kg；B組靜注丙泊酚1 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg；C組靜注丙泊酚0.5 mg/kg、依托咪酯0.225 mg/kg，30秒內(nèi)完成注射。三組均按丙泊酚、依托咪酯、羅庫溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg次序給藥，誘導(dǎo)給藥在60 s內(nèi)完成。面罩給氧去氮2 min后行氣管插管，潮氣量8 ml/kg,插管后吸入1%七氟烷維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察三組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)的MAP、HR、BIS；記錄注射痛和肌陣攣發(fā)生情況以及低BIS事件(BIS<30)。注射痛等級的評估采用四分法分為四個等級，0級：無痛，反復(fù)詢問患者，始終未敘述疼痛；1級：輕度痛，經(jīng)詢問后患者才敘述疼痛，沒有任何的痛苦表情或動作；2級：中度痛，患者主動敘述疼痛，或經(jīng)詢問后敘述疼痛并伴有痛苦表情、躲避動作；3級：重度痛，患者疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈，表情痛苦，有縮手、皺眉、流淚等動作。肌陣攣的分級：0級為無肌陣攣發(fā)生；1級為輕度肌陣攣，肢體某一部分微小的運(yùn)動，如一個手指或肩膀的運(yùn)動；2級為中度肌陣攣，2塊不同的肌肉或肌肉群的輕微運(yùn)動，如臉或腿；3級為重度，2塊或者更多肌肉的強(qiáng)烈的攣縮，如肢體的快速外展。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 三組全麻手術(shù)患者一般情況的比較

2.2 血流動力學(xué)變化 A組誘導(dǎo)后MAP、HR顯著低于其他兩組(P<0.05)，B、C組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。與T0時刻比較，A、B組MAP在T2時刻無統(tǒng)計學(xué)差異；C組MAP在T2時刻高于其他兩組(P<0.05)。與T0時刻比較，三組HR在T2時刻均顯著上升(P<0.05，表2)。

2.3 BIS變化 A組在誘導(dǎo)后的BIS顯著高于C組(P<0.05)，A、B組間BIS無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。C組BIS在T1時刻低于A組、在T2時刻低于A、B組(P<0.05)，其他時點(diǎn)組間BIS無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表2)。

表2 三組全麻手術(shù)患者氣管插管期間血流動力學(xué)及BIS變化

2.4 不良反應(yīng) A組注射痛發(fā)生率顯著低于B、C組(P<0.05)。A、B兩組肌陣攣發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)。A組低BIS發(fā)生率顯著低于其他兩組(P<0.05，表3)。

表3 三組全麻手術(shù)患者不良反應(yīng)比較

3 討 論

氣管插管激發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)可使心率上升20%、血壓上升40%[4]，全身麻醉誘導(dǎo)期間既要維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋忠M量保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，避免對心腦臟器產(chǎn)生不利影響，目前依然是麻醉醫(yī)師在全身麻醉誘導(dǎo)期間關(guān)注的重點(diǎn)。丙泊酚和依托咪酯常用于全麻誘導(dǎo)，但兩藥在麻醉期間對血流動力學(xué)影響不盡相同。丙泊酚可以抑制交感神經(jīng)，更迅速地發(fā)揮作用，即使采用BIS指導(dǎo)下減少誘導(dǎo)劑量，仍可能導(dǎo)致明顯的低血壓[5，6]；對腦干的影響也較大，導(dǎo)致呼吸抑制甚至呼吸暫停。依托咪酯對腦干功能影響較小，在BIS更低時患者仍存在自主呼吸和角膜反射[6]。盡管依托咪酯對呼吸、循環(huán)功能抑制較輕，由于對交感神經(jīng)系統(tǒng)和壓力感受器功能抑制不全[7]，會導(dǎo)致插管后應(yīng)激反應(yīng)相對強(qiáng)烈[8]、血流動力學(xué)改變更劇烈[9]。

有研究發(fā)現(xiàn)，異丙酚和依托咪酯復(fù)合應(yīng)用于老年患者胃腸鏡檢查，能有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)效果，減少呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)[10]，有研究認(rèn)為丙泊酚1.0 mg/kg復(fù)合依托咪酯0.15 mg/kg應(yīng)用于全麻插管在血流動力學(xué)方面優(yōu)于單用兩藥[11]。丙泊酚在治療范圍內(nèi)，濃度增加會導(dǎo)致血管容積的減少[12]，進(jìn)而導(dǎo)致血壓降低。本研究三組患者插管后1 min血流動力學(xué)結(jié)果表明，A組對于抑制插管后心肌耗氧量應(yīng)激性增加效果更佳。

有研究發(fā)現(xiàn)BIS<40時易呈現(xiàn)腦電爆發(fā)抑制，可能會增加患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率[13]，而有研究稱老年患者術(shù)中處于深麻醉狀態(tài)下能夠有效改善術(shù)后POCD的發(fā)生率[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，A組低BIS發(fā)生率低于其他兩組, C組在插管后出現(xiàn)了BIS低而血壓高，這可能與依托咪酯對腦皮質(zhì)作用大于對腦干作用有關(guān)[6]。盡管A組BIS高于其他組，但依然發(fā)生8例麻醉過深事件，在全麻誘導(dǎo)中有必要在BIS指導(dǎo)下用藥，避免麻醉過深而發(fā)生腦電爆發(fā)抑制。

肌陣攣是依托咪酯常見不良反應(yīng)，發(fā)生率約為70%[15]。預(yù)先給予小劑量苯二氮卓類藥物或阿片類藥物可以降低肌陣攣的發(fā)生率[16，17]，而異丙酚預(yù)處理預(yù)防依托咪酯相關(guān)肌陣攣是可行的[18]，這與本研究結(jié)果一致。依托咪酯相關(guān)肌陣攣是劑量依賴性的[19],減少依托咪酯劑量可減少肌陣攣發(fā)生,本研究也驗證了這一結(jié)論。有研究稱給予依托咪酯超過0.075 mg/kg會引發(fā)肌陣攣[20],盡管A組應(yīng)用此劑量發(fā)生6例肌陣攣事件，但均為1、2級水平，且各級肌陣攣發(fā)生率均低于B組。有研究報道先注射依托咪酯，后注射丙泊酚合用于全麻誘導(dǎo)中獲得了良好效果[21]，但未監(jiān)測誘導(dǎo)期BIS的變化，其優(yōu)勢尚需進(jìn)一步研究探討。三組中A組注射痛發(fā)生率低，且無2級注射痛發(fā)生，優(yōu)于C組。

本研究表明，先后注射丙泊酚1.5 mg/kg和依托咪酯0.075 mg/kg對全麻誘導(dǎo)期間患者的血流動力學(xué)及麻醉深度影響小，對患者注射痛、肌陣攣等不良反應(yīng)小，為全麻誘導(dǎo)藥物提供了選擇。