任鴻昌，楊建武，李成林，周英豪，楊鶴鳴

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1]，全世界每年確診乳腺癌近100萬，死亡約60萬。我國乳腺癌患者占全球的1/3[2]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年乳腺癌確診人數(shù)>30萬，且近年來發(fā)病率逐年上升，越來越年輕化，嚴(yán)重影響女性身體健康[3]。我國乳腺癌的五年生存率較低，2003-2005年僅為73.0%；而美國乳腺癌的五年生存率則較高，2005-2011年為91%[4，5]。造成上述生存率差距如此之大的原因，除了兩國治療水平存在差異之外[4，6，7]，另一個重要原因與癌癥的檢測階段有關(guān)。乳腺癌早期癥狀多不明顯，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已為中晚期，受此影響，患者的治療效果及預(yù)后均不理想。因此，為了提高治療效果和延長患者生存時間，乳腺癌的早期診斷尤其重要[8]。乳腺彩超、鉬靶和MRI等影像學(xué)檢查為早期乳腺癌的診斷提供了重要的依據(jù)，但單獨(dú)某一種檢查方法由于本身的缺點(diǎn)及受到多種因素的干擾，導(dǎo)致其診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率較低。本研究通過對臨床資料的回顧性分析，在靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率方面進(jìn)行比較，進(jìn)而分析聯(lián)合應(yīng)用彩超、鉬靶、MRI檢測早期乳腺癌的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018-01至2019-10我科收治的118例術(shù)前均完善了彩超、鉬靶、MRI檢測的早期乳腺癌可疑患者臨床資料，術(shù)后依據(jù)病理結(jié)果做出最后診斷。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單側(cè)發(fā)病，病變直徑<2 cm；(2)術(shù)后TNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕期和哺乳期患者；(2)合并或既往有其他惡性腫瘤史患者；(3)術(shù)前行新輔助治療患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 乳腺彩超 檢查需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。實(shí)時線陣高頻探頭檢測頻率為7.5～15.0 MHz。育齡期女性于月經(jīng)結(jié)束后5～7 d檢查，有乳頭溢液者不要將液體擠出。以乳頭、乳暈為中心，按順序全面掃查乳房、腋下及鎖骨上下，不要漏檢，檢查腋下淋巴結(jié)時，盡量外展并上舉上肢。乳腺彩超報(bào)告要準(zhǔn)確描述乳腺病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部及后方回聲、鈣化、血運(yùn)以及和周圍組織的關(guān)系，并準(zhǔn)確記錄乳腺導(dǎo)管、小葉及韌帶等結(jié)構(gòu)的變化等。使用BI-RADS分類法，進(jìn)行評估和分類。

1.2.2 乳腺鉬靶 檢查人員需經(jīng)過專業(yè)的規(guī)范化技術(shù)培訓(xùn)，檢查前向患者詳細(xì)講解檢查過程中夾板壓迫乳房時帶來的疼痛不適，令患者身心放松。乳腺鉬靶檢查中正確擺位非常重要，常規(guī)的投照體位為頭尾位和內(nèi)外側(cè)斜位，如未能達(dá)到理想的拍片效果，根據(jù)病灶位置，可選擇性行內(nèi)外或外內(nèi)側(cè)位、內(nèi)或外側(cè)頭足軸位、尾葉位及乳溝位等。乳腺鉬靶檢查報(bào)告要準(zhǔn)確描述乳腺病變的邊緣、形態(tài)、密度及臨近組織鈣化、大小、數(shù)目等異常X線征象。使用BI-RADS分類法，進(jìn)行評估和分類。

1.2.3 乳腺M(fèi)RI 采用高場3.0T MRI掃描機(jī)進(jìn)行檢查，采用開放式線圈。分別行橫斷位、矢狀位和冠狀位定位掃描，T1WI不抑脂序列、T2WI抑脂序列、T1WI增強(qiáng)掃描序列。增強(qiáng)序列時間分辨率約1 min，總掃描時間不得少于5 min。增強(qiáng)造影劑選用釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)，標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.1～0.2 mmol/kg。乳腺M(fèi)RI檢查報(bào)告要準(zhǔn)確描述病變的形態(tài)、邊緣和內(nèi)部強(qiáng)化情況。使用BI-RADS分類法，進(jìn)行評估和分類。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)乳腺彩超。BI-RADS分類≥4類：病變形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、呈低或混雜回聲、后方回聲衰減或不規(guī)整、伴微小鈣化、周圍組織分層中斷或消失，脂肪組織的浸潤、血流豐富、腋窩淋巴結(jié)腫大等[9]。(2)乳腺鉬靶。BI-RADS分類≥4類：病變呈高密度影，形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、伴團(tuán)簇狀分布的不定形或細(xì)小多形性鈣化、腺體結(jié)構(gòu)紊亂或扭曲、腋窩淋巴結(jié)腫大等[9]。(3)乳腺M(fèi)RI。BI-RADS分類≥4類：腺體內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)可疑的點(diǎn)狀強(qiáng)化；病變形態(tài)不規(guī)則，呈不均勻性強(qiáng)化或不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，邊緣呈星芒狀；腺體內(nèi)出現(xiàn)導(dǎo)管樣強(qiáng)化并呈分枝樣或段樣改變、點(diǎn)簇狀或卵石樣強(qiáng)化、簇狀小環(huán)形強(qiáng)化、線樣強(qiáng)化等[9]。

1.4 觀察指標(biāo) 在靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率方面，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較彩超、鉬靶、MRI與三者聯(lián)合檢測的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組率的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前檢測結(jié)果和術(shù)后病理結(jié)果 118例患者中，術(shù)前檢測可疑為乳腺癌：彩超87例，鉬靶88例， MRI 92例，三者聯(lián)合檢測103例；術(shù)前檢測乳腺良性病變：彩超31例，鉬靶33例，MRI26例，三者聯(lián)合檢測15例。術(shù)后病理診斷乳腺癌106例，乳腺良性病變12例(表1)。

2.2 靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率 彩超、鉬靶、MRI與三者聯(lián)合檢測的靈敏度分別為：彩超79.25%(84/106)，鉬靶80.19%(85/106)，MRI 84.91%(90/106)，三者聯(lián)合97.17%(103/106)；特異度分別為：彩超75.00%(9/12)，鉬靶75.00%(9/12)，MRI 83.33%(10/12)，三者聯(lián)合100.00%(12/12)；準(zhǔn)確率分別為：彩超78.81%(93/118)，鉬靶79.66%(94/118)，MRI 84.75%(100/118)，三者聯(lián)合97.46%(115/118)。

診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率方面，彩超、鉬靶、MRI三者聯(lián)合檢測均高于各單項(xiàng)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 早期乳腺癌乳腺彩超、鉬靶、MRI及三者聯(lián)合檢測與病理診斷結(jié)果

3 討 論

乳腺彩超在早期乳腺癌的臨床診斷中應(yīng)用最為廣泛，主要是通過對腫塊的組織成分和血流信息等進(jìn)行分析成像[10]。它具有操作簡單、無創(chuàng)無痛、重復(fù)性強(qiáng)、費(fèi)用低等特點(diǎn)，不易受腺體厚度及密度的影響，能夠?qū)Ξ惓；芈晠^(qū)域清晰顯現(xiàn)，不僅可以顯示乳腺病變的位置、數(shù)量、形態(tài)、大小及周邊血流情況等，而且檢測范圍不受限，在評估腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有一定的優(yōu)勢[11-13]。超聲檢測的缺點(diǎn)是分辨率較低，對鈣化灶不敏感，對于乳腺癌早期病灶較小、回聲變化不明顯，尤其病灶本身及周邊血流信號不明顯的患者容易出現(xiàn)漏診或誤診。另外，超聲檢測對檢測醫(yī)師的水平具有較高的依賴性，易受到人為因素的干擾，從而影響診斷的準(zhǔn)確性[12，14-18]。

乳腺鉬靶以現(xiàn)代數(shù)字成像技術(shù)為基礎(chǔ)，依賴于特殊的光點(diǎn)轉(zhuǎn)換技術(shù)，通過自動控制成像，能夠?qū)D像進(jìn)行局部放大、反相等處理，能夠很好的顯示針尖狀或毛刺狀腫塊及細(xì)小鈣化灶，成像質(zhì)量、分辨率及清晰度均較高[19，20]。乳腺鉬靶操作簡單，痛苦小，適用于乳腺腺體已經(jīng)部分退化的中老年女性，尤其對非致密型及鈣化灶較為明顯的腫塊，乳腺鉬靶可以直接或間接地通過影像表現(xiàn)出來。鉬靶檢測的缺點(diǎn)是對致密型乳腺穿透力較差，密度分辨率較低，鄰近高密度腺體極易掩蓋病灶，且鉬靶檢測容易出現(xiàn)病變重疊的情況，無法顯示病變的全貌，從而增加漏診、誤診的概率[21]。另外，鉬靶檢測不能準(zhǔn)確判斷病變大小，也不能顯示病變血供狀況，對囊實(shí)性病變的鑒別也比較差，而且鉬靶檢測具有一定輻射，對孕婦及孕齡期女性不宜使用[22]。

MRI成像對軟組織的分辨率較高，對人體沒有電離輻射。乳腺M(fèi)RI可以獲得多方位的圖像，對乳腺細(xì)微結(jié)構(gòu)與病變情況能夠清晰顯示，常規(guī)掃描便能反應(yīng)病變的形態(tài)、大小、位置、深度及內(nèi)部構(gòu)造等，且增強(qiáng)掃描后能有效避免組織重疊現(xiàn)象，將病灶強(qiáng)化情況直接成像，對早期和隱匿性乳腺癌的診斷價(jià)值極高[23，24]。MRI檢測的缺點(diǎn)是對微小鈣化不敏感，且容易呼吸運(yùn)動的影響而出現(xiàn)偽影，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[25]。MRI有時會出現(xiàn)假陽性結(jié)果，主要與其高靈敏度有關(guān)，所以不能僅憑單一的MRI檢測確診乳腺癌。另外，乳腺M(fèi)RI比乳腺彩超和鉬靶檢測時間長，檢測費(fèi)用高，使部分患者難以耐受和無力承擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺彩超、鉬靶和MRI三者聯(lián)合，可以充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，相互間彌補(bǔ)缺點(diǎn)，診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率較各單項(xiàng)檢測均有較大提升，對乳腺癌可以早期診斷，從而使患者獲得更好的治療效果和預(yù)后，在早期乳腺癌診斷中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。