尹 亮，陳 薇,2，岳建蘭，黃世明，林志春,2

腹膜病變中以結核性和腫瘤性病變較為常見[1]，癥狀不典型，CT及MRI等影像學表現(xiàn)亦缺乏特異性，因此準確診斷較為困難，而早期正確診斷是選擇合理治療及預后的關鍵。18F-FDG PET/CT將反映功能代謝的PET與反映斷層解剖結構的CT合二為一，相對于CT及MRI，18F-FDG PET/CT能更精準地確定病變的累及范圍[2]，可為臨床醫(yī)師提供更豐富的病變信息。筆者回顧性分析了良惡性腹膜病變的18F-FDG PET/CT表現(xiàn), 以提高對本病的診斷及鑒別診斷能力。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2009-09至2016-09在武警特色醫(yī)學中心行18F-FDG PET/CT檢查的107例腹膜病變患者，最終經(jīng)腹腔鏡、腹膜活檢、手術病理及腹腔積液細胞學確定診斷，惡性腹膜腫瘤72例，良性腹膜病變35例。排除有淋巴結或其他臟器轉移的患者。72例惡性患者中，男28例，女44例，年齡43～78(60.8±10.3)歲，其中30例原發(fā)性漿液性乳頭狀癌(均是女性)，3例間皮瘤(2例男性，1例女性)，2例淋巴瘤，余37例來自腹盆腔腫瘤轉移，其中8例卵巢癌伴腹膜轉移，9例結腸癌轉移，4例胰腺癌轉移，10例胃癌轉移，2例子宮內膜癌轉移，4例肝癌轉移。35例腹膜良性病變患者中，男16例，女19例，年齡38～64(51.8±8.3)歲，結核性腹膜炎21例，細菌感染9例，肝硬化導致感染5例。

1.2 儀器設備及顯像方法 采用美國GE Discovery STE16型PET/CT儀，18F-FDG由南京江源安迪科技股份有限公司提供，放化純度>95%?；颊邫z查前均禁食6 h以上，空腹血糖控制在4.0～8.0 mmol/L。按患者體質量靜脈注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg，平靜休息60 min后行CT和PET全身斷層顯像，CT掃描范圍自顱頂至股骨中段，掃描參數(shù)為管電壓120～140 kV，管電流180～300 mA，層厚3.75 mm，螺距1.375，在同一范圍采集PET圖像，體部采集時間為3.0 min/床位，采集后所有圖像傳輸?shù)紸W4.4工作站進行圖像融合和重建。為明確診斷必要時行薄層掃描。

1.3 PET/CT圖像分析 由2名有經(jīng)驗的核醫(yī)學醫(yī)師進行雙盲讀片，結果不相同或診斷有爭議時，請有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師商議后共同決定。對PET圖像顯示病變采用視覺分析及半定量分析相結合，結合相應CT解剖定位，判定病變性質。

1.3.1 CT圖像特征及判讀 主要觀察指標包括：(1)壁腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜增厚形狀、程度。(2)腹腔積液密度CT值，腹腔積液量分為少量、中等量及大量。

1.3.2 PET/CT圖像特征 利用感興趣區(qū)(ROI)工具，選取在視覺分析異常的放射性攝取最高橫斷層面勾畫靶區(qū)，并詳細記錄以下指標：(1)對于多灶性腹膜病變，取放射性攝取最高部位SUVmax值，記作SUVp；(2)選取腹腔積液放射性攝取最高層面SUVmax值，記作SUVa；(3)測量同一檢查患者肝臟SUVmax值，作為非靶組織攝取值，計算腹水T/NT值(SUVa/ SUV肝臟)。

2 結 果

2.1 一般資料比較 惡性腹膜病變72例，良性腹膜病變35例，兩組患者的基本資料見表1；兩組年齡差別有統(tǒng)計學意義，惡性組年齡高于良性組(t=32.7，P=0.00)；兩組性別比例差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.453，P=0.501)。

表1 良惡性腹膜病變性別及年齡分布比較

2.2 腹膜18F-FDG PET/CT特征分析 107例患者均顯示腹膜代謝增高，良性病變35例，SUVp值為(10.22±3.06)惡性病變72例，SUVp值為(13.51±4.56)，差異有統(tǒng)計學意義(t=11.89，P=0.00)。良惡性病變腹膜形態(tài)改變有所不同，壁腹膜：良性病變以局限性或彌漫性均勻增厚為主(圖1A-B)，惡性病變以多發(fā)結節(jié)狀改變或彌漫性不均勻增厚為主；大網(wǎng)膜：良性病變以污垢樣改變?yōu)橹?，惡性病變以結節(jié)狀及餅狀增厚為主(圖1C-D)；良惡性病變中壁腹膜及大網(wǎng)膜改變差異有統(tǒng)計學意義；腸系膜：良惡性病變中腸系膜改變差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

2.3 腹水18F-FDG PET/CT特征分析 本研究中惡性病變SUVa值及T/NT分別為2.21±0.66及0.94±0.20，呈現(xiàn)“肝脾淹沒征”(圖1E)，良性病變分別為1.59±0.46及0.63±0.10，未見“肝脾淹沒征”，表明惡性病變SUVa值及T/NT值均大于良性病變，差異有統(tǒng)計學意義。

本研究中所有病例均為中大量腹腔積液，良惡性病變腹腔積液量差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.062，P=0.803)；良惡性腹腔積液CT值分別為18.43±4.10 Hu及16.56±5.09 Hu，良性病變腹腔積液密度高于惡性病變，差異有統(tǒng)計學意義(t=-7.74，P=0.00)。

圖1 腹膜病變的18F-FDG PET/CT 影像表現(xiàn)

表2 腹膜良惡性病變形態(tài)對比

2.4 SUVp、SUVa、腹水T/NT及CT值對腹膜病變良惡性的診斷效能分析 SUVp、SUVa、腹水T/NT及CT值對鑒別腹膜病變良惡性的ROC曲線(如圖2)，其曲線下面積分別為0.654、0.720、0.859、0.334(P值分別為0.01、0.00、0.00、0.005)。腹水T/NT的曲線下面積最大，說明腹水T/NT值是診斷腹膜良惡性病變的較好指標，當臨界值取0.805時，約登指數(shù)最大為0.610，敏感性和特異性分別為63.9%及97.1%，診斷腹膜惡性病變可能性增大。SUVp及SUVa也是診斷良惡性腹膜病變的重要指標，當臨界值分別取12.4及1.85時，約登指數(shù)最大，分別為0.315及0.413，敏感性和特異性分別為45.8%及85.7%，55.6%及85.7%，因此，當SUVp值大于12.4，SUVa值大于1.85時，考慮腹膜惡性病變可能性增大。

圖2 SUVp、SUVa、腹水T/NT及CT值對鑒別腹膜良惡性病變的ROC曲線圖

3 討 論

由于腹膜組織結構、解剖形態(tài)具有的特殊性，目前超聲、CT及MR等常規(guī)影像學對腹膜病變的定性診斷存在一定限度。超聲檢查操作簡單、方便，可以探查腹腔積液、增大淋巴結等，但易受到腸道氣體及解剖結構的影響。CT可以高敏感顯示腹腔內鈣化灶，MR具有任意切面呈現(xiàn)及高軟組織分辨率等特點[3,4]。閆喆及洪盟等[5,6]研究發(fā)現(xiàn)，通過CT及增強CT所示腹膜厚度、形態(tài)及腹腔積液改變等有助于腹膜病變的診斷。但CT和MRI作為局部檢查方法在辨別原發(fā)灶與轉移受限，且由于腹腔臟器形態(tài)多變、功能復雜，無法評價腫瘤活性程度，探測遠處病灶受限[7]。腹水及血清的生化、細胞學檢測陽性率較低，腹腔穿刺準確率較高，但是一種有創(chuàng)性檢查，臨床應用受限。

18F-FDG PET/CT不僅能反映病灶的功能狀態(tài)，而且可以進行精確的解剖學定位，已經(jīng)被廣泛應用于臨床良惡性腫瘤的鑒別，甚至能在出現(xiàn)解剖結構變化前發(fā)現(xiàn)病變，在腹膜病變的鑒別診斷中的價值也被重視[8]。目前一些研究表明FDG PET/CT對于腹膜良惡性病變診斷和鑒別具有重要價值，不僅顯示原發(fā)和轉移病灶范圍，還能顯示其代謝活性，指導臨床治療[9,10]。然而18F-FDG濃聚也會在某些炎性病變中，類似惡性腫瘤，降低PET/CT診斷的特異性和準確性。

有學者發(fā)現(xiàn)，原發(fā)腹膜癌多見于絕經(jīng)后女性，以腹膜多發(fā)病灶且不累及或輕微累及卵巢表面為特征[11]。本研究中壁腹膜不均勻彌漫性增厚及大網(wǎng)膜呈污垢樣改變對于診斷惡性腹膜病變價值最大，與常規(guī)CT研究結果基本一致[12]。腸系膜形態(tài)的改變在良惡性病變中沒有統(tǒng)計學意義，與前期研究類似[13]。本研究中所有患者病變腹膜均表現(xiàn)為代謝異常增高，良性病變的SUVp高于炎性病變，差異有統(tǒng)計學意義。本研究比較分析良惡性腹膜病變18F-FDG PET/CT圖像特征，發(fā)現(xiàn)良性病變SUVp值均增高，但較惡性病變低，與殷艷海等[14]研究一致，本研究顯示當SUVp臨界值取12.4時，約登指數(shù)最大，其作為截斷值診斷腹膜惡性病變價值最大。

本研究發(fā)現(xiàn)，惡性病變腹腔積液CT值低于良性病變，分析原因，可能與良性病變中大部分是結核性病變，結核性病變滲出液中蛋白質含量較高，細胞成分豐富相關[15,16]。本研究中良惡性病變腹腔積液量差異無統(tǒng)計學意義，與吳杰等[17]研究結果一致，但高茜等[16]認為惡性腹腔積液量較良性大，這可能與病變的類型構成、程度及累及范圍不同有關。張建功等[18]研究顯示，腹水SUV值是鑒別腫瘤性與結核性腹膜病變的較好指標。本研究結果顯示惡性腹膜病變SUVa值及T/NT值均大于良性病變，當SUVa值大于1.85時，考慮腹膜惡性病變可能性大。李現(xiàn)軍等[19]對良惡性腹腔積液鑒別研究結果與本文一致，惡性腹膜病變產(chǎn)生的腹水部分與包裹的臟器代謝相近，呈現(xiàn)“肝脾淹沒征”，MIP圖像中不能分辨肝臟和脾臟邊界，高于正常肌肉攝取，良性腹膜病變產(chǎn)生的腹腔積液，MIP圖像上肝脾邊界較清晰，一般低于肌肉攝取。

總之，良惡性腹膜病變在18F-FDG PET/CT上均表現(xiàn)為腹膜結構改變并FDG代謝增高、腹水形成，但在病變部位、形態(tài)等方面的一些差異，通過仔細分析可為正確診斷提供依據(jù)。