樊佳賽、陶立元、楊夢溪綜述，任景怡審校

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，隨著人口老齡化和疾病譜的演變，心力衰竭患病人數(shù)逐年上升[1]，已成為我國心血管疾病的常見類型[2]。近年來，混合方法研究（mixed methods research，MMR）在臨床中逐漸得到關(guān)注，該類研究是將定量研究和定性研究結(jié)合的第三種研究范式，它不僅允許研究者從客觀角度設(shè)計研究方案，而且還可通過定性研究方法采集有價值的主觀感受，以此來解決臨床心力衰竭研究中存在的缺乏以患者為中心、忽略患者對疾病的認知及感受問題，從而更有效地幫助臨床醫(yī)生制定更合理的干預(yù)措施。此外，MMR 還可以使定量與定性結(jié)果進行相互印證，進而增加研究者對所得結(jié)果的信心[3]。近期在《臨床腫瘤雜志》、《柳葉刀》和《英國醫(yī)學(xué)雜志》等雜志中發(fā)表了多篇關(guān)于MMR 的重要文章[4-6]，同時該方法逐漸應(yīng)用于包括心力衰竭在內(nèi)的心血管疾病領(lǐng)域[7]，本文將對這一領(lǐng)域的最新進展做一綜述。

1 MMR 的發(fā)展及定義

20 世紀(jì)80年代，MMR 在定量研究與定性研究孰優(yōu)孰劣以及能否融合的爭論中誕生并得到了迅速發(fā)展。2003年MMR 領(lǐng)域著名專家John W.Creswell 和Abbas Tashakkori 出版了《社會和行為研究混合方法手冊》。2014年《公共衛(wèi)生年鑒》雜志將MMR 定義為MMR 是研究者或研究團隊將定性和定量研究問題、研究設(shè)計、研究方法、資料收集和分析，以及定性發(fā)現(xiàn)和定量結(jié)果整合在一起的一種研究方法[8]。

2 MMR 設(shè)計方案

MMR 設(shè)計方案主要包括兩大類：（1）三種基礎(chǔ)設(shè)計方案：聚斂式設(shè)計方案、解釋性序列設(shè)計方案和探索性序列設(shè)計方案。（2）由三種基礎(chǔ)設(shè)計方案發(fā)展而來的高階設(shè)計方案，其中較常見的有干預(yù)設(shè)計方案、多階段評估設(shè)計方案和社會正義設(shè)計方案[9]。

聚斂式設(shè)計方案為同時收集和分析定量及定性數(shù)據(jù)，并對定量研究結(jié)果和定性研究結(jié)果進行比較或補充。解釋性序列設(shè)計方案為先應(yīng)用定量研究收集和分析數(shù)據(jù)，繼而通過定性研究解釋定量研究所得結(jié)果。探索性序列設(shè)計方案為首先通過收集和分析定性數(shù)據(jù)來探索或者剖析問題，繼而采用定性研究結(jié)果來指導(dǎo)設(shè)計定量研究部分。

從三種基礎(chǔ)設(shè)計方案衍生而來的MMR 高階設(shè)計方案較多，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用的主要包括：干預(yù)設(shè)計，是研究者在一個大型的試驗研究框架內(nèi)采用聚斂式設(shè)計、解釋性設(shè)計或者探索性設(shè)計；多階段評估設(shè)計，是研究者采用聚斂式設(shè)計、解釋性設(shè)計或探索性設(shè)計來進行多種的MMR，這種項目評估研究涉及多個研究階段；社會正義設(shè)計，是研究者在社會正義的理論框架下采用聚斂式設(shè)計、解釋性設(shè)計或者探索性設(shè)計，研究自始至終所關(guān)注的事情均旨在提升社會群體的生活質(zhì)量。

3 MMR 在臨床心力衰竭研究中的應(yīng)用

MMR 在臨床心力衰竭研究中的應(yīng)用涉及治療、護理、心力衰竭患者及其照護人員的心理狀態(tài)等。在設(shè)計方案上，聚斂式設(shè)計、解釋性序列設(shè)計、干預(yù)設(shè)計及多階段評估設(shè)計等方法均有應(yīng)用。

3.1 MMR 在心力衰竭治療中的應(yīng)用

在心力衰竭患者的管理和干預(yù)中，接受指南指導(dǎo)藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）并提高其依從性可顯著改善預(yù)后[10]和降低醫(yī)療費用[11]。多項研究采用MMR 從不同角度對心力衰竭治療不規(guī)范的主觀原因以及如何提高治療依從性進行了探索。

射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）的GDMT 具有復(fù)雜性，了解HFrEF 患者接受GDMT 的影響因素對優(yōu)化治療、提高依從性及改善預(yù)后至關(guān)重要。基于上述目的，一項研究通過探索性序列設(shè)計方案對其進行了分析[12]：第一階段為定性研究：通過對HFrEF 患者進行半結(jié)構(gòu)化訪談，記錄每位患者自述的影響因素，最終歸納為22 個，包括臨床決策時患者的參與度、患者對抗心力衰竭藥物益處及不良反應(yīng)的認知等。第二階段為定量研究：應(yīng)用Likert量表對每個影響因素的重要性進行評分（1=不重要，10=最重要）并排序。結(jié)果表明，患者在醫(yī)生制定臨床決策時的參與度為影響GDMT 依從性的首要因素。此研究通過應(yīng)用MMR 這一新方法，揭示了傳統(tǒng)定量研究不能發(fā)現(xiàn)的影響GDMT 應(yīng)用的重要主觀因素，強調(diào)了在HFrEF 的GDMT 中，以患者為中心、允許患者參與決策的必要性。

在GDMT 中，相較于腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑及β 受體阻滯劑，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）臨床實際應(yīng)用比例較低且依從性差[13]。為進一步驗證并解釋既往定量研究中發(fā)現(xiàn)的此現(xiàn)象，Dev 等[14]采用多階段評估設(shè)計，從醫(yī)生處方的角度對MRA 在心力衰竭治療中應(yīng)用受限的原因進行了調(diào)查：（1）第一階段為定量調(diào)查：通過問卷調(diào)查獲得MRA 使用受限的原因；（2）第二階段為焦點小組訪談：醫(yī)生圍繞主題發(fā)表各自觀點以獲得更深入的見解；（3）第三階段則進行二次訪談核對：進一步調(diào)查一組獨立的醫(yī)生，再次了解MRA 應(yīng)用率低的原因，以進一步證實焦點小組訪談結(jié)果的可信度和嚴密性。研究結(jié)果顯示，定量調(diào)查發(fā)現(xiàn)MRA使用率低的主要原因除既往已知原因（如不良反應(yīng)和多藥狀態(tài)等）以外，全科醫(yī)生對MRA 的熟悉程度較低最為重要；進而對焦點小組訪談內(nèi)容進行總結(jié)，將MRA 受限原因分為三類：患者原因，如共病和多藥治療；醫(yī)生原因，全科醫(yī)生對MRA 的認知和使用經(jīng)驗較少，高達86%的全科醫(yī)生認為MRA 應(yīng)由?？漆t(yī)生處方；制度原因：缺乏一個明確的、系統(tǒng)的計劃來對服用MRA 患者進行隨訪。之后的二次核對訪談在另一組獨立的醫(yī)生中再次證實了焦點小組訪談的結(jié)果。上述研究應(yīng)用MMR 中的多階段評估設(shè)計方法對MRA 應(yīng)用受限的原因做出了更全面的解釋，為藥物的合理應(yīng)用提供了更為有效的指導(dǎo)。

全科醫(yī)生在心力衰竭患者的轉(zhuǎn)診和長期管理中發(fā)揮重要作用，為此 Gallagher 等[15]開發(fā)了一項 “虛擬咨詢（virtual consultation）”應(yīng)用程序，通過提供?？浦R教育和心力衰竭病例討論，加強全科醫(yī)生對心力衰竭治療的認知。研究人員應(yīng)用MMR 中的解釋性序列設(shè)計方案對此程序的實用性進行了評估。定量和定性結(jié)果一致表明，“虛擬咨詢”增加了全科醫(yī)生對心力衰竭患者管理的信心，同時也降低了心力衰竭患者轉(zhuǎn)診至?？频念l率。MMR 使研究者深入了解全科醫(yī)生對應(yīng)用程序的意見和建議，有助于對其進一步優(yōu)化，使“虛擬咨詢”更有效地幫助全科醫(yī)生提高心力衰竭的診療水平。

3.2 MMR 在心力衰竭護理中的應(yīng)用

除心力衰竭治療外，應(yīng)用MMR 調(diào)查心力衰竭護理經(jīng)驗的研究表明，當(dāng)護理人員根據(jù)心力衰竭指南主動而非被動對醫(yī)生的指示做出進一步優(yōu)化時會提高心力衰竭護理狀況[16]；心力衰竭合并糖尿病患者在住院期間，醫(yī)務(wù)人員往往易忽略對糖尿病的護理，然而實際上糖尿病管理應(yīng)與心力衰竭管理放在同等重要的地位[17]。

在比較心力衰竭照護對象的種族差異上，Dickson 等[18]進一步調(diào)查了美國非裔的社會文化對心力衰竭自我保健的影響，結(jié)果表明，這些美國非裔很少通過醫(yī)護人員的指導(dǎo)進行自我管理，對高鹽飲食的偏好、國家對藥物和衛(wèi)生保健財政援助的缺乏是導(dǎo)致心力衰竭患者自我管理差的主要原因。對男性和女性在心力衰竭自我護理方面的差異進行比較時發(fā)現(xiàn)，與女性相比，男性在心力衰竭自我護理上更有自信，當(dāng)心力衰竭癥狀加重時，會在未咨詢醫(yī)生的情況下自行用藥[19]。

3.3 MMR 在心力衰竭患者自我管理中的應(yīng)用

心力衰竭患者進行高質(zhì)量的自我管理，對提高生活質(zhì)量，維持心功能具有重要意義。Ross 等[20]應(yīng)用干預(yù)設(shè)計方案對心力衰竭患者進行個體化教育的干預(yù)措施進行了評估，結(jié)果表明，在進行患者教育之前，讓患者主動寫下其學(xué)習(xí)需求再進行個體化教育，可以提高患者自我管理知識水平和改善自我管理行為。Piamjariyakul 等[21]基于心力衰竭指南應(yīng)用相同方法，評估了醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對家庭心力衰竭照護者提供電話輔導(dǎo)計劃的可行性。結(jié)果表明，家庭照護者進行3 個月電話輔導(dǎo)后，對心力衰竭管理的認識有了進一步的提高，對管理心力衰竭患者的信心有所增加。

遠程醫(yī)療已逐漸成為心力衰竭的診療趨勢。Ware 等[22-23]基于Medly（一種手機遠程心力衰竭監(jiān)測程序）設(shè)計了一項MMR 方案，應(yīng)用解釋性序列設(shè)計對Medly 的應(yīng)用情況及依從性原因進行調(diào)查和說明。定量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年患者的依從性高，而年輕患者的依從性下降明顯。進而通過定性研究中的半結(jié)構(gòu)化訪談對年齡影響依從性的結(jié)果做出了解釋：老年患者可自我支配的時間多、更加關(guān)注自身健康，且一旦形成使用Medly 的習(xí)慣，不容易被打破。與以往研究相比，此研究應(yīng)用MMR，調(diào)查心力衰竭患者使用Medly 依從率的同時深入解釋了患者依從或不依從遠程監(jiān)測的原因和依從率與年齡之間的關(guān)系。

3.4 MMR 在心力衰竭患者心理狀態(tài)評估中的應(yīng)用

心力衰竭患者常伴隨抑郁狀態(tài)[24]，因此除常規(guī)診療外，對心力衰竭患者的心理狀況也需要進一步的關(guān)注。在應(yīng)用MMR 調(diào)查社會經(jīng)濟地位較低的心力衰竭患者壓力及其帶來的后果時發(fā)現(xiàn)，這些患者自我護理狀況更差，承受的心理壓力更大[25]，較大的心理壓力往往導(dǎo)致抑郁，而心力衰竭患者合并抑郁時又會增加30 d內(nèi)的再入院率并導(dǎo)致延遲就醫(yī)[26]。除心力衰竭患者，照顧這些患者的家庭護理人員也有抑郁傾向[27]。此外，多項研究應(yīng)用MMR 深入了解了晚期心力衰竭患者的恐懼、老年心力衰竭患者對死亡認知情況并評估了對心力衰竭患者進行姑息治療和心理干預(yù)措施的有效性[28-30]。

4 展望

綜上所述，MMR 通過積極聽取參與者的意見，避免了只從研究者的角度出發(fā)，導(dǎo)致患者的心理狀態(tài)和對疾病認知等具有價值且影響預(yù)后的重要信息被忽略的問題。此外，MMR 通過將定量研究與定性研究相結(jié)合，使研究結(jié)果同時具備了廣度和深度。然而作為一種較新的研究方法，MMR 的理論基礎(chǔ)還有待進一步完善。未來隨著理論基礎(chǔ)的完善，MMR 將會幫助研究人員在心力衰竭治療、護理及了解心力衰竭患者真實的心理狀態(tài)等方面獲得更加詳實的證據(jù)，以提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量并改善其預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突