陳國明

由于多種因素的交互作用，慢性鼻-鼻竇炎(CRS)具有較高的發(fā)病率，嚴重影響患者健康及生活。該病是鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為嗅覺障礙、頭痛鼻塞、流膿涕，部分患者伴有鼻息肉[1～4]，對患者的生活、工作以及學習等造成明顯困擾，甚至阻礙正常的人際交往，因此必須采取有效方式早期治療干預。研究結果顯示，鼻腔解剖結構異常對引發(fā)鼻腔內疾病以及診療均具有較大影響。中鼻甲是鼻腔與鼻竇的解剖屏障，是呼吸的必經通道，中鼻甲的功能發(fā)揮正常與否，在極大程度上決定著呼吸順暢與否，進而影響大腦的供氧供血。因口服藥物起效十分緩慢且無法直接作用于病灶，對慢性鼻-鼻竇炎(CRS)的治療效果不佳，主要采取手術干預方式。盡管手術可以產生最佳的臨床療效，但在術中中鼻甲保留與否目前的意見并不一致。本文就鼻內鏡手術中中鼻甲處理的相關研究綜述如下。

1.中鼻甲的解剖結構與生理作用

解剖學研究結果顯示，中鼻甲是鼻-鼻竇中承上啟下、連通內外的重要解剖結構[5]。該結構位于鼻中隔與鼻腔外側壁之間，鼻道竇口復合體的內側，中、下鼻甲與鼻中隔構成大三角形結構狀態(tài)。中鼻甲相關生理功能的正常與否，在極大程度上決定著患者的呼吸是否順暢，影響供氧供血效果。解剖學研究結果顯示，中鼻甲外側黏膜表面被一層纖毛上皮覆蓋，而其纖毛叢內與黏膜下層存在較多的分泌細胞與漿液腺。實驗室結果顯示，中鼻甲內含有十分豐富的可生成抗體的腺體，與中鼻道的分泌物結合發(fā)揮作用，不僅可以維持中鼻甲內的潤澤程度，還能夠吸附吸入空氣中的有害物質。中鼻甲還與鼻中隔共同形成嗅裂，維持正常嗅覺。中鼻甲在極大程度上可被視為中鼻道與各竇口的首個保護器官組織，如果中鼻甲的功能破壞，患者就會出現(xiàn)頭痛、頭暈以及鼻塞等癥狀，嚴重影響生活。手術操作中，針對中鼻甲是否完整保護還是切除目前仍未達成一致意見，爭議至今仍未消除[6]。

2.切除中鼻甲的相關研究

該傾向主張相關學者認為，在對患者實施鼻內鏡手術過程中，中鼻甲沒有得到科學處置會導致阻塞及引流不暢等嚴重問題，可能導致術后出現(xiàn)用藥以及沖洗等操作明顯受阻，或者術腔感染等，甚者還會引起中鼻甲粘連。部分研究者認為，應當在手術過程中切除中鼻甲，既有利于病變部位的徹底清除，又能減少術腔狹窄以及粘連的發(fā)生[7]。此外，切除中鼻甲幾乎不可能導致鼻腔干痂等相關并發(fā)癥，也不會因此失去二次手術的標志及指征。國外相關學者研究結果顯示，如果患者的中鼻甲存在解剖不良結構并出現(xiàn)了不可逆病變，嚴重影響鼻腔及鼻竇的通氣引流，則應及時切除以維護正常通氣引流，確保患者的呼吸順暢。采取科學措施切除患者的部分中鼻甲，能夠借助降低引起阻塞的鼻腔黏膜及鼻息肉生長速度有效延緩疾病復發(fā)。孟繁杰及林海鵬等[8，9]研究認為，積極實施中鼻甲切除后，盡管患者的鼻氣道阻力以及視覺模擬等兩項評分均會下降，但是患者的嗅覺并不受到明顯影響，術后粘連的發(fā)生率也較低，安全性較高，患者耐受情況良好。

3.保留中鼻甲的相關研究

主張保留中鼻甲者認為，臨床操作中要堅持以切除已存在和發(fā)生病變的組織為基本前提，健康部分不必要進行創(chuàng)傷性處理，因而在手術過程中盡量不損害中鼻甲，這樣既可以減少術腔肉芽組織的生成、防止息肉復發(fā)，還可以在極大程度上保留其正常生理功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

鑒于上述相關觀點，針對保留中鼻甲可能發(fā)生的粘連問題，主要主張從以下相關方面改進及規(guī)避：一是實施中鼻甲外側壁切除。李征、房少輝等[10，11]在報道中指出，患者在接受手術治療的同時切除中鼻甲外側壁，不僅不會對鼻腔結構造成明顯破壞，還可最大化減少換藥以及沖洗頻次，降低操作難度，在極大程度上預防發(fā)生粘連。二是實施中鼻甲縫合，制造粘連帶。研究結果顯示，中鼻甲-鼻中隔的縫合操作相對簡單，還能有效防止中鼻甲外漂[12]。也有研究認為，中鼻甲-鼻中隔縫合操作十分便捷且具有極強的實用性，有利于形成持久開放的中鼻道，還可以預防鼻竇炎復發(fā)。三是保留中鼻甲基板水平骨性結構。學者程建安[13]等研究顯示，如果能夠維護中鼻甲的著力點確保其不發(fā)生相關變化，也可以切除基板水平部。四是實施中鼻道充塞。何福春[14]等學者研究認為，在進行鼻內鏡術后予以中鼻道填塞法，能夠有效預防粘連發(fā)生，不良反應發(fā)生率相對較低，患者耐受性相對較好。

4.不同處理方式對嗅覺的影響

4.1 影響嗅覺預后的相關因素 鼻腔內存在十分豐富的嗅覺細胞及神經末梢纖維，嗅覺細胞與神經末梢纖維相互交融連接，不存在明顯界限；嗅覺與呼吸上皮間也相互交融連接，無明顯界限?；颊叩男嵊X程度受年齡、變應性反應以及術后鼻阻塞程度等因素影響。任軍、于文章[15，16]等學者認為，患者的嗅覺恢復程度可能和疾病的病程、變態(tài)反應及患者本人的主觀感受等因素關系密切。對重度嗅覺障礙患者而言，術后有超過50%的患者嗅覺沒有明顯好轉，與病程長引起嗅上皮出現(xiàn)不可逆的變化有關。

4.2 不同主張對嗅覺功能的作用和影響 韋明壯[17]等在對中鼻甲不同處理方式的患者對比后認為，中鼻甲的切除與否與患者術后嗅覺的減退不存在直接聯(lián)系。而Leopold DA等學者的研究與其觀點相反，認為切除中鼻甲容易導致患者嗅覺功能減退。國外學者Soler ZM指出，針對中鼻甲切除患者而言，嗅覺恢復狀況整體上較保留中鼻甲患者理想，但是其間也存在哮喘、過敏以及不耐受阿司匹林等因素影響。許歡等[18]研究顯示，切除中、上鼻甲能夠有效促進患者嗅覺功能好轉；季立[19]等研究結果顯示，實施中鼻甲成形術能夠有效解除鼻腔內阻塞，促進患者嗅覺功能恢復。

5.特殊病患的中鼻甲處理

5.1 難治性患者中鼻甲的處理 對難治性鼻竇炎鼻息肉患者治療，通常是在第一次手術的基礎上，借助鼻內鏡手術以對鼻竇鼻腔清理、修整與完善。由于傳統(tǒng)鼻內鏡手術術后容易導致患者額竇口再次阻塞，有研究報告應用鼻內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合中鼻甲切除方式完全可行，其不僅能夠徹底清除病變組織，開放鼻竇，還為鼻腔重新構建了一條引流通道，提高了治療效果，降低了復發(fā)率。

5.2 伴有哮喘患者的處理 對并發(fā)哮喘的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者實施治療，建議采用切除中、上鼻甲的術式，能夠更加理想地實現(xiàn)嗅覺功能好轉的目標。

6.小結

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的致病原因較多，認真分析其根源，還是以鼻腔內結構不良為主。中鼻甲在維持鼻腔鼻竇的正常功能方面起著重要作用，中鼻甲在現(xiàn)代鼻內鏡手術中也具有明顯的標志作用[20]。目前對中鼻甲的切除以及術后療效等問題，臨床還沒有形成完全一致的意見。主張切除的觀點主要認為，科學切除可以為手術擴充視野，利于手術操作，有助于術后生活質量的提升、嗅覺功能的恢復，降低粘連等不良反應發(fā)生率，具有良好作用。主張保留者認為，應當采取措施盡量保留患者的中鼻甲，既可最大化降低術腔肉芽的生成以及息肉病變的復發(fā)，還能夠保留正常的生理功能，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率，針對中鼻甲粘連問題，還進行了如采用中鼻甲縫合等方式改進。就目前所獲取的數(shù)據(jù)顯示，主張保留中鼻甲的研究較主張切除的研究多，保留中鼻甲的意見更為明顯和強烈。