胡立志

早期齲病是各類口腔疾病中最常見(jiàn)的一種疾病，主要是指牙體被酸破壞之后生成細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，即牙菌斑。早期牙釉質(zhì)齲的牙齒表面未發(fā)生任何改變，但牙齒表層以下受到礦物質(zhì)丟失等因素的影響較大，常常存在多孔性，使牙釉質(zhì)出現(xiàn)一定的白斑癥狀[1]。早期牙釉質(zhì)齲病是可逆的，所以臨床上應(yīng)該轉(zhuǎn)變?cè)缙邶x病的治療方式，應(yīng)由傳統(tǒng)的侵入性治療方式逐漸轉(zhuǎn)為非侵入性治療方式[2]。

早期牙釉質(zhì)齲病的常規(guī)治療方法主要包括如下兩種：①將早期齲壞的組織去除后，使用人工材料修復(fù)受損組織，為有創(chuàng)治療方法。目前，臨床上有創(chuàng)主流方法主要有樹(shù)脂充填、貼面修復(fù)等，雖然該方法能夠取得一定的臨床療效，但會(huì)使牙體組織早期喪失，改變牙面形態(tài)。②加快牙釉質(zhì)的再礦化進(jìn)程，此類方法主要包括激光、中成藥、生物蛋白類藥物、微量元素等方法，氟化物是最常用的藥物，但用于早期牙釉質(zhì)齲病治療也存在著一定的局限性。長(zhǎng)期使用氟化物也會(huì)引起變形鏈球菌的耐氟株出現(xiàn)。

滲透性材料能夠有效治療早期釉質(zhì)齲病。雖然間苯二酚一甲醛可作為治療早期牙釉質(zhì)齲病的滲透性材料，但會(huì)出現(xiàn)多種毒副反應(yīng)。樹(shù)脂滲透技術(shù)作為近年來(lái)有效治療早期牙齲病的一種微創(chuàng)技術(shù)，其治療早期牙齲病的基本原理為低黏度樹(shù)脂材料具有一定的流動(dòng)性，經(jīng)毛細(xì)虹吸途徑，滲透至脫礦釉質(zhì)的多孔隙結(jié)構(gòu)之中，樹(shù)脂固化之后，會(huì)對(duì)酸性物質(zhì)的入侵以及礦物離子流失通道產(chǎn)生堵塞作用，有效抑制早期齲病的進(jìn)一步發(fā)展[3]。該方法的適應(yīng)證的要求非常高，僅可用于未形成齲洞，且病損范圍僅限于牙釉質(zhì)表層至牙本質(zhì)淺層1/3的鄰面的早期齲病。本文以文獻(xiàn)綜述的形式，著重綜述了滲透性樹(shù)脂治療早期齲的最新研究進(jìn)展情況。

1.早期牙齲病滲透治療體系的形成

早期牙齲病釉質(zhì)的表層損壞程度較小，但下方會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的脫礦現(xiàn)象。羥磷灰石晶體間微孔數(shù)量以及大小出現(xiàn)變化，孔隙容積顯著提高，為細(xì)菌產(chǎn)生的各種酸及代謝產(chǎn)物提供出入通道，而來(lái)自唾液以及菌斑中的礦物質(zhì)與牙釉質(zhì)自身脫礦之后受損的牙釉質(zhì)釋放出來(lái)的礦物質(zhì)離子會(huì)再次沉淀，發(fā)生礦化的情況。由此可見(jiàn)，牙釉質(zhì)脫礦與再礦化會(huì)交替出現(xiàn)。

牙齲病病情持續(xù)進(jìn)展，牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)崩解，從而導(dǎo)致齲洞的產(chǎn)生。前面已經(jīng)述及，滲透性樹(shù)脂材料一般被用于齲洞尚未產(chǎn)生以及牙釉質(zhì)發(fā)生脫礦的階段。早期齲病滲透性治療技術(shù)源自牙釉質(zhì)酸蝕-粘接技術(shù)，樹(shù)脂黏結(jié)劑在牙齲壞釉質(zhì)的滲透力較強(qiáng)。在齲損深度9.0μm時(shí)，樹(shù)脂滲透性材料則可進(jìn)入至病損全層，使孔隙容積顯著下降，對(duì)早期牙齲病進(jìn)展具有抑制作用；當(dāng)早期齲病損深度加至29μm時(shí)，不能滲透至全層，只會(huì)進(jìn)入表層。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究表明：在使用磷酸侵蝕天然牙齒，樹(shù)脂黏結(jié)劑的滲透深度非常小，僅為25μm[4]。由此可以看出，黏結(jié)劑的滲透水平相對(duì)較低，無(wú)法達(dá)到治療早期牙齲病的療效。為了解決黏結(jié)劑上述缺陷和不足之處，滲透樹(shù)脂就這樣產(chǎn)生了。

滲透性樹(shù)脂基本成分為三縮四乙二醇二甲基丙烯酸酯(Triethylene glycol dimethacrylate，TEGDMA)，與傳統(tǒng)樹(shù)脂相比較，其在成分方面的最大差異為滲透性樹(shù)脂組成成分中無(wú)雙酚A甲基丙烯酸縮水甘油酯(Bisphenol A glycidyl methacrylate，Bis-GMA)，由于該成分包含芳香族環(huán)狀基團(tuán)分子結(jié)構(gòu)，堅(jiān)固性較強(qiáng)，彈性模量與抗彎度均較強(qiáng)，可以使收縮應(yīng)力與聚合收縮水平顯著下降，導(dǎo)致其滲透性較差[5]。而滲透性樹(shù)脂的滲透性較強(qiáng)，會(huì)滲入牙齲病損結(jié)構(gòu)深處[6]。

2.滲透性樹(shù)脂應(yīng)用于早期牙齲病臨床治療的性能

2.1 力學(xué)性能 滲透性樹(shù)脂材料通過(guò)滲透至脫礦組織結(jié)構(gòu)深處，于缺損牙體結(jié)構(gòu)深處成型，其具有的彈性模量、抗折性、硬度強(qiáng)以及耐磨性等方面的性能并不僅僅是對(duì)滲透性樹(shù)脂基本材料性能的反映，而是對(duì)樹(shù)脂-羥基磷灰石復(fù)合體的綜合性評(píng)價(jià)，從而使其同健康牙釉質(zhì)的各項(xiàng)參數(shù)吻合。相關(guān)硬度實(shí)驗(yàn)研究顯示：顯微鏡觀察經(jīng)滲透樹(shù)脂材料治療的早期牙齲病，其牙體組織硬度顯著上升，且硬度可以達(dá)到318.24維氏硬度值(Vickers hardness number，VHN)[7]，顯著大于未經(jīng)治療的早期牙齲病牙體硬度(P<0.05)，且該研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)滲透性樹(shù)脂治療牙體硬度不會(huì)由于進(jìn)一步脫礦而降低，經(jīng)兩次滲透樹(shù)脂治療患牙牙體微硬度與抗脫礦水平均可顯著提高，但是患牙表面的粗糙度在冷熱循環(huán)以及長(zhǎng)時(shí)間浸泡之后會(huì)顯著增大，甚至存在微裂紋現(xiàn)象。Zhao等人[8]研究結(jié)果顯示：滲透樹(shù)脂的耐磨性比其他類型(如流體樹(shù)脂以及封閉性樹(shù)脂等)要小，其他類型的樹(shù)脂能夠更加有效地保護(hù)牙釉質(zhì)表面，且能夠預(yù)防受損牙體組織受損。由此可以得知：經(jīng)滲透樹(shù)脂治療后的牙體組織力學(xué)性能要顯著優(yōu)于未經(jīng)治療的牙體組織，盡管其性能較強(qiáng)，但是終究無(wú)法達(dá)到正常牙體的相關(guān)性能標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 固化性能 一直以來(lái)，評(píng)價(jià)一種樹(shù)脂材料性能優(yōu)劣的重要指標(biāo)為聚合性能。國(guó)外研究者Rahiotis等人[9]研究結(jié)果顯示：與Heliobond黏接劑比較，在雙鍵轉(zhuǎn)化率方面與其他黏結(jié)劑無(wú)顯著性差異，均可以形成飽和水平較高的樹(shù)脂交聯(lián)網(wǎng)，然而滲透樹(shù)脂的氧阻聚層厚度稍大一些，是因?yàn)榈宛ざ鹊腡EGDMA基質(zhì)阻斷氧氣通路的效果要顯著小于Bis-GMA。TEGDMA水平上升會(huì)使復(fù)合物脆性與收縮度顯著增大，使酶解穩(wěn)定性顯著下降[10]。滲透性樹(shù)脂的上述問(wèn)題不能得到有效解決，因此在TEGDMA基質(zhì)與其他添加劑之間的配比應(yīng)該進(jìn)行反復(fù)性實(shí)驗(yàn)，從而使?jié)B透性等各項(xiàng)性能更強(qiáng)。

2.3 色澤及拋光性能 滲透性樹(shù)脂應(yīng)用于大多數(shù)病癥治療中的即刻美學(xué)效果在臨床上得到了充分肯定，其臨床價(jià)值十分突出，除了用于早期齲病的治療之外，還被應(yīng)用于輕中度氟牙癥以及牙面白堊色斑等脫礦病變的微美學(xué)臨床治療之中。國(guó)外Mazur M等人通過(guò)對(duì)離體牛牙試驗(yàn)，顯示經(jīng)滲透性樹(shù)脂治療后的牛牙體在顏色方面與健康牛牙釉質(zhì)更接近，且拋光之后著色難度較大[11]。聶廷洪等選擇青少年早期牙釉質(zhì)齲患者作為研究對(duì)象，患者在接受滲透性樹(shù)脂治療后，在視覺(jué)直觀評(píng)價(jià)與分光廣度儀定量分析方面的美學(xué)效果均十分理想[12]。但是，關(guān)于滲透性樹(shù)脂的美學(xué)效果臨床上也有不同的觀點(diǎn)，吳毓聰?shù)韧ㄟ^(guò)對(duì)早期齲病患者長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)其美學(xué)效果沒(méi)有任何說(shuō)服力[13]。

3.滲透性樹(shù)脂的應(yīng)用

將滲透性樹(shù)脂應(yīng)用于鄰面齲的治療之中，脫礦牙釉質(zhì)成分的滲透率可以達(dá)到73%以上，如果牙齲洞形成了，其填充效果則喪失。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，滲透性樹(shù)脂在ICDAS 4～5級(jí)牙齲病的治療中，齲洞內(nèi)未見(jiàn)或者少見(jiàn)被樹(shù)脂滲透牙釉質(zhì)屏障，其滲透效果不理想[14，15]。臨床上就如何解決這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了研究，于是提出了需要滿足如下兩個(gè)方面的要求：①要保持滲透樹(shù)脂的滲透性能，使其盡量滲透至病損組織晶體之中；②要切實(shí)提高未發(fā)生固化的滲透性樹(shù)脂的黏稠度，使其在牙齲洞表面形成樹(shù)脂填充體。同時(shí)，還應(yīng)該綜合考慮滲透性樹(shù)脂聚合收縮、機(jī)械等方面的性能。為了能夠滿足如上要求，何薇薇等[16]將不同含量以及不同粒度的填料添加至成品滲透樹(shù)脂之中，制作成微填料滲透性樹(shù)脂(MFIRs)，并將其與黏結(jié)劑治療早期牙齲病的療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示MFIRs治療早期牙齲病的療效顯著優(yōu)于常規(guī)黏結(jié)劑，其滲透效果更佳。李海峰[17]在上述研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討了MFIRs的滲透效果，結(jié)果顯示MFIRs能夠填充90%以上的窩溝。此外，MFIRs還具有窩溝封閉劑充填窩溝的效果，其滲透深度與滲透性樹(shù)脂無(wú)顯著性差異，可被廣泛地應(yīng)用于早期齲等疾病的臨床治療。除了以上的應(yīng)用研究，高鵬雁[18]還探討了經(jīng)不同方法處理的復(fù)合樹(shù)脂治療牙齲病的效果及抗疲勞破壞性能，結(jié)果顯示復(fù)合樹(shù)脂治療牙齲病的療效較好，滲透率高，具有較強(qiáng)的抗疲勞破壞性能。

4.研究展望

滲透樹(shù)脂治療方式以新型樹(shù)脂的滲透學(xué)原理作為基礎(chǔ)，有效規(guī)避使用鉆磨等方法治療輕度病變的牙體，以最大程度保留以及利用自身牙體組織，從而抑制牙體的再礦化過(guò)程，與微創(chuàng)治療的基本理念相符，將來(lái)勢(shì)必會(huì)受到高度關(guān)注[19]。滲透性樹(shù)脂雖然存在一定的問(wèn)題，但隨著材料研究的不斷深入，其研究思路也不斷創(chuàng)新，若將無(wú)定型磷酸鈣等納米顆粒以及多肽鈣磷復(fù)合體等生物活性多肽添加其中，能夠強(qiáng)化抗脫礦與再礦化水平，臨床療效顯著提高[20]。

目前，滲透性樹(shù)脂不僅在早期牙齲病中有廣泛應(yīng)用，對(duì)正畸后白堊斑、輕中度氟牙病等疾病的治療也具有較為理想的效果，由于具有較強(qiáng)的滲透性，滲透性樹(shù)脂在其他脫礦類或者礦化異常類病變之中也有非常廣泛的應(yīng)用。