丁 毅 邢峰麗

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

【關(guān)鍵字】 急性腦梗死 中藥湯劑 中成藥 研究進(jìn)展

腦梗死又稱缺血性腦卒中，屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，是一類發(fā)病率很高的腦血管病，由于局部腦部血液循環(huán)障礙、血液灌溉不足等原因?qū)е履X組織缺血、缺氧，繼而出現(xiàn)缺血性壞死或軟化，以及相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀。急性腦梗死起病急驟且其病死率/致死率隨著發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)不斷增加，因此，對(duì)其處理應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)［1］。近年來文獻(xiàn)顯示，在臨床治療中，應(yīng)用西醫(yī)的改善腦血循環(huán)、他汀及神經(jīng)保護(hù)等治療，并結(jié)合中醫(yī)辨證施治的理念給予中藥湯劑、中藥注射劑或利用針灸、中醫(yī)定向透藥等特色療法，在提高臨床療效等方面取得了一定進(jìn)展。現(xiàn)對(duì)近年來中醫(yī)藥治療急性腦梗死的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 中藥湯劑

中醫(yī)目前公認(rèn)腦梗死的病因病機(jī)主要為風(fēng)、火、痰、虛、瘀等病理因素所致氣血逆亂、陰陽失調(diào)。根據(jù)中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017），中醫(yī)辨證論治中風(fēng)急性期的推薦方藥包括化痰通絡(luò)湯、天麻鉤藤飲、補(bǔ)陽還五湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、滌痰湯、清心宣竅湯及參附湯等［2］。此外，尚有多種方劑在臨床應(yīng)用中療效顯著。

1.1 星蔞承氣湯

星蔞承氣湯可用于治療急性腦梗死患者痰熱腑實(shí)所致頭暈伴便干便秘者?，F(xiàn)代藥理研究顯示，星蔞承氣湯有抑制神經(jīng)元損傷、改變血液流變學(xué)指標(biāo)、抗自由基損傷、保護(hù)腦細(xì)胞和抗炎等作用［3］。姚鈺寧等基于Meta分析的星蔞承氣湯加減治療急性缺血性腦卒中痰熱腑實(shí)證的研究，共納入21篇文獻(xiàn)，共計(jì)1 722例患者，其中對(duì)照組791例給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組931例在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予星蔞承氣湯加減，結(jié)果顯示星蔞承氣湯可以顯著提高臨床總有效率，治療組在降低美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分及中醫(yī)證候積分方面均優(yōu)于對(duì)照組，能更好地降低血液流變學(xué)指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，提高患者日常生活能力［4］。

1.2 小續(xù)命湯

小續(xù)命湯治療急性腦梗死在《古今錄驗(yàn)》《千金要方》均有記載?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示小續(xù)命湯可以保護(hù)神經(jīng)血管單元、神經(jīng)細(xì)胞及線粒體功能，還具有降血脂、抗凝血、抗衰老等作用［5］。李欣等將急性腦梗死患者70例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療（神經(jīng)保護(hù)、抗凝、抑制腦水腫及抗感染等），治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用小續(xù)命湯，連續(xù)治療2周后對(duì)比總有效率治療組為86.67%，明顯優(yōu)于對(duì)照組70.00%，降低NIHSS評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分方面治療組均優(yōu)于對(duì)照組［6］。程一升等應(yīng)用小續(xù)命湯治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，小續(xù)命湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療可以顯著提高臨床療效，有效降低血清過氧化物歧化酶（SOD）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平，提高腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平，改善腦動(dòng)脈供血和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)［7］。

1.3 半夏白術(shù)天麻湯

半夏白術(shù)天麻湯是常用的祛風(fēng)祛痰方劑，大量臨床試驗(yàn)顯示用于治療風(fēng)痰上擾所致中風(fēng)療效良好。一項(xiàng)對(duì)半夏白術(shù)天麻湯治療急性腦梗死的Meta分析，共納入24篇文獻(xiàn)，共計(jì)2 154例患者。結(jié)果表明半夏白術(shù)天麻湯輔助治療急性腦梗死可以明顯提高臨床療效，在改善NIHSS評(píng)分、日常生活質(zhì)量量表（ADL）評(píng)分以及Barthel指數(shù)方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療，有效降低血漿黏度、全血黏度、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，且安全性較好［8］。

1.4 桂枝茯苓丸

結(jié)合中醫(yī)理論和西醫(yī)病理學(xué)改變可知“血瘀”與急性腦梗死的發(fā)病密切相關(guān)，活血化瘀類方藥在臨床治療中發(fā)揮著重要作用。桂枝茯苓丸是著名的活血方，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓丸可以增加腦血流灌注量，改善微循環(huán)以及修復(fù)腦損傷，還具有抗炎、抗凝、抗高血壓及抗腫瘤等功效［9］。一項(xiàng)桂枝茯苓丸輔助治療急性腦梗死的Meta分析，共納入6篇文獻(xiàn)，451例患者，結(jié)果表明在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用桂枝茯苓丸可以提高總有效率及長(zhǎng)期療效，且不良反應(yīng)少，安全性良好［10］。

1.5 其他自擬方

鐘玲依等用活血利水方輔助治療急性腦梗死，結(jié)果顯示活血利水方可明顯改善神經(jīng)功能和血栓彈力圖指標(biāo)，有效降低患者血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、血漿血小板顆粒膜蛋白-140（GMP-140）水平，提高患者生活能力［11］。余勇飛等研究發(fā)現(xiàn)腦梗死1號(hào)方可提高急性腦梗死患者短期療效，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，其機(jī)制可能與改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)［12］。薛瑞文等自擬芪蛭活血通絡(luò)飲聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療老年急性腦梗死氣虛血瘀證，總有效率及血液流變學(xué)指標(biāo)改善明顯優(yōu)于常規(guī)治療，有效促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)及減輕患者炎癥反應(yīng)［13］。劉茂林等的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，治療組采用益氣活血通絡(luò)湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療急性腦梗死的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組的常規(guī)治療，可有效提高患者的日常生活能力和運(yùn)動(dòng)能力［14］。

2 中成藥

2.1 口服中成藥

中成藥是中醫(yī)藥的重要組成部分，主要成分為天然藥物，功能多樣，服用方便，且便于攜帶，口服中成藥是治療急性腦梗死的有效措施。一項(xiàng)納入52個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的對(duì)口服中成藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療急性腦梗死的網(wǎng)狀Meta分析，樣本總數(shù)為7 005例，其中試驗(yàn)組3 555例，對(duì)照組3 450例，涉及11種口服中成藥。結(jié)果顯示，在總有效率方面，療效排序前3的藥物分別為腦脈泰膠囊、消栓腸溶膠囊和安宮牛黃丸；在神經(jīng)功能缺損評(píng)分方面，療效排序前3的藥物為通心絡(luò)膠囊、安宮牛黃丸和復(fù)方丹參滴丸；在Barthel指數(shù)評(píng)分方面，療效排序前3的藥物為消栓腸溶膠囊、腦脈泰膠囊和腦血疏口服液［15］。

此外，李朝健等在西醫(yī)綜合治療措施的基礎(chǔ)上，加服化瘀丸治療急性腦梗死氣虛血瘀證患者，結(jié)果表明化瘀丸臨床療效較好，可以改善神經(jīng)功能缺損、微循環(huán)障礙和血液流變性，減輕炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷，提高運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力以及降低病殘程度［16］。黃攀等采用燈盞生脈膠囊治療急性腦梗死，結(jié)果顯示燈盞生脈膠囊療效良好，有利于提高日常生活能力，改善神經(jīng)功能缺損程度，不良反應(yīng)少，安全性較高，患者頸動(dòng)脈斑塊、血流動(dòng)力學(xué)及血脂水平均得到明顯改善［17］，其機(jī)制可能與燈盞生脈膠囊調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、降低氧化應(yīng)激反應(yīng)及血脂等有關(guān)［18］。

2.2 中藥注射劑

中藥注射劑是提純中藥材的有效成分制成可供靜脈等途徑給藥的制劑，是現(xiàn)代制藥技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論相結(jié)合的產(chǎn)物，不受口服的限制，具有吸收迅速、療效確切、作用靶點(diǎn)多等特點(diǎn)，在輔助治療急性期腦梗死及危重患者的搶救等方面一直發(fā)揮著重要作用。

2.2.1 丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液 丹參酮ⅡA是從活血類中藥丹參中分離提取出的一種脂溶性的二萜醌類成分，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有抗動(dòng)脈硬化、保護(hù)心肌、抗炎、抗凝、保護(hù)缺血再灌注損傷、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞及抗腫瘤等作用［19］。一項(xiàng)對(duì)丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療急性腦梗死的Meta分析，共納入13篇文獻(xiàn)，共計(jì)1 273例患者，療程為10～21 d不等。結(jié)果顯示，對(duì)比西醫(yī)常規(guī)治療，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液輔助西醫(yī)常規(guī)治療急性腦梗死不僅可以提高臨床總有效率，在改善神經(jīng)功能缺損及降低炎性指標(biāo)方面都更為有效［20］。

2.2.2 丹參川芎嗪注射液 丹參川芎嗪注射液的有效成分為丹參素及鹽酸川芎嗪，可活血祛瘀、行氣通脈，具有改善微循環(huán)、保護(hù)腦損傷、抗血小板聚集、降低血液黏度、抗氧化、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗心肌缺血等藥理作用［21］。一項(xiàng)納入30篇文獻(xiàn)、共計(jì)3 233例受試者的Meta分析，研究丹參川芎嗪注射液輔助治療急性腦梗死療效與安全性。結(jié)果顯示，丹參川芎嗪注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可顯著提高臨床療效和改善神經(jīng)功能缺損情況，顯著降低患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，提高患者日?；顒?dòng)能力，且安全性較高［22］。

2.2.3 注射用紅花黃色素 紅花具有活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效，是治療腦梗死等缺血性腦血管病的常用配伍藥，其主要活性成分為紅花黃色素?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)紅花黃色素具有保護(hù)腦缺血損傷、抗血小板聚集、抑制血栓形成、抑制細(xì)胞凋亡、抗氧化、抗炎等多種作用［23］。一項(xiàng)共納入17篇文獻(xiàn)、累計(jì)1 976例患者的注射用紅花黃色素治療急性腦梗死的Meta分析，對(duì)照組969例為西醫(yī)常規(guī)治療或聯(lián)合其他中藥注射劑，治療組1 007例采用注射用紅花黃色素聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療。Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合注射用紅花黃色素可以顯著提高常規(guī)治療急性腦梗死的療效，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，且不良反應(yīng)較少，安全性較高［24］。

2.2.4 燈盞花素注射液 燈盞花素的藥理活性廣泛，具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、改善供血、保護(hù)缺血再灌注損傷、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡、降脂等藥理作用［25］。趙君等的Meta分析共納入30個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，共計(jì)3 312例急性腦梗死患者，治療組給予燈盞花素或加用西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組單用常規(guī)西藥治療。結(jié)果顯示，燈盞花素注射液輔助治療可顯著提高臨床療效，改善神經(jīng)功能缺損情況，降低患者血液流變學(xué)指標(biāo)，有較高的安全性［26］。

2.2.5 參麥注射液 紅參益氣固脫，麥冬養(yǎng)陰生津，參麥注射液是提取二者有效成分制成的復(fù)方注射劑。從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床研究，參麥注射液已被證實(shí)具有改善腦循環(huán)、保護(hù)腦血管、抑制炎癥反應(yīng)、降低缺血再灌注損傷及抗氧化等藥理作用［27］。一項(xiàng)對(duì)參麥注射液治療急性腦梗死有效性和安全性的Meta分析，共納入11篇文獻(xiàn)，累計(jì)911例受試者。治療組為參麥注射液或聯(lián)用其他藥物，對(duì)照組為西醫(yī)常規(guī)或其他中藥注射液。結(jié)果顯示參麥注射液可以顯著提高急性腦梗死的治療效果，但對(duì)其安全性尚不明確，臨床應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎［28］。

3 中醫(yī)特色治療

3.1 針刺治療

針灸治療急性腦梗死是一種安全可靠的方法，無明顯毒副作用，避免過度治療的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明針刺能夠抑制腦缺血再灌注所引起的炎性反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)與血管再生，同時(shí)還具有抗氧化應(yīng)激、抑制細(xì)胞凋亡、阻滯鈣超載、抑制腦水腫形成等作用，對(duì)于防治腦缺血再灌注損傷有確切的療效［29］。一項(xiàng)對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合治療急性缺血性腦卒中的療效與安全性的Meta分析，共納入26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，累計(jì)2 275例患者。結(jié)果顯示針?biāo)幝?lián)合可以顯著提高治療急性缺血性腦卒中的臨床療效和患者的日常生活活動(dòng)能力，有效降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分［30］。方美鳳等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予化痰通絡(luò)湯口服，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針法，2周后對(duì)比兩組的總有效率和凝血功能指標(biāo)，治療組均優(yōu)于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［31］。閆政謀等的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，醒神開竅針法聯(lián)用疏血通注射液治療急性缺血性腦卒中總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組疏血通，治療組患者神經(jīng)功能缺損及日?；顒?dòng)能力的改善均優(yōu)于對(duì)照組［32］。杜韜等對(duì)眼針八區(qū)八穴治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照研究，觀察組70例為眼針（選穴上焦區(qū)穴、下焦區(qū)穴、腎區(qū)穴、肝區(qū)穴）聯(lián)合常規(guī)藥物治療，對(duì)照組70例僅采用常規(guī)藥物治療，兩組療程均為2周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率為92.85%，顯著高于對(duì)照組的80.00%［33］。

穴位注射又稱“水針療法”，是根據(jù)所患疾病選擇相應(yīng)的腧穴注入藥液，以充分發(fā)揮腧穴和藥物的雙重作用，從而達(dá)到治療疾病目的的一種中醫(yī)特色療法。李穎將100例急性腦梗死患者隨機(jī)分為兩組，治療組51例為常規(guī)治療加用穴位注射，分別于上肢的曲池及手三里、下肢的三陰交及足三里注射維生素B12治療，對(duì)照組49例僅為常規(guī)治療。兩組均治療14 d后結(jié)果顯示，治療組的總有效率、中醫(yī)證候積分以及Barthel指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組［34］。趙磊等利用耳穴陽性反應(yīng)點(diǎn)刺激聯(lián)合穴位注射治療急性缺血性腦卒中，研究顯示二者聯(lián)用可以顯著改善急性腦卒中神經(jīng)功能缺損情況，提高患者的日常生活自理能力［35］。穴位注射對(duì)于促進(jìn)急性腦梗死患者肢體功能的恢復(fù)有一定療效。

3.2 中醫(yī)定向透藥

中醫(yī)定向透藥療法是通過治療儀以中頻脈沖定向推動(dòng)藥物離子滲透到達(dá)患處或腧穴，從而產(chǎn)生電刺激和發(fā)揮藥物的消炎鎮(zhèn)痛、通經(jīng)疏絡(luò)等作用。胡英華等治療缺血性腦卒中急性期辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)的患者80例，對(duì)照組為內(nèi)科常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加穴位定向透藥（真方白丸子散）治療，取穴患側(cè)肢體肩髃、曲池、外關(guān)、合谷，環(huán)跳、風(fēng)市、足三里及豐隆。治療組總有效率、炎性因子指標(biāo)及血液流變學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組［36］。繆冬梅在康復(fù)訓(xùn)練和西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)定向透藥療法治療急性腦梗死肢體功能障礙患者，自擬方包括三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、水蛭、地龍、制川烏、制草烏、獨(dú)活、威靈仙等。治療4周后實(shí)驗(yàn)組患者NIHSS評(píng)分改善及肢體功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組的常規(guī)治療［37］。沈諫卿等治療86例急性腦梗死患者，觀察組為中藥離子導(dǎo)入（補(bǔ)陽還五湯加減）聯(lián)合常規(guī)治療、康復(fù)和護(hù)理，對(duì)照組僅給予常規(guī)治療、康復(fù)和護(hù)理。結(jié)果顯示治療組總有效率、Barthel指數(shù)、肌力Lovett評(píng)分和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示中藥離子導(dǎo)入可以有效改善神經(jīng)功能缺損，提高患者的生活質(zhì)量［38］。

3.3 中藥泡洗

王家艷等將116例缺血性中風(fēng)病急性期偏癱患者隨機(jī)分為兩組，患者辨證均為中經(jīng)絡(luò)。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用加減桂枝湯泡洗患側(cè)上下肢及沐足。治療后觀察組的NIHSS評(píng)分、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組，治療90 d內(nèi)肢體腫脹發(fā)生率治療組為1.7%，明顯高于對(duì)照組14.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示加減桂枝湯泡洗可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低炎性因子水平，減少肢體腫脹的發(fā)生，無明顯不良反應(yīng)［39］。中藥泡洗在臨床上多用于治療腦梗死恢復(fù)期和后遺癥期，對(duì)急性期的臨床試驗(yàn)較少，療效和作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié) 語

中醫(yī)藥治療腦梗死歷史悠久，大量文獻(xiàn)顯示中醫(yī)藥治療急性腦梗死早期介入能夠防治病情加重，顯著提高臨床療效，促進(jìn)后期功能恢復(fù)等。除傳統(tǒng)的中藥湯劑、針灸外，中藥注射劑、穴位注射、中醫(yī)定向透藥等將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合的方法在臨床應(yīng)用中發(fā)揮著重要作用。不足之處在于中藥雖能隨癥加減，用藥靈活，能夠充分發(fā)揮個(gè)體化診療優(yōu)勢(shì)但仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的辨證論治，且中藥成分復(fù)雜，發(fā)揮功效的活性成分和作用機(jī)制有時(shí)難以確定。中西藥聯(lián)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循配伍禁忌，注意藥物相互作用，避免因用藥不當(dāng)而發(fā)生不良反應(yīng)。穴位注射及中醫(yī)定向透藥能在一定程度上促進(jìn)療效及肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，但仍需要更多嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究來驗(yàn)證其有效性和安全性。中醫(yī)治療手段多樣，在治療急性腦梗死方面有廣闊的前景，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展其治療腦梗死的作用機(jī)制也將不斷完善，進(jìn)一步發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。