郭雨薇 楊 敏 崔文成

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250012）

腸系膜淋巴結(jié)炎（ML）多見于7歲以下兒童，臨床以腹痛為主癥，伴有發(fā)熱，咳嗽，嘔吐，腹瀉或便秘等。西醫(yī)學者認為此病可因鏈球菌感染或腸道炎癥致病，多在上呼吸道感染時并發(fā)［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學尚無明確治療及用藥指南，多采用抗感染、抗病毒、解痙止痛等方法治療，ML易反復發(fā)作，長期使用抗生素，易使小兒產(chǎn)生耐藥性；中藥湯劑口服，口感欠佳，小兒依從性差，難以堅持長時間的治療，患兒家屬的配合度欠佳。近年來中醫(yī)外治療法發(fā)展迅速，治療ML具有操作便捷、安全可靠等優(yōu)點［2］，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學古代文獻中，尚不存在ML的病名，根據(jù)其表現(xiàn)癥狀，將其歸類于“腹痛”“瘰疬”范疇?！队卓畦F鏡·辨腹痛》中云“腹痛……其因不一，有寒痛，熱痛，傷食痛，積滯痛，氣不和而痛，脾虛而痛，肝木乘脾而痛”［3］。后經(jīng)過眾多醫(yī)家的探索研究，更加明確此病的病因病機。結(jié)合小兒生理特點：心、肝常有余，肺、脾、腎常不足。肺為嬌臟，主皮毛，易受外邪侵襲，雍亞云等［4］認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外功能不固，冷熱不自知，加之護理不當，風寒濕邪氣侵入于內(nèi)，故ML常并發(fā)于上呼吸道感染。宋鐵玎等［5-7］認為脾之不足為本，飲食不當，脾胃失運，乳食積滯中焦；中焦氣機不利，痰濕、血瘀及氣滯內(nèi)結(jié)；或過食生冷，寒邪客脾，氣血運化不暢；或素體氣血虧虛，后天失于濡養(yǎng)，脾胃虛冷，脾陽不濟而致病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“諸痛皆屬于肝，肝木乘脾，則腹痛”。小兒生性執(zhí)拗，父母多嬌生慣養(yǎng)，使肝失疏泄，肝氣橫逆，氣機升降失常，氣血運行受阻，氣滯血瘀而致痛。ML大致可分為：腹部中寒證、乳食積滯證、脾胃虛寒證、氣滯血瘀證、痰濕內(nèi)結(jié)證等。治療以調(diào)理氣機、疏通經(jīng)脈、解毒散結(jié)、理氣止痛為主，輔以消食化積、健脾和胃。

2 中醫(yī)外治法作用機制

有研究發(fā)現(xiàn)，臍部的表皮角質(zhì)層最薄且無脂肪組織，臍下富含豐富的動靜脈網(wǎng)絡和神經(jīng)側(cè)枝，并與筋膜、腹膜相連接，可應用藥物外敷臍部。推拿應用各種手法配合選穴，通過外界對穴位的刺激，可緩解病證，增強患者機體抵抗力?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)針刺特定穴位（如四縫穴）可改善胃腸道的血液循環(huán)，刺激胃液分泌，加強胃腸道的蠕動，提高機體免疫力。艾灸有抗炎、抑制炎癥遞質(zhì)釋放的作用，通過抑制炎性反應，促進修復局部病變組織、改善功能，還可通過調(diào)節(jié)中樞/病變局部神經(jīng)介質(zhì)起到鎮(zhèn)痛作用［8］。中藥燙熨法可加速血液循環(huán)，改善皮下微循環(huán)，減輕局部組織炎癥。耳穴壓豆可有效調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂，緩解各種胃腸道癥狀，加速胃腸道功能的恢復。

3 治療方法

3.1 穴位貼敷法

《理瀹駢文》中言，貼敷藥物能“切于皮膚，徹于肉理，攝于吸氣，融入滲液”。藥物通過穴位貼敷，透過患兒的皮膚滲入經(jīng)絡，到達病灶，解除病痛。

3.1.1 單一療法 孟慶凱等［9］治療60例脾胃虛寒證患兒，對照組30例使用氨芐西林聯(lián)合西咪替丁治療，治療組30例運用溫中芳香止痛藥（肉桂、胡椒、小茴香、丁香、五倍子、吳茱萸、萊菔子各20 g，研磨成細粉混合過篩，以陳醋調(diào)成糊）置于紗布上，貼敷神闕穴4 h，每日1次，治療2周。觀察發(fā)現(xiàn)退熱時間、腹痛消失時間、大便恢復正常時間、淋巴結(jié)腫大消失時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。溫中芳香止痛藥中丁香、肉桂、小茴香溫中行氣，五倍子斂肺降氣、吳茱萸降逆止嘔，諸藥合用疏暢氣機，溫中行氣，辨證加減，綜合治療，療效明顯。祝蕾等［10］將200例患兒隨機分為觀察組100例，使用習諾腸系膜炎貼；對照組100例，使用廣譜抗生素常規(guī)治療。觀察組中的患者癥狀消失及淋巴結(jié)恢復情況，有效率達92.31%。盛海英等［11］分兩組治療162例氣滯血瘀證患兒，對照組西醫(yī)常規(guī)治療，治療組使用木香8 g，枳實8 g，莪術8 g，干姜8 g，延胡索10 g，黃連12 g，炒白芍10 g，磨粉用水調(diào)成糊狀，貼于患兒天樞穴、氣海、關元等穴位，其炎癥消除時間及療效優(yōu)于常規(guī)西藥對癥治療。以上幾位學者均選用延胡索、白芷、木香等藥物，起到溫中補氣、鎮(zhèn)痛化瘀作用。患兒體內(nèi)氣血運行通暢，疼痛自愈。鄭麗［12］治療痰濕內(nèi)結(jié)證患兒，將含有黃連、枳實、山藥、木香、延胡索、麥芽、表面活性劑、薄荷油等中草藥的中藥貼片貼至關元、神闕、中脘穴上，每日1次，5～7 d為1個療程。觀察發(fā)現(xiàn)該治療方法治療總有效率為96.7%，遠高于使用抗病毒、抗感染等對癥治療的有效率。

3.1.2 聯(lián)合療法 沈珍芹［13］觀察治療50例脾胃虛寒證患兒，對照組25例使用益生菌及抗生素常規(guī)治療，治療組25例在對照組基礎上加用中藥穴位貼敷（藥物組成有黃連、大黃等藥味經(jīng)加工制成的小丸取1.2 g，研末。凡士林調(diào)糊，將以上藥物敷于神闕穴并固定），每次6 h，每天1次。觀察治療效果與癥狀消失時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率高于對照組。黃連、大黃等藥具有袪滯、健脾、化痰之效，通過穴位貼敷，改善癥狀，祛邪扶正。張誠［14］隨機選取64例脾胃虛寒證患兒分組治療，觀察發(fā)現(xiàn)使用小建中膠囊加暖氣貼（組成：肉桂50 g，丁香50 g，吳茱萸50 g，小茴香50 g，烏藥50 g，蓽茇50 g，延胡索50 g，冰片50 g，三七25 g）的治療有效率高于僅服用小建中膠囊。研究發(fā)現(xiàn)暖臍貼不僅可以緩解癥狀，還可以有效降低復發(fā)率。趙涇涇等［15］觀察研究64例脾胃虛寒證患兒，對照組32例僅口服利巴韋林顆粒，治療組在此基礎上配合臍療及超短波理療（功率為60～70 W），臍療是將丁香、肉桂、吳茱萸等芳香散寒止痛藥研粉制成藥丸，敷于神闕穴，并配合超短波理療，每次30 min，1日2次，5 d為1個療程。結(jié)果治療組總有效率為96.9%，治療組總有效率為71.9%，差異有統(tǒng)計學意義。此方法運用極為巧妙，選用芳香走散、溫通散寒藥物配合超短波的微熱，標本兼治，緩解患兒疼痛癥狀，改善患兒虛寒體質(zhì)。張艷芝［16］將60例氣滯血瘀證患兒分為兩組，對照組30例使用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組30例運用中藥穴位貼敷（延胡索30 g，白芷30 g，木香30 g，干姜30 g，小茴香30 g，肉桂30 g，磨至細末，取適量用醋調(diào)和，捏制為藥丸，敷于患兒（神闕穴處），每日1次，每次8 h，配合靜脈輸液，治療總有效率遠高于僅適用輸液治療，且前者癥狀好轉(zhuǎn)時間遠短于后者，兩組間差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。鄭玲玲等［17］研究92例氣滯血瘀證患兒，將其平均分為兩組，對照組僅用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎上加用中醫(yī)貼（延胡索10 g，木香8 g，炒白芍10 g，枳實8 g，莪術8 g，黃連12 g，干姜8 g磨成細粉，溫水調(diào)至糊狀涂抹于方形無菌紗布上，貼敷于氣海、關元、天樞、神闕、中脘等穴位上），每次5 h，每日1次。治療7 d。觀察組的治療總有效率為95.65%。劉小莉等［18］研究發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用中藥貼敷（選用具有通腹降氣止痛功效的生大黃、芒硝、延胡索各等分，研粉，蜂蜜適量調(diào)勻），外敷神闕穴見效更快，療效更穩(wěn)。張俊綺等［19］臨床研究發(fā)現(xiàn)在口服中藥的基礎上配合腹痛貼（白芷、黃連、貓抓草、乳香、細辛研粉后，凡士林調(diào)成糊狀）貼敷神闕穴，淋巴結(jié)消散情況和療效均好于單純中藥口服。張曉瑩等［20］臨床觀察60例濕熱蘊脾證患兒，治療組30例口服木香導滯丸加減，并予自擬散結(jié)方外敷神闕、中脘、天樞穴，對照組30例給予雙歧三聯(lián)活菌膠囊口服，7 d后統(tǒng)計療效。結(jié)果治療組總有效率為93.3%，對照組為80.0%，差異有統(tǒng)計學意義。木香導滯丸和外敷散結(jié)方均具有清熱散結(jié)、理氣止痛功效，能改善癥狀，縮小腫大的淋巴結(jié)。

3.2 小兒推拿法

小兒推拿是以陰陽五行、臟腑經(jīng)絡等學說為理論指導，運用各種手法刺激穴位，使經(jīng)絡通暢、氣血流通，以達到調(diào)整臟腑功能、治病防病的一種方法?，F(xiàn)如今，小兒推拿臨床應用廣泛，社會接受度高。

3.2.1 單一療法 莊娟娟等［21］治療腹部中寒證患兒，通過揉外勞宮500次，揉一窩風500次，補脾經(jīng)500次，摩腹500次，拿肚角5次，按脾俞、胃俞、大腸俞各500次，每日1次，共8次，治療外感寒邪而痛效果較好。補脾經(jīng)能健脾和胃，補養(yǎng)氣血，扶助正氣，祛邪外出；揉外勞宮溫通陽氣，發(fā)汗解表；一窩風溫中行氣，發(fā)散風寒，且一窩風又與拿肚角相伍，治療寒性腹痛為佳。諸穴配伍，溫通行氣，驅(qū)寒外出，腹痛自愈。段亭［22］對比研究60例濕熱壅滯型ML患兒，對照組給予四磨湯口服液治療，治療組以散結(jié)止痛膏（青皮、陳皮、枳實、厚樸、大黃）作為介質(zhì)，補脾經(jīng)、運八卦、退六腑300～500次，推三關100～200次，揉天樞3～5 min，順摩腹5～8 min，拿肚角5～8次，每日15 min，共治療4個療程（1個療程為7 d），治療組總有效率為93.10%，觀察組總有效率為85.71%，差異有統(tǒng)計學意義。選用上述穴位與手法配合，共奏清熱祛濕、消積導滯之功。

3.2.2 聯(lián)合療法 高揚等［23］研究觀察60例腹部中寒證患兒，對照組30例給予阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑治療，觀察組30例給予行氣散寒藥（白芷、木香、小茴香、丁香、枳殼、厚樸各5 g）貼敷于神闕穴、天樞穴、氣海穴、關元穴，每日1次。配合推拿手法（揉一窩風、小天心，推板門、大腸、四橫紋、三關，揉中脘、神闕、足三里），每個穴位推拿2 min，每日2次，療程為7 d。結(jié)果試驗組治療總有效率為83.33%，顯著高于對照組的60.00%，差異有統(tǒng)計學意義。諸穴配伍可溫補元陽、調(diào)暢氣機。安全可靠，副作用小。陳楚云等［24］觀察研究120例患兒，對照組60例患兒給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組給予腹安散（雙柏散、藿香、法半夏、陳皮等量配比后混合，生姜油調(diào)至糊狀，每次取3 g外敷于中脘穴，結(jié)合點按大腸俞，每次0.5 h，每日2次），結(jié)果觀察組癥狀消失時間遠小于對照組，療效顯著。刺激大腸俞可調(diào)節(jié)腸道運動及氣血運行，緩解癥狀。樊國群［25］臨床研究治療80例患兒后發(fā)現(xiàn)，對照組40例僅適用抗生素治療，治療組40例患兒在抗生素治療基礎上配合腹部穴位按摩（順時針按摩肚角、神闕、中脘、丹田），治療效果優(yōu)于僅用抗生素的對照組，差異有統(tǒng)計學意義。此法通過穴位的選擇及巧妙的手法應用，可達到調(diào)和臟腑、疏通經(jīng)絡、祛邪扶正的作用。

3.3 針灸療法

針灸療法通過經(jīng)絡、腧穴的傳導作用，配合一定的操作手法，治療全身疾病。灸法是應用艾的溫通配伍火的陽熱屬性及所灸藥物的藥性，外達肌膚、經(jīng)絡，內(nèi)連臟腑，使機體陰陽平衡，氣血調(diào)和。

3.3.1 單一療法 柳春梅［26］運用隔姜灸神闕穴的方法治療18例患兒，有效率為100%。顏曉等［27］運用針刺尺腹、公孫穴配合神闕穴灸法，將炒白芍、五靈脂、肉桂、制乳香、制沒藥、艾葉、炙甘草、細辛、冰片藥粉填滿面圈，艾炷置藥粉上點燃，施灸2 h，每周治療2次，4次為1個療程，連續(xù)治療4個療程。觀察治療26例患兒，總有效率達100%。上述諸藥配伍養(yǎng)血活血、溫陽散寒止痛。公孫穴與沖脈相通，沖脈起于胞中，循腹至胸中而散，可疏調(diào)腸胃、解痙止痛。鞠曉青等［28］用理氣止痛散（組成為延胡索、木香、白芍、炙甘草、陳皮等研磨混合）制成藥餅敷于神闕穴，并用艾炷灸療，治療總有效率為95.2%。《難經(jīng)》言“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也”。此法將穴位及藥物配合，充分發(fā)揮其協(xié)同作用，安全性好，起效快。尹明霞［29］將60例脾胃虛寒證患兒分兩組治療，對照組使用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組使用艾灸神闕穴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)效果好于常規(guī)西藥治療，“臍為五臟六腑之本”“元氣歸臟之根”，艾灸神闕穴能夠激發(fā)體內(nèi)經(jīng)氣，疏通經(jīng)脈，可謂“久冷傷憊，可灸百壯”。龔闖［30］研究60例脾胃虛寒證患兒，治療組30例給予百笑灸（灸神闕、中脘各15 min，每日1次，2個療程共14 d）配合口服理中湯加減，有效率為96.67%，對照組30例口服理中湯加減，有效率為83.33%，差異具有統(tǒng)計學意義。百笑灸為近幾年研制的新型灸法，臨床應用較傳統(tǒng)灸法更加有效、便捷。丁宗富等［31］通過治療180例ML患兒，發(fā)現(xiàn)針刺足三里、四縫穴點刺配合武當八寶紫金錠治療比單純口服武當八寶紫金錠總有效率高。針刺足三里穴可疏調(diào)胃氣以止痛，點刺四縫穴可調(diào)和氣血，協(xié)調(diào)臟腑。張艷平［32］臨床治療64例ML患兒，對照組31例患兒采用西醫(yī)對癥治療，治療組33例患兒應用擺陣法、小回旋灸法或雀啄灸施灸于腹部、大椎至胸3椎；中脘、神闕、關元等穴位，每日5～10 min，7 d為1療程，1～2療程后觀察療效，結(jié)果顯示，治療組的治療效果遠好于對照組。

3.3.2 聯(lián)合療法 劉華奇等［33］臨床觀察40例痰濕內(nèi)結(jié)證患兒，對照組20例患兒常規(guī)西藥對癥治療，治療組在西藥基礎上加用藥線點灸，藥線點灸是用炮制過的藥線，在神闕穴左右上下旁開1.5寸及雙足三里，2 d灸1次，并配合中藥湯劑口服。治療組有效率為97.5%，對照組有效率為90.0%。劉華奇認為“百病皆損于陽”，藥線點灸可激發(fā)體內(nèi)陽氣，促進病愈，且操作簡單，臨床推廣價值高。

3.4 中藥燙熨法

中藥燙療是中國具有悠長歷史的傳統(tǒng)療法之一，借助藥力與熱力的綜合作用，燙熨在患者皮膚，將中藥中的有效成分，透過皮膚滲透到患處，起到活血行血、溫中散寒止痛的作用。

雍亞云［4］臨床觀察60例脾胃虛寒證患兒，對照組30例給予理中法中藥治療，治療組30例給予理中湯加減口服及中藥燙熨包（內(nèi)含藥物：桃仁20 g，紅花10 g，桂枝30 g，川芎20 g，艾葉30 g，雞血藤30 g，當歸20 g，威靈仙20 g，羌活20 g），將30～40℃的藥包以臍周為中心做回旋運轉(zhuǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為93.33%，明顯高于對照組的86.67%。燙療的應用，達到內(nèi)病外治，療效顯著。上法選用大量溫經(jīng)散寒、化瘀散結(jié)、行氣止痛的藥物，增強活血化瘀，溫中行氣之功。內(nèi)病外治，頗有療效。莫俊輝等［34］臨床觀察90例患兒，對照組45例單用西醫(yī)治療，觀察組45例葛根芩連湯加減聯(lián)合吳茱萸鹽包熱熨治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組有效率為93.33%，高于對照組的77.78%，吳茱萸可理氣止痛、熱熨臍周，使藥力作用于病所，促進病愈。

3.5 耳穴壓豆法

中醫(yī)認為五臟六腑均可在耳朵上找到相應的位置，當機體的某個部位出現(xiàn)不適時，耳郭上相應的穴區(qū)就會出現(xiàn)反應。耳穴壓豆法是用膠布將藥豆準確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感應，從而有效地緩解病痛。

許曉娟［35］臨床觀察發(fā)現(xiàn)使用王不留行籽耳穴壓豆，可扶正祛邪，疏通經(jīng)絡。譚麗珍［36］臨床觀察60例患功能性腹痛的患兒，治療組30例采用耳穴壓豆（選取胃、脾、腸、肝、三焦等穴，將王不留行籽貼敷于穴上，每日按壓3～5次，每穴1 min，隔日1次）聯(lián)合自擬溫胃散（將吳茱萸、丁香、肉桂、蒼術等藥研粉，用蜂蜜調(diào)成糊狀，貼敷于神闕穴，每日1次），對照組30例患兒口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為93.3%，明顯高于對照組的73.3%。《靈樞·口問》曰“耳者宗脈之所聚也”，耳穴壓豆是刺激耳郭上的穴位或反應點，通過經(jīng)絡傳導，內(nèi)達臟腑，行氣止痛。

4 總結(jié)與展望

ML發(fā)病率日益劇增，口服藥物治療，難以避免藥物首過效應、胃腸及肝臟的不良影響，且經(jīng)常使用抗生素也易造成兒童腸道菌群的失調(diào)。隨著新時代優(yōu)生優(yōu)育的理念和家長對中醫(yī)接受程度的不斷提高，越來越多的家庭選擇中醫(yī)手段解除患兒病痛。中醫(yī)外治治療方法，無傷脾胃之弊，且避免了口服藥物的不良反應，大大改善了患兒的依從性，也逐漸成為家長的首選。整理總結(jié)近幾年文獻發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)外治法在ML治療中的使用大幅提高，眾多學者將多種技術手段聯(lián)合應用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“理、法、方、藥”的配合。不僅達到解除病痛的目的，更標本兼治，調(diào)理體質(zhì)，減少疾病復發(fā)率。中醫(yī)外治法治療此病療效顯著，可操作性強，安全性高，是臨床上治療ML的優(yōu)選，具有一定的臨床推廣價值。中醫(yī)外治法不僅為該病的治療提供更廣闊的診療思路，也為臨床治療其他疾病提供更多的參考價值。

中醫(yī)外治法治療ML歷史悠久，已得到臨床驗證。然而，現(xiàn)階段關于中醫(yī)外治法治療ML的研究仍存在一些不足之處。在臨床應用方面，未進行大樣本臨床試驗，部分研究并未對年齡層次，治療時長等方面根據(jù)個體差異作細化；在基礎研究方面，中醫(yī)外治法治療ML缺少有效機理、作用機制的探討。因此，要開展大樣本、隨機對照研究證實中醫(yī)外治法治療ML的有效性，并根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)做到因人制宜、辨證施治，并配合實驗研究探索其作用機制、有效機理，為臨床應用提供客觀有效的依據(jù)。