陳波翰 張貴方 田豐瑋

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

膝關(guān)節(jié)作為重要的滑車關(guān)節(jié)，其急性疼痛常見于體育運(yùn)動(dòng)中的接觸性或非接觸性損傷，伴有關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限、局部皮膚紅腫、發(fā)熱，若不給予足夠的重視將影響患者膝關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)功能，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。針對(duì)臨床各類急性膝關(guān)節(jié)疼痛，澄江學(xué)派特色技術(shù)以病變定部位、以虛實(shí)定補(bǔ)瀉深淺的治療取得了較好的臨床療效。本文將附驗(yàn)案1則討論澄江學(xué)派治療的特點(diǎn)。

1 急性膝關(guān)節(jié)疼痛病因病機(jī)及辨證要點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)乃脛股之樞紐，機(jī)關(guān)之室，諸筋之會(huì)，多氣多血之節(jié)。由于年老體弱，肝腎虧損，氣血不足，筋骨失養(yǎng)，出現(xiàn)肝虧則筋馳，腎虛則骨疏，動(dòng)之不慎則傷節(jié)，或者復(fù)感風(fēng)寒濕邪，氣血滯留節(jié)竅，不通則痛，不榮則痛。骨質(zhì)稀疏，骨贅形成，筋脈拘攣，屈伸不利而生本病［2-3］?！端貑枴け哉摗分忻枋觥氨栽谟诠莿t重，在于脈則血澀而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”。本病治療采用筋經(jīng)理論，“以痛為輸”，分為虛實(shí)兩大證型。1）實(shí)證：實(shí)證患者多由感風(fēng)、寒、濕、熱、瘀之邪后，導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行不暢，多屬“不通則痛”，具體可表現(xiàn)為患者膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作較急，痛勢(shì)較猛，疼痛拒按，還可伴局部肌肉酸楚、紅腫等。2）虛證：虛證患者多病程纏綿，反復(fù)發(fā)作，從而耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足，多屬“不榮則痛”，具體可表現(xiàn)為患者多存在膝關(guān)節(jié)疼痛病史，多為慢性膝關(guān)節(jié)病的急性疼痛發(fā)作，患者疼痛喜按，可伴有關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削、腰膝酸軟等［4-6］。

2 治療方法

2.1 取穴方法 本法以髕骨中心為針尖方向，將膝關(guān)節(jié)分為8個(gè)針刺進(jìn)針穴位，取穴則“以痛為輸”，選取8個(gè)方位中的痛點(diǎn)作為針刺穴位。同時(shí)本法結(jié)合了針刺的筋經(jīng)理論和西醫(yī)學(xué)膝關(guān)節(jié)局部解剖學(xué)，分別將8個(gè)穴位下的肌肉組織韌帶進(jìn)行了精確定位，從而方便取穴，同時(shí)精確地對(duì)局部肌肉韌帶組織進(jìn)行松解［7-8］。1）髕骨區(qū)域定位：以左膝為例。離：該穴位位于髕骨正上方，其下組織分別為股直肌、髕上囊、膝關(guān)節(jié)肌。坤：該穴位位于髕骨外上方，其下組織為定位股外側(cè)肌。兌：該穴位于髕骨外側(cè)，其下組織包括腓側(cè)副韌帶、髂脛束。乾：該穴位于髕骨外下方，其下組織趾長(zhǎng)伸肌、脛骨前肌。坎：該穴位于髕骨正下方，其下包括髕韌帶、髕下皮下囊、髕下脂肪墊。艮：該穴位于髕骨內(nèi)下方，其下包括縫匠肌腱、股薄肌腱。震：該穴位于髕骨內(nèi)側(cè)，其下包括脛側(cè)副韌帶、縫匠肌、股薄肌。巽：該穴位于髕骨內(nèi)上方，其下包括股內(nèi)側(cè)肌、大收肌腱。2）腘窩區(qū)域定位：以左膝為例。離：該穴位于腘窩正上方，其下組織包括半膜肌、脛神經(jīng)。坤：該穴位于腘窩內(nèi)上方，其下組織包括半腱肌、半膜肌。兌：該穴位于腘窩內(nèi)側(cè)，其下組織包括半膜肌肌腱、半腱肌肌腱、半膜肌囊、隱神經(jīng)。乾：該穴位于腘窩內(nèi)下方，其下組織包括鵝足囊、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭下囊、脛神經(jīng)、腓腸肌?？玻涸撗ㄎ挥谀N窩正下方，其下組織包括跎肌、脛神經(jīng)、腘肌、腓腸肌、腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。艮：該穴位于腘窩外下方，其下組織包括腓腸肌外側(cè)頭下囊、腓總神經(jīng)、腓腸肌肌腱。震：該穴位于腘窩外側(cè)，其下組織包括腓腘囊、股二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、股二頭肌短頭肌腱、腓總神經(jīng)。巽：該穴位于腘窩外上方，其下組織包括股二頭肌短頭肌、股二頭肌長(zhǎng)頭肌、腓總神經(jīng)［9-10］。

2.2 針刺操作 1）針刺操作：此療法首先于膝關(guān)節(jié)處，依次按穴位尋按痛點(diǎn)；尋得痛點(diǎn)后，由痛點(diǎn)進(jìn)針，針以髕骨中心為針刺方向直刺，并行“九六補(bǔ)瀉”手法。九六補(bǔ)瀉法，是依據(jù)《周易》理論，以一、三、五、七、九為陽數(shù)、奇數(shù)；以二、四、六、八、十為陰數(shù)、偶數(shù)，選其中九六兩數(shù)為基數(shù)，應(yīng)用捻轉(zhuǎn)、提插的九六數(shù)或九六的倍數(shù)作為補(bǔ)或?yàn)a的刺激量［11-12］。操作如下：穴位進(jìn)針得氣后，根據(jù)穴位對(duì)應(yīng)實(shí)施補(bǔ)瀉操作3次。拇指向前連續(xù)小幅度捻轉(zhuǎn)（45°左右）9次為補(bǔ)，向后連續(xù)大幅度搓（180°左右）6次為瀉［13］?！熬帕a(bǔ)瀉法”能達(dá)到質(zhì)變刺激量，補(bǔ)瀉效果明顯［14］；期間可與針刺深淺（天部、人部、地部）相結(jié)合，實(shí)證操作時(shí)，針刺深度應(yīng)由深至淺，依次于地部、人部、天部各行1次“九六補(bǔ)瀉法”，操作結(jié)束后留針30 min；虛證操作則應(yīng)由淺入深，依次于天部、人部、地部各行1次“九六補(bǔ)瀉法”，操作結(jié)束后留針30 min。2）電針操作：針刺操作后，于留針30 min的同時(shí)，結(jié)合筋經(jīng)循行的走形，連接電針，電極遵循頭側(cè)為陽，足側(cè)為陰的原則，波型順應(yīng)虛實(shí)辨證，虛則用低頻連續(xù)波，實(shí)則用高頻連續(xù)波［15］。3）TDP操作：電針期間，以TDP治療儀照射針刺處，以局部皮膚潮紅為度［16］。

3 病案舉隅

患某，男性，28歲，自訴1 d前夜間吹空調(diào)后，晨起時(shí)感左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛不適，稍伴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，行走時(shí)疼痛明顯，上下樓梯加重，自行使用膏藥敷貼后疼痛仍無明顯緩解，遂于門診就診。查體：左側(cè)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，局部肌肉未見明顯紅腫，屈曲活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)局部壓痛明顯，浮髕試驗(yàn)（-）。舌淡紅，苔白稍膩，脈滑。

中醫(yī)診斷：膝痹，風(fēng)寒實(shí)證；西醫(yī)診斷：急性膝關(guān)節(jié)疼痛。治療方案：結(jié)合患者發(fā)病時(shí)間、誘因、癥狀體征、舌脈象，考慮患者為感受風(fēng)寒之邪后的實(shí)證疼痛，故囑患者仰臥位，先予患者左側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行疼痛定位定穴，仔細(xì)尋找后，明確患者為髕骨區(qū)域下離、巽、震、坎方位壓痛最為明顯，故局部消毒后，選用1.5寸毫針，分別以離、巽、震、坎穴作為進(jìn)針點(diǎn)，以髕骨中心為針刺方向直刺，并于進(jìn)針后在以上4穴分別行“九六瀉法”3次（依次于地部、人部、天部各行手法1次），手法結(jié)束后留針，并予電針兩組。第一組由離穴對(duì)接坎穴，離為陽極，坎為陰極；第二組由巽穴對(duì)接震穴，巽為陽極，震為陰極，采用高頻連續(xù)波30 min，期間配合TDP照射針刺處。經(jīng)治后，患者當(dāng)下立覺疼痛緩解，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限減輕。連續(xù)施針3 d，患者左膝關(guān)節(jié)疼痛消失，活動(dòng)自如。

綜上所述，澄江學(xué)派針法作為吳中朝老先生創(chuàng)立的治療膝關(guān)節(jié)疼痛的特色針法，是以病變定方位，以虛實(shí)定補(bǔ)瀉深淺的一種針刺手法上，結(jié)合了電針、TDP作為輔助治療手段的復(fù)合治療手段，其臨床應(yīng)用范圍廣，可用于膝關(guān)節(jié)的各種非器質(zhì)性損傷引起的急性疼痛。本法也可用于急性肘腕關(guān)節(jié)疼痛等，以治療該關(guān)節(jié)下的筋傷類疾病，其治療原理同急性膝關(guān)節(jié)疼痛的治療原理。筆者認(rèn)為本療法是一種關(guān)節(jié)類疾患的新型診療思路，該方法具有療效好、安全性高、損傷小、操作難度不大等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究。