李自力 王 鋼 指導(dǎo) 張新生

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

特發(fā)性肺纖維化（IPF）是指肺間質(zhì)內(nèi)大量成纖維細(xì)胞聚集并伴有炎性病變和損傷所導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)破壞，以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂為主要病理改變，最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病，是肺臟損傷到晚期的一種常見的病理變化和共同結(jié)局，其進(jìn)展快，預(yù)后差，中位生存期短，中位生存期僅為2.8年［1-4］。較多的IPF患者急性期存在咳嗽［5］，該癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，西醫(yī)治療以使用激素、免疫抑制劑、各種類型止咳藥為主［6］，但大多數(shù)患者療效欠佳，病情逐年加重。

張新生主任醫(yī)師是重慶市名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會感染病專委會理事，重慶市中醫(yī)藥學(xué)會理事，重慶市第二批名老中醫(yī)師師帶徒指導(dǎo)專家。張新生老師從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)、科研40余年，有豐富的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將老師對IPF相關(guān)性咳嗽中醫(yī)認(rèn)識及治療經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)分析如下，以饗同道。

1 對IPF相關(guān)性咳嗽的病因病機(jī)分析

IPF相關(guān)性咳嗽在中醫(yī)經(jīng)典古籍中沒有明確記載［7］，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸屬于“肺痹”“肺痿”［8］。

張主任綜合中醫(yī)古籍及自身臨床體會，將IPF相關(guān)性咳嗽歸納為“內(nèi)傷咳嗽”范疇，由肺氣受損、臟腑失調(diào)，尤其肺脾腎氣機(jī)失調(diào)時(shí)［9］，六淫（風(fēng)、寒、濕、熱、或粉塵、毒物）犯肺，肺失宣降，肺氣上逆，故出現(xiàn)咳嗽、咯痰；肺失宣肅，水道不暢，內(nèi)停于肺，積而成飲化痰，阻于肺絡(luò)；肺主氣之功，氣運(yùn)不暢，氣不行血，以致血停成瘀；痰瘀既是致病產(chǎn)物，亦是致病因素［10］，痰、飲、水、瘀與氣相關(guān)影響，阻于氣道，故亦可見咳嗽、咳痰、氣促喘累；或因情志失調(diào)，肝氣逆行，木火刑金；心火上炎，灼傷肺陰，久病肺陰耗傷，陰虛火化無源，津液運(yùn)化無主，故后期多見干咳，咽癢；咳嗽急性發(fā)作，日久難愈，日久傷腎，腎虛不能納氣，肺腎俱受損，氣陰兩虛，故輕微咳嗽即感喘累、咳嗽。

2 對IPF相關(guān)性咳嗽的辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)家對IPF相關(guān)性咳嗽的中醫(yī)辨證論治無統(tǒng)一認(rèn)識［11］。IPF相關(guān)性咳嗽在整個(gè)病程過程中，本虛、標(biāo)實(shí)二者多見［12］，在本病辨證論治時(shí)，應(yīng)該根據(jù)其病機(jī)變化，辨明標(biāo)本主次、虛實(shí)輕重。本病病因病機(jī)錯(cuò)雜復(fù)雜多變，臨床證型多種多樣［13］，難以全面概括其所有證型，張師結(jié)合中醫(yī)古籍、現(xiàn)代醫(yī)家及自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將IPF相關(guān)咳嗽分為5個(gè)基本證型：痰熱壅肺證、痰瘀互結(jié)證、風(fēng)痰痹阻證、肺陰虧虛證、肺腎氣虛證，此5個(gè)基本類型可囊括該病臨床證型基本特征，在臨床診治過程中各證型注意相互兼雜情況，注意隨證加減。在臨床過程中，可參考以下基本證型及其典型癥狀，利于辨證準(zhǔn)確，提高臨床療效。

2.1 痰熱壅肺證 此證多因外邪侵襲，肺失宣降，氣郁化熱，煉液成痰，痰熱互結(jié)而成，臨床多見咳嗽，咯黃膿痰，痰多質(zhì)黏厚，或有熱腥味，或咯血痰，咳時(shí)隱隱隱作痛，氣息粗促，可伴有發(fā)熱，口渴，欲飲水，大便干燥，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃，脈象弦滑或者滑數(shù)［14］。治以化痰清熱、宣肺止咳。方選桑白皮湯加減；桑白皮10～30 g，茯苓20 g，黃芩10～15 g，浙貝母10～15 g，麥冬 10～20 g，桔梗 10 g，瓜蔞仁 10～20 g，陳皮15 g，丹參10～15 g，知母10～20 g，甘草 5 g。痰壅便秘者，加制大黃10～15 g，葶藶子15 g。方中黃芩、桑白皮能夠清泄肺熱，陳皮理氣化痰，使氣順痰消，茯苓健脾祛濕，濕去痰自消，瓜蔞仁、浙貝母、桔梗清熱化痰，寬胸散結(jié)，麥冬、知母養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳，丹參清熱化瘀，甘草補(bǔ)土和中，全方共奏清熱化痰、宣肺止咳化痰之功效。細(xì)菌感染，可加金銀花、連翹、蒲公英、魚腥草；病毒感染，可加青黛、百部、重樓。

2.2 痰瘀互結(jié)證 此證多因情志不舒而導(dǎo)致氣滯痰凝，氣滯而血瘀，最終使痰瘀交結(jié)，停滯于肺，則可表現(xiàn)為咳嗽，氣促，咯痰不爽，痰黏難咯，痰中帶血，口干口苦，脅痛，口唇色暗，舌質(zhì)暗紅，有瘀斑，苔白膩，脈弦滑或沉澀。治以祛瘀消痰、理氣活血。方選自擬祛痰祛瘀湯加減：京半夏15 g，陳皮15 g，川芎20 g，桔梗15 g，皂角刺 10 g，紅花 15 g，桃仁 15 g，紫蘇子 10 g，杏仁15 g，海浮石15 g，炙甘草5 g。方中川芎、丹參、紅花、桃仁活血化瘀，杏仁、桔梗、紫蘇子、京半夏、海浮石、皂角刺燥濕化痰止咳，以化痰消瘀散結(jié)，使肺絡(luò)通暢，氣道肅清，化痰止咳。

2.3 風(fēng)痰痹阻證 此證多因兩種因素引起，因風(fēng)生痰，或風(fēng)因痰起，外風(fēng)生痰，多因風(fēng)邪外襲，肺氣失宣，治節(jié)通調(diào)失利，津液不能布散，痰濁內(nèi)生所致，肺氣失宣而咳嗽，咯痰。風(fēng)因痰起多因素有痰濁，失去溫化，上侵于肺，肺氣失宣而咳嗽，表現(xiàn)多見：頻發(fā)陣發(fā)性咳嗽，痰多質(zhì)稠，呈果凍狀，難咳出，舌質(zhì)淡紅，苔白，邊有齒痕，脈象浮滑或弦滑。治以祛風(fēng)宣肺、化痰止咳。方選自擬祛風(fēng)止痰湯加減：陳皮10 g，苦杏仁5 g，茯苓15 g，桔梗 5 g，前胡 5 g，蟬蛻 5 g，紫菀 10 g，款冬花10 g，川貝母粉3 g（沖服），甘草5 g。方中苦杏仁、桔梗、前胡、蟬蛻祛風(fēng)宣肺止咳，陳皮、茯苓燥濕化痰，甘草調(diào)和諸藥。杏仁降氣潤燥，桔梗辛散上行，能夠開提肺氣而引諸藥上行，二者合用升中有降，升清降濁。

2.4 肺陰虧虛證 此證多因外感燥熱病邪或內(nèi)傷虛火灼肺，肺陰受損，肺系失濡而致，臨床多見：急性干咳，或者痰少而黏或夾血絲，咽喉、口腔干燥，手足心熱，舌小，質(zhì)紅，苔少，脈象細(xì)數(shù)。治以潤肺滋陰、止咳化痰。方選自擬潤肺湯加減：生地黃15 g，北沙參30 g，麥冬15 g，浙貝母15 g，紫菀10 g，桔梗10 g，杏仁10 g，玉竹15 g，大棗15 g，甘草5 g等。方中生地黃具有養(yǎng)陰生津，浙貝母化痰止咳，杏仁、麥冬、玉竹滋陰潤肺，北沙參益胃生津，養(yǎng)陰潤燥，清肺化痰。

2.5 肺腎氣虛證 此證多因久病腎陰虧虛，虛火灼肺，肺火日積，而致咳，臨床多見：氣短，輕微活動即加重，干咳或者咳少量白痰，舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈象沉細(xì)。治以補(bǔ)肺益腎、潤肺止咳。方選自擬補(bǔ)肺固本湯加減；西沙參30 g，冬蟲夏草15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，龍葵20 g，金銀花15 g，沙參15 g，麥冬15 g，甘草5 g。方中：冬蟲夏草、西洋參為君，補(bǔ)腎氣、扶助肺氣，以川芎、當(dāng)歸、赤芍為臣，活血通絡(luò)，散結(jié)消瘀，佐以龍葵、金銀花清熱解毒，沙參麥冬滋陰潤肺，甘草補(bǔ)肺腎之虛，又能潤肺止咳，調(diào)和諸藥。

3 驗(yàn)案舉例

患某，男性，63歲，2017年9月7日初診?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促，偶有干咳，未重視，未正規(guī)診治。3個(gè)月前因感受風(fēng)寒后出現(xiàn)咳嗽急性加重，咳較多黃黏痰，伴發(fā)熱，口干，最高體溫曾達(dá)38.7℃，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（抗感染、退熱治療），后發(fā)熱消失，但活動后氣促、急性咳嗽、咯黃黏痰均減輕不明顯?；颊咚煊谕庠鹤≡褐委?，期間完善胸部CT、肺功能、抗核抗體等免疫指標(biāo)檢查后考慮西醫(yī)診斷：IPF伴感染，先后給予靜脈輸注莫西沙星、美羅培南等多種抗生素抗感染，口服吡啡尼酮、潑尼松龍等抗肺纖維化等，患者活動后氣促一度有所減輕，但咳嗽持續(xù)存在，院外繼續(xù)口服乙酰半胱氨酸、吡啡尼酮，愈美片、可待因等多種止咳藥治療。1個(gè)月前，患者開始出現(xiàn)全身散在皮疹伴瘙癢，惡心感，滿月臉，考慮吡啡尼酮、潑尼松龍等藥物不良反應(yīng)遂停用西藥。15 d前患者再次不慎感受風(fēng)寒，活動后氣促、咳嗽均復(fù)發(fā)加重，咳少許黃黏痰，痰不易咳出，患者覺西藥治療不徹底，遂來張師門診就診?？套C見：乏力，氣短，輕微活動亦明顯，頻繁咳嗽，咯較多黃色黏痰，痰不易咯，納少，眠差，大便干燥難解，小便色黃而少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷咳嗽，痰熱壅肺證。治以化痰清熱、宣肺止咳。方予桑白皮湯加減：桑白皮10 g，黃芩10 g，麥冬10 g，茯苓20 g，桔梗15 g，浙貝母15 g，苦杏仁10 g，瓜蔞仁10 g，丹參15 g，知母15 g，甘草5 g。3劑，水煎服，每日1劑，分3次溫水送服。2017年9月12日二診，患者急性咳嗽和咯黃黏痰明顯減輕，干咳，活動后乏力和氣促，但較前減輕，口腔和咽喉干燥，五心稍有煩熱，食欲增，睡眠稍改善，小便黃染減輕，大便仍干結(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃稍干，脈象細(xì)數(shù)?；颊呷詺獯伲榭诟?，乏力，五心煩熱，中醫(yī)辨證肺腎氣虛證，予以自擬補(bǔ)肺固本湯加減：西沙參 30 g，冬蟲夏草15 g，川芎 15 g，當(dāng)歸 15 g，赤芍15 g，龍葵20 g，金銀花15 g，沙參15 g，麥冬15 g，川貝母粉3 g（沖服），甘草5 g。3劑，水煎服，日1劑，分3次溫水送服?；颊呒毙钥人悦黠@減輕，仍氣短，但較前減輕，無明顯口燥，睡眠明顯改善，小便正常，大便正常，舌暗紅伴瘀斑，苔薄干，脈沉細(xì)?；颊咦C型同二診，繼續(xù)守方，煎藥用法同前，三劑，咳嗽基本消失，氣短明顯改善。

按：該患者先后給予吡啡尼酮、潑尼松龍、抗生素等多種西藥治療，氣促減輕，但持續(xù)咳嗽，院外長期口服大量止咳藥物，因出現(xiàn)全身散在皮疹伴瘙癢、惡心感、滿月臉等多種藥物不良反應(yīng)而停用西藥，再次發(fā)病，咳嗽反復(fù)，遂求助中醫(yī)藥治療?；颊呔貌◇w虛，先后使用抗生素、激素、止咳藥物等多種苦寒之品，耗氣傷陰，出現(xiàn)咳嗽反復(fù)，加之?dāng)z生不慎，感染外邪，單純用大量鎮(zhèn)咳藥治標(biāo)不治本。該患者屬于內(nèi)傷咳嗽為主，由肺氣受損、臟腑失調(diào)，尤其肺脾腎氣機(jī)失調(diào)，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，復(fù)感外邪，痰熱壅肺，導(dǎo)致肺失宣降，肺失宣降，故見咳嗽、咯痰；久病肺陰耗傷，陰虛火化無源，津液運(yùn)化無主，故口干，咽干。外感內(nèi)傷合并病導(dǎo)致久咳不止，日久傷腎，肺虧虛不能主氣，腎虛不能攝納氣，肺腎均受損，氣陰虧虛，故見久咳，腎虛不能納氣則喘累，氣短，乏力。初診時(shí)，患者急性咳嗽和咳痰明顯，色黃質(zhì)黏，量多難咯，大便干燥，小便黃染，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)，辨證痰熱壅肺證，予以清熱宣肺、化痰止咳。而黃黏痰癥狀好轉(zhuǎn)后，氣短，口干，手足心熱，本虛依舊，肺腎氣陰兩虛，以補(bǔ)肺益腎，滋陰止咳為法，二診時(shí)患者急性咳嗽和咳痰明顯緩解，待病情穩(wěn)定，鞏固期治療更應(yīng)顧護(hù)肺脾腎。

4 結(jié) 語

中醫(yī)藥治療特發(fā)性肺纖維化相關(guān)咳嗽有著獨(dú)特優(yōu)勢，尤其在改善癥狀、減輕激素、免疫抑制藥物的毒副作用、縮短病程等方面。該病臨床證型錯(cuò)綜復(fù)雜，張師將本病的證型分解為基本證型，化簡馭繁，辨證準(zhǔn)確，療效突出。但臨床中醫(yī)藥治療該病但也存在不足之處，例如辨證尚未建立統(tǒng)一規(guī)范，未建立完整療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等問題。在今后研究中，可采取大樣本研究，從病證結(jié)合方面評價(jià)其臨床療效，科學(xué)制定中醫(yī)治療規(guī)范。