韓 彥 張 燕，2 藍(lán)嘉欣 賴 芳，2△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的常見呼吸系統(tǒng)疾病，其氣流受限呈不完全可逆、進(jìn)行性發(fā)展，常與氣道及肺部對有害顆?；驓怏w的顯著暴露引起的慢性炎癥反應(yīng)相關(guān)。COPD急性加重期（AECOPD）是一個急性起病的臨床過程，呼吸衰竭是AECOPD最嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥，臨床多以呼吸困難為主癥，輕者咳逆短氣，重者呼吸窘迫，常伴有咳嗽加劇、痰黏量多、發(fā)熱、胸悶不舒等表現(xiàn)。甚者缺氧日久，二氧化碳潴留，出現(xiàn)乏力、嗜睡、意識不清等肺性腦病見癥。因此，AECOPD呼吸衰竭可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘脫”“暴喘”“肺衰”等范疇，屬內(nèi)科急危重癥，已成為導(dǎo)致COPD患者死亡的主要原因之一。

晁恩祥教授為國醫(yī)大師，從醫(yī)50余年，長期致力于肺系疾病、脾胃疾病的中醫(yī)藥研究與治療，尤對COPD的中西醫(yī)結(jié)合診治頗有見解，造詣較深。現(xiàn)擇其序貫治療AECOPD呼吸衰竭的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 AECOPD呼吸衰竭的中醫(yī)病因病機

晁老認(rèn)為，本病皆從肺虛而起，正所謂“肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”。肺氣虛為肺脹發(fā)病的首要條件之一，而外邪侵襲則為主要誘發(fā)因素［1］。隋·巢元方《諸病源候論》指出“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通”。

年老肺虛者，衛(wèi)虛肌疏，復(fù)感外邪，壅遏肺氣，肅降無權(quán)，行津無力，釀生痰飲；肺氣為外邪所傷，受損加重，正虛難復(fù)，升降出入功能失常，氣機郁閉，血行不暢，留而成瘀；痰瘀內(nèi)壅，阻塞氣道，礙其宣通，以致肺氣脹滿，不能斂降，發(fā)為“氣上喘逆”“鳴息不通”等呼吸困難表現(xiàn)；甚者氣壅痰凝，上擾神明、清竅，出現(xiàn)煩躁不得臥、昏聵不應(yīng)等癥，即今之肺性腦病表現(xiàn)。肺脹遷延不愈，久則累及心、脾、腎多臟。脾腎陽虛，水道不利，濕聚成痰，痰濁內(nèi)伏，既為病理產(chǎn)物，亦為肺脹發(fā)病之根本；水濕濁邪泛溢肌膚，可見水腫等水液潴留之癥，甚者上凌心肺，出現(xiàn)“喘如牛吼”“睡臥不下”等肺心病表現(xiàn)；終至心腎陽衰，肺氣脹滿、不能斂降，腎精虧耗、失于攝納而出現(xiàn)動則氣喘、張口抬肩、咳逆倚息不能平臥、聲低氣怯、小便清長或不利等。

因此，晁老認(rèn)為AECOPD呼吸衰竭的總病機為肺腎氣衰、痰瘀內(nèi)阻，屬本虛標(biāo)實之證。本虛主要責(zé)于肺腎臟，亦關(guān)乎心、脾，標(biāo)實則多與外邪、痰濁、瘀血相關(guān)。

2 AECOPD呼吸衰竭臨證診療思路

晁老提出AECOPD并呼吸衰竭的臨床治療當(dāng)遵循“急則治其標(biāo)為主”的原則，同時兼顧中醫(yī)學(xué)“治病必求其本”的理念［2］。正如明·張介賓《景岳全書》所云“蓋實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也……此其一為真喘，一為似喘，真喘者其責(zé)在肺，似喘者其責(zé)在腎”。

2.1 急性期——瀉濁化瘀，納氣醒神，防治肺性腦病 針對AECOPD呼吸衰竭急性期發(fā)病特點，晁老認(rèn)為其以肺腎氣衰、痰瘀內(nèi)阻為主要病機，總屬本虛標(biāo)實之證，虛主責(zé)其肺腎虛損，實則關(guān)乎氣機郁滯，痰濁、瘀血內(nèi)壅。痰瘀內(nèi)阻，郁閉肺氣，臨床癥見咳、痰、喘、脹的急性加重；痰濁蒙竅，上擾神明，導(dǎo)致神志障礙等變證；甚者水氣凌心射肺，出現(xiàn)喘脫危候。治療上當(dāng)重視瀉濁納氣醒神法的運用，標(biāo)本兼治［3］。所謂濁者，即是標(biāo)實之邪；故瀉濁之法，符合“急則治其標(biāo)”的原則，以祛邪為先，其法有三。一為瀉肺化痰。痰飲濁邪伏肺乃是AECOPD發(fā)病之根本［4］，外邪侵襲為誘發(fā)主因，治當(dāng)外散表邪，截斷病原，內(nèi)蠲水飲，化痰瀉濁，宣暢肺氣。外邪疏散，上焦氣機調(diào)暢，肺氣宣降，方可運化水濕，散清降濁，肺中痰飲生化無緣，頑痰乃除。二為活血化瘀。外邪傷正，氣血津液運行受阻，氣機不行，郁久化熱；血行不暢，留而成瘀；水津停滯，內(nèi)生痰濁；痰瘀濁邪互結(jié)，膠著難化。此時可適當(dāng)予以祛瘀通絡(luò)之品，疏解肺絡(luò)中的濁毒之邪。血瘀消散，氣機調(diào)達(dá)，肺脈通利，痰水自消［5］。三為通腑瀉熱。肺與大腸相表里，肺氣壅塞可致腑氣不通，大腸穢濁之邪又可上犯熏蒸于肺，終致肺熱腑實的惡性循環(huán)，在AECOPD呼衰機械通氣的人群中尤為突出。故晁老臨證注重肺腸同調(diào)，善用下法治療合并有腹?jié)M拒按、腑氣不通等胃腸功能障礙表現(xiàn)的AECOPD呼衰患者。大便通利，腸中穢濁排出，肺中壅滯之氣方可宣暢，上逆肺氣乃平［6］。

納氣法是針對其肺腎氣虛的內(nèi)傷基礎(chǔ)提出，正所謂“虛損咳嗽，雖五臟皆有所病，然專主在肺腎”，急性期治療可兼用調(diào)補肺腎之品，扶正固本［7］。腎氣充沛，攝納有度，虛逆之氣方可得以下納，從而達(dá)到納氣平喘的療效。醒神法即為開竅法，主要針對因急性缺氧或二氧化碳潴留導(dǎo)致的肺性腦病患者，其病機多為痰蒙心竅、上擾神明，治當(dāng)對癥予以清熱滌痰、化瘀瀉濁、醒腦開竅之法，改善其神志障礙等狀況［8］。

基于急性期治療理念，承襲前人肺系疾病治療經(jīng)驗，晁老自擬瀉濁納氣醒神方用于AECOPD呼衰患者的急性期臨床救治，主要由葶藶子、大黃、石菖蒲、山茱萸組成。方中葶藶子，味辛苦，性大寒，主入肺與膀胱經(jīng)，能下氣行水，善治肺脹喘急、痰飲咳嗽、水腫脹滿等癥。大黃，性寒味苦，歸胃、大腸、肝經(jīng)，主泄熱解毒、蕩滌積滯、行血破瘀、推陳致新之效，《本草正義》言其“迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功”。大黃與葶藶子合用，可起到通腑瀉下、清熱化瘀之用。山茱萸，性微溫，味酸，入肝、腎二經(jīng)，取其補益肝腎、斂精固虛之功，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言其“能大補元氣，振奮精神，固澀滑脫”，收斂之中兼有調(diào)暢之性。石菖蒲辛苦、性溫，歸心、肝、胃經(jīng)，具有化痰開竅、聰明耳目、化濕和胃、散寒除痹的功效。山茱萸配伍石菖蒲，具有納氣開竅的作用。諸藥相和，共奏瀉濁納氣、醒神開竅之功，使痰瘀可消，腎氣得納，氣逆乃平，喘汗自止，血脈暢利。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)大黃可通過改善胃腸黏膜血流灌注、增強胃腸動力、減少炎性滲出、提高胃腸屏障免疫功能等機制作用于AECOPD呼衰合并胃腸功能障礙的患者，改善免疫［9］。同時，大黃對減輕內(nèi)毒素，抑制炎癥介質(zhì)亦有較好的作用，可有效阻止重癥感染患者病程向多發(fā)性臟器功能衰竭演變［10］。葶藶子的有效化合物如懈皮素、山柰酚等可通過下調(diào)NF-κB信號通路，抑制炎癥因子的過度釋放來發(fā)揮瀉肺平喘的功效。其靶標(biāo)蛋白還可調(diào)節(jié)機體免疫活性，緩解氣道重塑，延緩AECOPD進(jìn)程；同時減少肺及支氣管黏液的生成，緩解氣道阻塞，從而達(dá)到止咳化痰之效［11］。石菖蒲屬芳香開竅之品，主要通過增加血腦屏障的通透性以提高藥物作用療效，同時可興奮中樞神經(jīng)，縮短睡眠持續(xù)時間，以發(fā)揮醒神開竅之功［12］。此外，石菖蒲還含有β-細(xì)辛醚、甲基丁香酚等解痙平喘成分，可通過舒張氣管平滑肌、增加氣管分泌量發(fā)揮鎮(zhèn)咳祛痰的作用；β-細(xì)辛醚還能抑制多種炎癥因子的形成，對常見菌群有顯著的抑菌效果［13］。

2.2 穩(wěn)定期——調(diào)補肺腎，培土生金，促進(jìn)功能康復(fù) 當(dāng)AECOPD誘因得到基本控制，肺部痰液引流通暢，臟腑功能逐漸恢復(fù)，生命體征基本平穩(wěn)，即進(jìn)入穩(wěn)定期，可逐步行抗感染方案降階梯調(diào)整及呼吸機脫機治療，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)。此期外邪、痰濁、瘀血等標(biāo)實已有所緩解，證型逐漸轉(zhuǎn)化為以肺脾腎諸臟虛損為主的虛喘。晁老結(jié)合肺腎氣虛的病機特點，研制調(diào)補肺腎方用于AECOPD呼吸衰竭穩(wěn)定期的調(diào)護(hù)，正所謂“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”，此時當(dāng)以調(diào)補肺腎為要，兼顧脾胃之氣，培土生金，益氣扶正。組方主要由西洋參、冬蟲夏草、山茱萸、五味子、枸杞子、女貞子、丹參、茯苓等構(gòu)成。方中冬蟲夏草主入肺腎經(jīng)，上補肺氣之虛，下益腎元虧耗，兼有止咳化痰之效，清·吳儀洛《本草從新》言其“保肺益腎，止血化痰，已勞嗽”，對于肺腎兩虛之證療效甚佳。西洋參性涼，味甘苦，主益氣養(yǎng)陰之效。枸杞子、女貞子均歸于肝腎經(jīng)，滋補肝腎，益精填髓，共奏納氣平喘之功。五味子酸收斂肺，補腎澀精，肺腎同調(diào)，納氣定喘；山茱萸雖主補腎固脫，調(diào)補元氣，但其性味酸澀，兼有收斂之效，與五味子同用，補中寓收，對肺失肅降、腎失攝納之虛喘尤為見效。肺朝百脈，助心行血，肺氣虧虛，血行不暢，停而留瘀；久病及脾，中焦氣機失暢，水濕不化，聚濕成痰；故佐以丹參活血祛瘀通絡(luò)，茯苓健脾運濕、化痰瀉濁。本方雖冠以“調(diào)補”之名，用藥非盡取補益扶正之品。穩(wěn)定期雖以肺腎本虛為主，余邪尚未盡除，更有痰飲、血瘀這類內(nèi)生濁邪，伏藏體內(nèi)，伺機而動，若一味治以補虛固本之法，妄投滋膩補益之品，反而會阻礙氣機，閉門留寇。本方旨在補中寓調(diào)，標(biāo)本兼顧，以補為主，以調(diào)為順，寓補于調(diào)，以調(diào)為補。諸藥合用，共奏調(diào)補之效。晁老還指出，虛喘形成非朝夕而就，去之亦非一日之功，故調(diào)補肺腎法的運用是一個漫長的康復(fù)過程，需長期調(diào)補，緩緩圖功，切忌操之過急，妄加補益，阻滯氣機，正如《醫(yī)宗必讀·喘》中所言“治虛喘者，補之未必即效，須悠久成功，其間轉(zhuǎn)折進(jìn)退，良非益也”。研究表明，調(diào)補肺腎法對AECOPD呼吸衰竭患者生活質(zhì)量改善具有良好療效［14］。

晁老重視“培土生金”法治療AECOPD呼吸肌疲勞。脾為濕土，肺為燥金，母子相生，肺中津氣需依靠脾土運化水谷精微來供養(yǎng)，脾胃一虛，肺氣先絕，脾土得旺，肺金自生。而AECOPD呼吸衰竭患者，肺氣虛損日久，子盜母氣，終致脾土虧虛。故在補益肺腎之余，也應(yīng)重視顧護(hù)中土脾胃、斡旋中焦氣機，佐以培土生金之法，益氣扶正。脾乃后天之本，氣血生化之源，晁老認(rèn)為AECOPD穩(wěn)定期患者多脾土不固，水谷精微生化乏源，氣血虧虛，基礎(chǔ)營養(yǎng)及免疫狀況低下，正氣虛損，無力鼓邪外出，遺邪內(nèi)陷，伏而后發(fā)，易導(dǎo)致耐藥菌感染，遷延難愈；脾主身之肌肉，脾氣虧虛，氣血不足，則肌肉失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)消瘦甚至失用性萎縮，不利于肢體的功能恢復(fù)，而累及呼吸肌耐力的下降，后期易導(dǎo)致呼吸肌疲勞、困難脫機，阻礙肺康復(fù)進(jìn)程。故晁老臨證常用平胃散加減，常予太子參、麥冬、五味子、黃精、山茱萸肉為基礎(chǔ)加減，肺脾同調(diào)。研究表明，培土生金法可有效改善穩(wěn)定期患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能，減輕骨骼肌損傷，緩解呼吸肌疲勞，增加呼吸肌運動耐力，延緩肺功能下降程度，對促進(jìn)穩(wěn)定期患者脫機及肺功能康復(fù)具有顯著療效［15-16］。

晁老還強調(diào)未病先防、既病防變調(diào)護(hù)AECOPD。根據(jù)治未病的思想，提出COPD應(yīng)重視“冬病夏治”，研制了“冬病夏治片”，主要由黃芪、黃精、補骨脂、陳皮、百部等組成，具有益氣助陽、健脾補腎、止咳化痰、活血化瘀等功效，可以減少急性加重，提高生活質(zhì)量。

3 病案舉隅

患某，女性，73歲，因“反復(fù)咳嗽咯痰、氣促5年余，加重1 d”于2020年2月5日入院，既往慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、支氣管擴張、高血壓病病史。癥見：意識模糊，極度消瘦，咳嗽，痰多色白質(zhì)黏難咯出，氣促，動則加重，舌淡暗，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。查體：T 38.3℃，P 120次/min，BP 130/68 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），R 28次/min，SPO294%；昏睡，三凹征（+），雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音弱，可聞及散在哮鳴音及濕啰音，心律欠齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。查血常規(guī)：WBC 13.33×109/L，NEUT%91.0%；血氣分析 ：pH 7.288，PO266.8 mmHg，PCO289.5 mmHg，F(xiàn)iO260%，LAC 2.6 mmol/L；降鈣素原：0.83 ng/mL；CRP：58.7 mg/L；腎功能：Urea 17.69 mmol/L，Cr 138.0 μmol/L；痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏定量：泛耐藥鮑曼不動桿菌。胸片：肺水腫，心影增大，雙肺感染。中醫(yī)診斷：肺脹（肺脾腎虛，痰濁阻肺）；肺熱?。ǚ纹⒛I虛，痰濁阻肺）；神昏?。ㄌ得缮窀[）。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢缓粑ソ叩模á蛐停?；肺部感染；肺性腦病；慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?；高血壓?。?級，很高危組）；腎功能異常（急性腎損傷）。

患者意識欠清，嚴(yán)重酸中毒，入科即予氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，纖支鏡加強痰液引流。藥物予氨茶堿靜脈泵入、可必特霧化解痙平喘，亞胺培南西司他丁鈉抗感染，沐舒坦化痰，孟魯司特鈉降低氣道高反應(yīng)，普米克令舒抗炎平喘，以及其他對癥支持治療。

中醫(yī)方面，患者高齡，久患肺病，肺氣不足，脾腎兩本虛損，復(fù)感寒邪，誘發(fā)AECOPD。急性起病，進(jìn)展迅速，邪實郁阻肺氣，聚濕生痰，郁久化熱，內(nèi)外合邪，痰濁內(nèi)阻，蒙蔽清竅。故綜合辨證為肺脾腎虛、痰濁阻肺、痰蒙清竅，當(dāng)標(biāo)本兼治，予以健脾益氣化痰、瀉濁納氣平喘之法，方選瀉濁納氣醒神湯加味：葶藶子30 g，生大黃15g（后下），石菖蒲15 g，山茱萸10 g，黨參15 g，蒼術(shù)10 g，法半夏10 g，厚樸10 g，苦杏仁10 g，紫蘇子10 g，茯苓30 g。上方加水300 mL濃煎至100 mL，每天分3次鼻飼。5劑后患者病情好轉(zhuǎn)，氣促改善，胸片提示肺炎有所吸收，呼吸機支持力度降低，予拔除氣管插管改無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。續(xù)予陳夏六君子合三子養(yǎng)親湯加減：陳皮15 g，法半夏15 g，黨參15 g，茯苓 20 g，白術(shù) 15 g，甘草 10 g，萊菔子 15 g，紫蘇子15 g，白芥子15 g。后復(fù)查胸片提示炎癥逐漸吸收，予下調(diào)呼吸機支持力度，但患者呼吸肌疲勞，脫機困難，考慮為腎虛不納之證。予調(diào)補肺腎方加減：西洋參30 g，冬蟲夏草 30 g，山茱萸 15 g，五味子15 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，丹參10 g，茯苓30 g，補骨脂30 g，菟絲子10 g，淫羊藿10 g。加水300 mL濃煎至100 mL，每日分3次鼻飼，并配合外用溫補腎陽法臍療及床上八段錦肺康復(fù)治療。

經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者病情逐漸恢復(fù)，可耐受間斷停機，評估病情基本穩(wěn)定，予轉(zhuǎn)普通病房。

4 結(jié) 語

晁老長期致力于COPD的臨床治療與研究，強調(diào)從整體觀念出發(fā)，注重辨證論治、治未病思想基礎(chǔ)上，提出序貫分期治療，倡導(dǎo)“調(diào)補兼施，扶正祛邪”，臨證用藥不拘于一方，經(jīng)驗豐富，臨床療效顯著，值得后輩參詳學(xué)習(xí)。