陳靖宇 姚曉天

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

程志清教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床四十余載，尤擅于高血壓、冠心病等心血管疾病方面的治療。臨床上程教授將中醫(yī)的病證結(jié)合、辨因論治等應(yīng)用于冠心病的臨床治療中，不僅有效地緩解患者的臨床癥狀，改善西醫(yī)藥物的不良反應(yīng)，還能顯著提高臨床療效及改善預(yù)后。本文將從冠心病的病因、病機、臨床遣方用藥及防治結(jié)合等方面介紹程教授的學(xué)術(shù)思想。

1 程志清教授對冠心病的認識及治療

1.1 冠心病的病因 中醫(yī)學(xué)認為，冠心病歸屬于“胸痹”“真心痛”等病，《素問·藏氣法時論》曰“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。程教授認為冠心病的病因主要為年老體虛，本病多發(fā)于中老年人，年過半百，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽氣，導(dǎo)致心氣不足或心陽不振，血脈失于陽之溫煦、氣之鼓動，則氣血運行滯澀不暢，發(fā)為心痛；若腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，肝陽上亢或陰虧則火旺，灼津為痰，痰熱上犯于心，心脈痹阻，則為胸痹心痛。飲食不當恣食肥甘厚味或經(jīng)常飽餐過度，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，濕痰壅遏，引動肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾于心或運化失司，氣血生化乏源，氣血虧虛，運行不利，心脈痹阻，遂成本??；或痰郁化火，火熱煉液為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻，痹阻心脈而成胸痹心痛。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”。由于肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣澀，所以七情太過，是引發(fā)本病的常見原因。情志失調(diào)，憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運化失司，津液輸布異常，聚而為痰，痰阻氣機，氣血運行不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛；或郁怒傷肝，肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹心痛；或郁怒傷肝，肝郁腎虛，陽虛痰凝，肝郁血行不暢，痰瘀互結(jié)，而發(fā)為本病。綜上所述，程教授認為冠心病的發(fā)生與年老體虛、飲食不當、情志不暢等相關(guān)，素體虧虛，津液輸布異?；驊n思傷脾，聚而為痰，痰阻氣機，氣血運行不暢；或陰虛火旺，灼津為痰，阻遏氣血運行致瘀，痰瘀互結(jié)于心；或脾失健運，釀濕生痰，引動肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾于心；或痰郁化火，煉液為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻；或陽虛痰凝，肝郁血行不暢，痰瘀互結(jié)，而發(fā)為本病。冠心病的發(fā)生皆因痰作祟，以“痰”為誘因，導(dǎo)致機體氣血運行不利、清陽不展，痹阻心脈，遂選用瓜蔞薤白半夏湯以通陽散結(jié)，溫化寒痰，結(jié)合患者四診信息進行辨證加減用藥，使得患者氣血得運，痹痛得止。

1.2 冠心病的病機 《素問·舉痛論》提出“寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。程教授認為胸痹的病機關(guān)鍵在于外邪或內(nèi)傷引起心脈痹阻，其病位在心，但與肝、脾、腎密切相關(guān)。因心主血脈，有賴于肝主疏泄、脾主運化、腎藏精，主水等正常生理功能。其病性有虛實兩方面，常常表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜，虛者多見氣虛、陽虛、陰虛，以氣虛、陽虛多見；實者多見氣滯、痰濁、血瘀，并可交互為患，以血瘀、痰濁多見。但虛實兩方面均以心脈痹阻不暢，不通則痛為基本病機。程教授認為冠心病的發(fā)生以痰、瘀互結(jié)為標，即痰盛瘀阻心脈，治療上應(yīng)以寬胸祛痰，溫陽化瘀為主，與瓜蔞薤白半夏湯證相符。肝、脾、腎虧虛，氣血運行不暢，痹阻心脈，治療上以滋補肝、脾、腎，方藥可選用六味地黃丸、百合生地湯加減等。冠心病的病因病機可交互為患，若病情進一步發(fā)展，甚至可見咳喘、水腫、真心痛、心悸等臨床表現(xiàn)，因此，臨床上要注意與相關(guān)疾病鑒別，早期干預(yù)，要未病先防，既病防變。

1.3 冠心病的治則方藥 程教授根據(jù)冠心病的病因病機，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為冠心病的中醫(yī)證型主要以風(fēng)陽上擾兼痰瘀痹阻證、肝腎兩虛兼痰瘀痹阻證、氣陰兩虛兼痰瘀痹阻證、肝郁腎虛兼痰瘀互結(jié)證為主。1）風(fēng)陽上擾兼痰瘀痹阻證：主要臨床表現(xiàn)為心胸部刺痛、憋痛，固定不移，或可見肌膚紫暗、腫脹，或頭暈頭痛、目眩，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀等。程教授認為本病證因脾濕生痰，濕痰壅遏，引動肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾清空所致。因此，治則上以寬胸健脾化痰，平抑肝陽，方劑常選用半夏白術(shù)天麻湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，方藥組成為當歸10 g，川芎10 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，天麻10 g，半夏10 g，瓜蔞12 g，薤白10 g，何首烏9 g，石菖蒲15 g，陳皮10 g，白芥子15 g等。2）肝郁腎虛兼痰瘀互結(jié)證：主要臨床表現(xiàn)為心胸部憋痛、脅痛、腰膝酸軟，舌質(zhì)暗紅，脈沉弦細或細弦澀。程教授認為本病證以平素肝郁氣滯、氣滯血瘀，瘀阻心脈，心胸弊痛，腎水不足，無法滋養(yǎng)肝陰，加上肝郁乘脾，導(dǎo)致脾虛濕盛，最終痰瘀互結(jié)，進而痹阻心脈。因此，治則上以活血化痰，疏肝補腎，方劑常選用滋水清肝飲合瓜蔞薤白半夏湯加減，方藥組成為熟地黃18 g，當歸10 g，炒白芍15 g，山茱萸肉15 g，茯苓15 g，炒山藥15 g，柴胡 10 g，澤瀉 15 g，雞血藤 15 g，何首烏 9 g，石菖蒲15 g，半夏10 g，瓜蔞12 g，薤白10 g等。3）肝腎兩虛兼痰瘀痹阻證：主要臨床表現(xiàn)為腰膝酸軟，脅痛、眩暈、耳鳴、目干、心胸憋痛，舌紅少苔脈弦細等。程教授認為本病證以肝腎陰虛，陰虛火旺，耗傷津液，煉液為痰，或肝腎陰虛導(dǎo)致脾胃之運化水液功能異常，加重痰瘀互結(jié)之病證，出現(xiàn)本證。因此，治則上以滋補肝腎，健脾化痰兼活血，方劑常選用六味地黃丸合瓜蔞薤白半夏湯加減，方藥組成為熟地黃18 g，炒山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉15 g，茯苓12 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，牡丹皮30 g，梔子6 g，半夏10 g，瓜蔞 10 g，薤白 10 g，知母12 g，赤芍12 g，何首烏9 g等。4）氣陰兩虛兼痰瘀痹阻證：主要臨床表現(xiàn)為心胸憋痛或脹痛、神疲乏力，口干少飲、心煩，自汗、盜汗，舌質(zhì)紅或淡，脈細弱等。本病證以氣陰兩虛為典型癥狀，氣虛則無以推動氣血、津液的運行，導(dǎo)致氣血、津液運行失常，出現(xiàn)痰、瘀互結(jié)之證；氣血、津液運行失司，進一步會加重陰虛，而陰虛則火旺，進一步耗氣傷津，煉津為痰，最終導(dǎo)致本病的發(fā)生。因此，治則上以滋陰益氣，健脾化痰兼活血，方劑常選用百合地黃湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，方藥組成為百合 15 g，地黃 18 g，丹參 12 g，雞血藤 15 g，赤芍12 g，黃芪15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，半夏10 g，瓜蔞10 g，薤白10 g，桂枝10 g等。程志清教授認為臨床冠心病發(fā)作期的不同證型均可以瓜蔞薤白半夏湯為主方進行加減，再根據(jù)患者四診情況辨證論治，充分地體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特點。程教授臨床工作中將辨病因、辨證候相結(jié)合應(yīng)用于冠心病患者的治療中，臨床療效頗佳。

1.4 瓜蔞薤白半夏湯緣由及臨床加減應(yīng)用 張從正把痰分為熱痰、風(fēng)痰、沫痰、濕痰，提出“痰迷心竅”之說；張景岳認為臟腑病，津液敗，氣血不利則為痰，提出溫脾、強腎治痰之法。朱丹溪認為痰可致百病，“為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈”，提出百病兼痰的觀點等，由此，現(xiàn)代醫(yī)家逐漸形成百病皆為痰作祟之說。瓜蔞薤白半夏湯具有行氣解郁，通陽散結(jié)，祛痰寬胸的功效，來源于《金匱要略》“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。本方中瓜蔞祛痰開胸散結(jié)，宣陽通痹；薤白通陽行氣止痛，二者配伍以加強宣陽止痛，半夏降逆祛痰逐飲，程教授臨床中常配伍加丹參、雞血藤、赤芍、何首烏、石菖蒲等活血通絡(luò)之品，諸藥合用，以取活血化瘀止痛、寬胸祛痰之意［1-3］。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，瓜蔞薤白半夏湯還可應(yīng)用于風(fēng)濕性心臟病、心力衰竭、高血壓、乳腺增生、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管肺炎、慢性膽囊炎等［4-7］。瓜蔞薤白半夏湯藥理作用主要是擴張冠脈、抗凝血、降脂、抗心律失常，提高心肌與機體耐缺氧能力等［8-9］。其中薤白降血壓和膽固醇，抗動脈硬化斑塊的形成；半夏鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)咳，抑制腺體分泌；瓜蔞擴張冠脈血管，提高心肌耐缺氧能力，且能祛痰；配伍活血通絡(luò)之品亦能擴張血管，促進血行［10-12］。程教授指出，“痰”分廣義和狹義，狹義的“痰”多指呼吸道產(chǎn)生的分泌物；而廣義的“痰”多指人體臟腑功能失調(diào)、氣血不和等引起的以水液代謝障礙為主的病理產(chǎn)物，與肺、脾、腎、三焦等臟腑有關(guān)。廣義的“痰”可以隨人體的氣、血、津、液輸布到全身，致使機體某一部位瘀阻不通而為病。程教授認為冠心病的發(fā)病與廣義的“痰”相關(guān)，主要是脾腎兩虛，氣化無力，津液不能正常輸布，凝聚而成；或肺氣不宣，氣道阻塞，肺臟不能通調(diào)水道，導(dǎo)致三焦氣化失司，水液不能排出體外，凝聚而成；或由內(nèi)熱傷津，灼煉成痰；或外邪導(dǎo)致肺、脾、腎運化水液乏力導(dǎo)致水液代謝障礙，凝而為痰。由于多種原因引起的人體氣血失和，臟腑功能失調(diào)，三焦氣化不利，津液運行不暢，不能正常運化與輸布，因此聚而成痰，痰濁隨機體的氣、血、津、液輸布到心，影響心臟的功能，久之發(fā)為本病。程志清教授認為冠心病發(fā)作期以痰、瘀互結(jié)為標，肝、脾、腎虧虛為本，以標實為主，臨床常見證型為痰瘀痹阻，風(fēng)陽上擾證、肝腎兩虛證、氣陰兩虛證、肝郁腎虛證等，治則以健脾化痰、滋陰益氣、滋水調(diào)肝為主，方藥以瓜蔞薤白半夏湯為主方，靈活配伍丹參、雞血藤、赤芍、何首烏、延胡索以加強活血通絡(luò)之力；加熟地黃、川牛膝、懷牛膝、五味子以滋水調(diào)肝，加郁金、枳殼、柴胡以疏肝解郁；加百合、生地黃以滋陰清熱；加黃芪、當歸以益氣養(yǎng)血；配伍白術(shù)、天麻以平肝息風(fēng)，方藥配伍適當，臨床療效顯著。程志清教授通過辨因辨證相結(jié)合把瓜蔞薤白半夏湯合用半夏白術(shù)天麻湯、百合生地湯、六味地黃湯、滋水調(diào)肝湯等加減應(yīng)用于不同證型的冠心病患者，臨床屢見奇效。程志清教授通過總結(jié)前人經(jīng)驗，靈活將瓜蔞薤白半夏湯加減應(yīng)用于臨床冠心病患者的治療中，彰顯出中醫(yī)辨證辨因論治等中醫(yī)學(xué)思想［13-17］，療效非凡，患者贊譽不絕。

1.5 冠心病的防治結(jié)合 冠心病的老年發(fā)病率較高，但目前已有年輕化的趨勢。西醫(yī)治療手段臨床療效尚可，但藥物的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及預(yù)后［18-19］。因此，基于中醫(yī)的“治未病”思想，以期達到未病先防，既病防變的目的。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論和臨床經(jīng)驗，程教授認為冠心病防重于治，有效的預(yù)防可以減輕或減緩冠心病的發(fā)展。日常生活中程教授認為患者可從以下幾方面來防治冠心病的發(fā)生發(fā)展。1）順應(yīng)四時，調(diào)暢情志：內(nèi)傷七情是冠心病的誘因。冠心病患者常有心煩、急躁、易怒、多疑等不良情緒，久之可導(dǎo)致氣血壅滯，血脈不暢，加速冠心病的發(fā)生。因此，應(yīng)培養(yǎng)愉悅的情緒，塑造開朗的性格，則可氣血和潤，血脈暢達，有利于體質(zhì)的改善。2）調(diào)攝飲食，辨質(zhì)論食：冠心病患者多喜食肥甘厚膩之品，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的長期大量食入高鹽、高糖、高膽固醇等食物都會加速冠心病的發(fā)生。因此，冠心病患者應(yīng)清淡飲食，低鹽、低油、低脂、低糖，多食用水果。3）動靜結(jié)合，勞逸結(jié)合：體力活動與冠心病的發(fā)生關(guān)系密切。久坐缺少運動，血流減慢，容易增加冠心病發(fā)病率。適度運動以及持續(xù)、規(guī)律的運動可降低血壓、血脂、血糖及血黏度。因此，在中醫(yī)的“治未病”思想指導(dǎo)下進行積極的病因預(yù)防、積極運動、鍛煉可有效預(yù)防冠心病的發(fā)生。

2 驗案舉隅

患某，女性，69歲。2018年8月30日初診。病史：2018年7月17日因胸痛于某醫(yī)院行心電圖提示ST段改變。冠脈造影提示右冠近中段80%狹窄，中段65%，中遠段85%，遠段95%狹窄；前降支開口處50%狹窄，近中段75%，回旋支細小，近段98%狹窄。超聲提示頸動脈椎動脈左側(cè)頸總動脈粥樣斑塊（強回聲斑）形成伴局部管腔輕度狹窄，雙頸、椎動脈硬化；二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流。射血分數(shù)：73%。患者既往冠心病史12年，平時口服阿托伐他汀鈣片，阿司匹林腸溶片，麝香保心丸?？滔掳Y：胸悶、胸痛，伴乏力明顯，頭暈，昏沉，矢氣多，右耳耳鳴如電鈴聲，胃脘有時不適，納眠可，二便調(diào)。血壓：118/72 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。辨舌脈：舌紅苔薄膩，左脈弦滑，右脈細。中醫(yī)辨證當屬痰瘀痹阻，風(fēng)陽上擾證。治法治則為滌痰活血，息風(fēng)平肝。予瓜蔞薤白半夏湯合半夏白術(shù)天麻湯加減，瓜蔞皮15 g，薤白10 g，清半夏10 g，郁金15 g，天麻10 g，白術(shù)15 g，生黃芪15 g，石菖蒲12 g，蟬蛻9 g，葛根15 g，川黃連3 g，炒黃芩15 g，生姜9 g，柴胡10 g，炒枳殼12 g，延胡索15 g，丹參15 g，紅景天12 g，炙甘草6 g。取14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，配合口服丹蔞片、麝香通心滴丸。

二診（2018年9月19日）：服上方后患者自覺胸悶、頭暈較前明顯好轉(zhuǎn)，體力漸增，現(xiàn)仍有胃脘不適，食后明顯，納眠可，二便調(diào)。辨舌脈：舌紅苔薄膩，脈細弦，中醫(yī)辨證當屬痰瘀痹阻，風(fēng)陽上擾證。治法治則為滌痰息風(fēng)，寧心活血舒痹，上方去生黃芪、葛根，加赤芍15 g，佛手10 g，砂仁10 g，山楂15 g，厚樸15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診（2018年10月12日）：服上方后胸悶頭暈乏力減而未已，偶腰背酸痛，納可，眠欠佳，二便調(diào)。辨舌脈：舌紅苔薄，脈細弦，中醫(yī)辨證當屬痰瘀痹阻，肝腎兩虛證。治法治則以滋水平肝，滌痰活血。方藥以瓜蔞薤白半夏湯合六味地黃丸加減，瓜蔞皮15 g，薤白10 g，清半夏10 g，郁金15 g，丹參30 g，降香10 g，赤芍15 g，紅景天15 g，川芎10 g，延胡索15 g，川牛膝15 g，懷牛膝15 g，夜交藤30 g，炒棗仁20 g，生黃芪15 g，熟地黃15 g，五味子10 g，炙甘草6 g。配合口服丹蔞片，取14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

四診（2018年11月20日）：患者三診后未進行復(fù)診，遂電話回訪患者，患者回復(fù)無明顯不適癥狀，身體恢復(fù)正常，遂囑患者多休息，適鍛煉，如有不適癥狀速復(fù)診。

按語：此例患者冠心病多年，頸動脈多發(fā)粥樣斑塊，冠狀動脈多發(fā)的狹窄，病情較重。初診時患者明確表示不愿手術(shù)治療，刻下診主要為胸悶、頭暈、耳鳴，乏力，結(jié)合舌脈，中醫(yī)辨證為痰瘀痹阻，風(fēng)陽上擾證，其病機可能為患者久病肝腎虧虛，陰虛則陽亢，肝性主動，易陽亢于上；腎陽氣化失司，主水之力不足，則痰濁內(nèi)生，痰濁致病廣泛，變化多端，易阻礙氣血、水液之代謝，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)脈，恩師遂以瓜蔞薤白半夏湯為主方，以滌痰化瘀，合半夏白術(shù)天麻湯以息風(fēng)平肝，配伍丹參、紅景天、延胡索、郁金以滌痰活血化瘀，佐以柴胡、黃芩、黃連以疏肝清熱，配伍蟬蛻、葛根、菖蒲以加強平息肝風(fēng)、疏泄膽熱。二診后胸悶痛頭暈均較前明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥主要為胃脘不適，食后加重，結(jié)合舌脈之象，繼續(xù)原方進行加減，配伍赤芍、佛手、砂仁、山楂、厚樸以疏肝和胃；三診患者主要表現(xiàn)為偶腰背酸痛，眠欠佳，以肝腎兩虛為主，治則以加強補益肝腎之力，以上法加補益肝腎之川牛膝、懷牛膝、熟地黃、五味子等，以緩解腰酸背痛；配伍酸棗仁、夜交藤等以安心寧神。四診后回訪患者，無不適臨床癥狀。

3 小 結(jié)

程志清教授認為冠心病多表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜等臟腑不和之證，而標實以痰瘀互結(jié)為主，從痰病理論出發(fā)，辨病、辨證相結(jié)合，靈活運用瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病，臨床療效頗佳。