姜德友 俞 婧 韓潔茹

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

麻疹是感受麻毒時邪引起的急性出疹性時行疾病，以發(fā)熱、咳嗽、流涕、目赤胞腫、眼淚汪汪、口腔黏膜出現(xiàn)麻疹黏膜斑、周身布發(fā)紅色斑丘疹為主要臨床特征［1］。中醫(yī)對本病認識較早，春秋戰(zhàn)國時期已有麻疹初期證候之記載。延至宋元，隨著對麻疹診治經(jīng)驗的不斷積累，醫(yī)家對本病的認識亦不斷深入。明代以后，諸醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上對本病不斷完善，病機認識日臻全面，診療方法日趨多樣。本病古時死亡率高，曾被列為兒科“四大要證”之一。近年來，隨著麻疹減毒活疫苗預(yù)防接種的廣泛推行，麻疹發(fā)病率逐年下降，流行程度減弱，但散發(fā)病例時有所見。中醫(yī)治療本病有數(shù)千年之經(jīng)驗，故現(xiàn)從病名、病因病機、治療及禁忌入手，對歷代重要醫(yī)籍中麻疹的相關(guān)論述進行整理，考其源流，頗有意義。

1 病 名

“麻疹”作為獨立病名首見于明代龔信《古今醫(yī)鑒》?？v觀歷代醫(yī)家所述，明代以前，諸醫(yī)家雖未正式提出“麻疹”之名，但對麻疹之初期證候已有所認識。如漢代張仲景《傷寒雜病論》、隋代巢元方《諸病源候論》、唐代孫思邈《備急千金要方》及王燾《外臺秘要》等書中，所載“發(fā)斑”“癮疹”“赤疹”“丹疹”之部分病證表現(xiàn)與麻疹皆有相似之處，但尚未將麻疹作為獨立疾病分出。延至宋代，錢乙《小兒藥證直訣》對多種發(fā)疹性疾病予以詳細敘述，然亦未進行系統(tǒng)鑒別，皆統(tǒng)稱為“瘡疹”。明代徐春甫于《古今醫(yī)統(tǒng)大全》一書引晉代醫(yī)僧支法存之言，載“支氏曰：疹證之發(fā)，多在天行癘氣傳染之時……或咳嗽噴嚏，鼻流清涕，眼胞浮腫，面腫腮赤，或覺淚汪汪，或惡心嘔噦，即是疹候”［2］，不僅指出疹證具有傳染性，且其所述“咳嗽噴嚏”“覺淚汪汪”等疹候之狀與麻疹初期證候十分相似。明代龔信《古今醫(yī)鑒》將麻疹作為獨立疾病分列而出，并對麻疹之診斷治療加以記述，為后世麻疹之診療做出較大貢獻。由此觀之，古代文獻中關(guān)于麻疹的記載蔚為大觀，歷代醫(yī)家對麻疹命名所述不一，現(xiàn)將其命名方式歸納如下。

1.1 以病證特點分類命名 宋代龐安時《傷寒總病論》雖未提出麻疹之名，但對本病已有所認識，其載“天行豌豆瘡……此病有兩種，一則發(fā)斑，俗謂之麻子，其毒稍輕；二則豌豆，其毒最重”［3］。龐氏提出“麻子”一名，并將其與天花加以區(qū)分，即毒輕謂之麻子，毒重謂之豌豆（即天花）。元代曾世榮《活幼新書》亦有相似表述，言“輕者如麻，俗言麻子；重者如豆，謂之豆瘡”［4］。后世醫(yī)家亦有宗其說者。后至明代，張介賓《景岳全書》進一步指出“麻疹”之麻，乃根據(jù)其病證特點“遍身細碎，無有空處”而命名。同時期，程云鵬于《慈幼新書》提出麻疹之別名“糠瘡”，其言“麻疹發(fā)自六腑，亦曰糠瘡，較痘瘡似淺，有形無漿，易出易收，多實熱者，然條忽變化，其癥急速”［5］。宗南朝梁顧野王《大廣益會玉篇》中“糠乃谷皮也”之述，麻疹有形無漿，形似谷皮，由此觀之，“糠瘡”亦是根據(jù)麻疹之皮疹特點命名。至清代，陳復正《幼幼集成》沿襲北宋龐安時“麻疹俗呼麻子”之說，載道“麻疹俗呼麻子，蓋因火毒熏蒸，朱砂紅點遍身形，發(fā)自胃經(jīng)一定”。此外，鄭玉壇《彤園醫(yī)書》引用明代聶尚恒《痘疹活幼心法》之記載，生動形象地指出“麻形如麻，痘形如豆”。清末醫(yī)家陳伯壇《麻痘蠡言》亦指出“如麻絮之紛披，謂之麻”［6］。如此而言，麻疹命名實乃“象其形而名之也”。

1.2 以地域分類命名 值得一提的是，我國地大物博，幅員遼闊，且擁有著悠久的歷史文化，故麻疹的命名，按照不同地域之習慣，亦四方各異。明代王肯堂《幼科證治準繩》即有“麻疹浮小而有頭粒，隨出即收，不結(jié)膿皰，北人謂之糠瘡，南人謂之麩瘡，吳人謂之痧，越人謂之瘄，古所謂麻，聞人氏所謂膚疹是也”之論述［7］。延至清代，沈金鰲《幼科釋謎》亦載“方書名麻疹者，北人單謂之疹，吳人謂之痧子，浙人謂之疳子，名各不同，其實則一也”［8］。本病雖四方之名有別，其實皆一麻也。清代托滑壽《麻疹全書》所載之俗稱更為豐富，言“麻證之名，各方不同，在京師呼為瘟證，河南呼為粰瘡，山西、陜西呼為糠瘡，山東、福建、兩廣、云貴、四川俱呼為疹子，江南呼為痧疹，浙江呼為瘄子，湖廣、江西俱呼為麻證，又呼為艄子，聞人氏呼膚證”。綜上所述，麻疹之稱謂因地域不同、習慣不同有所差異，但其實質(zhì)皆為麻疹也，需細辨之。

2 病因病機

麻為陽毒，屬溫熱時邪，邪經(jīng)口鼻侵入，小兒肺臟未充，主氣功能未健，故易被侵襲。邪過肺衛(wèi)，首先引起肺氣失宣，隨著疾病發(fā)展，麻毒入里，侵入臟腑，蘊于肺胃，氣分熱盛。且麻為陽邪，易傷津液，故麻后收沒期常有肺胃陰傷之表現(xiàn)?，F(xiàn)溯本求源，對歷代麻疹相關(guān)醫(yī)籍進行整理，將麻疹病因病機整理概括為4類：胎元伏毒，天行時邪；外感寒熱，食滯痰積；陽明火毒，肺胃郁熱；麻疹收沒，陰血耗傷。

2.1 胎元伏毒，天行時邪 縱觀古籍文獻，整理本病病因之歷史發(fā)展脈絡(luò)，可發(fā)現(xiàn)在麻疹尚未以獨立疾病出現(xiàn)之時，其包含于瘡疹等出疹類疾病之中，諸醫(yī)家對此類疾病多持胎元伏毒之病因?qū)W說。此后，隨著麻疹以獨立疾病分列而出，諸多醫(yī)家對麻疹論述不斷深入，逐漸認識到時行邪氣致病的重要性，并形成胎毒時邪之說。北宋錢乙即持胎元伏毒之說，其于《小兒藥證直訣》載道“小兒在胎十月，食五臟血穢，生下則其毒當出。故瘡疹之狀，皆五臟之液”［9］。此后，南宋陳文中《小兒痘疹方論》對本病病因載述更為詳細，其指出小兒所患麻疹，乃因母親孕時，飲食不知禁戒，“縱情厚味，好啖辛酸，或食毒物”，將毒邪引入胎元，傳于小兒所致。延至明代，隨著諸醫(yī)家對本病研究的深入，對本病病因病機的認識亦日趨完善，逐漸形成天行時邪致病說。如明代魯伯嗣《嬰童百問》言“凡小兒斑瘡之候，乃天行時氣”。王肯堂《幼科證治準繩》載麻疹“雖曰胎毒，未有不由天行者”，明確指出麻疹既因胎毒，又因天行時邪而發(fā)。清代謝玉瓊《麻科活人全書》亦宗前說，認為“麻雖胎毒，多帶時行”。吳謙等撰《醫(yī)宗金鑒》進一步指出麻疹發(fā)病為胎元之毒，先伏六腑，后感天地火旺之邪而誘發(fā)，其指出“惟麻疹則為正疹，亦胎元之毒，伏于六腑，感天地邪陽火旺之氣，自肺、脾而出”［10］。蔡貽績《醫(yī)學指要》亦承《醫(yī)宗金鑒》所言，認為“麻疹乃胎元之毒伏于六府”，后“感天地陽邪火旺之氣”而發(fā)。如此觀之，胎毒時邪病因?qū)W說乃于明清時期逐漸完善。

2.2 外感寒熱，食滯痰積 脾為生痰之源，肺為儲痰之器，且小兒肺、脾常不足，故易食滯痰積。若小兒在內(nèi)素患食積痰滯，在外又受風寒風熱之邪，再感天行時氣，則易發(fā)為麻疹。如明代程云鵬《慈幼新書》所言“麻疹之發(fā)也，有風熱風痰，顆粒浮于皮膚，隨出隨沒，沒則又出?！弊谠醌暋短┒B(yǎng)生主論》之記載“風痰者，因感風而發(fā)，或因風熱閉郁而然也，此皆素抱痰疾者”，知麻疹可因小兒素有痰積，后感風熱之邪引動而成。同時代，武之望《疹科類編》亦有言“麻疹，其間或兼風，或兼痰，或傷食……即隨病用對癥之藥，要之不亂投湯劑，則兒無事也”，指出小兒麻疹兼風、兼痰及傷食之病機。至清代，吳謙等人撰《醫(yī)宗金鑒》于論麻疹輕重時指出“若素有風寒食滯，表里交雜，一觸邪陽火旺之氣，內(nèi)外合發(fā)，而正不能制邪，必大熱無汗……則為重而難治者也”。小兒初生，脾稟未充，胃氣未動，運化尚弱，且小兒處于不斷生長發(fā)育之階段，因而對脾胃運化輸布水谷之需更迫，故脾常不足，較成人更易傷食。若小兒平素外感風寒，內(nèi)傷飲食，后又感天行時邪則可發(fā)為麻疹之重癥。鄭玉壇《彤園醫(yī)書》亦承《醫(yī)宗金鑒》之言。由此可見，清代醫(yī)家多認為小兒麻疹重癥屬于表里夾雜之證，在里，素有痰積、食滯；在表，外感天行時邪，內(nèi)外合發(fā)而正不能制邪，則難治也。

2.3 陽明火毒，肺胃郁熱 肺開竅于鼻而外合皮毛，脾開竅于口而外合肌腠，脾胃互為表里。小兒初生，精血未充，體屬純陽，同感非時之氣，亦從火化，毒火蘊郁肺胃，則麻患應(yīng)生。明代武之望《疹科類編》中即有“麻疹，大抵主發(fā)肺經(jīng)之熱毒者”之論述，認為麻疹是肺經(jīng)熱毒所致。同時期，陳復正《幼幼集成》言“麻雖胎毒，多帶時行。氣候寒溫非令，男女傳染而成。其發(fā)也，與痘相似。不知毒起于胃……臟腑之傷，肺則尤甚”［11］。指出小兒麻疹病在肺胃?！堵檎钊珪芬鄰娬{(diào)肺胃火毒之病機，其言“麻為火毒，出于肺胃?！笨梢娒髑逯T多醫(yī)家皆認為麻疹可見肺胃郁毒、郁熱之證。值得注意的是，此時期亦有部分醫(yī)家提出小兒麻疹為手足太陰陽明經(jīng)蘊熱而致，如張景岳在《景岳全書》中曰“麻疹之證多屬陽明火毒”。陽明者，乃多氣多血之經(jīng)，麻為陽邪，亦可見陽明火毒之病機。后至清代，陳耕道《疫痧草》言“痧，方書名麻疹……自古無專書也。至石頑《醫(yī)通》始有麻疹一種，其書曰麻疹者，手足太陰陽明蘊熱所致。邇來麻疹變化百出，其危有甚于痘者，書中諸論極詳”，進一步提出手足太陰陽明蘊熱之病機。

2.4 麻疹收沒，陰血耗傷 麻為陽邪，易傷津液，故麻疹收沒期常有陰血耗傷之象。明代武之望《疹科類編》載麻疹，應(yīng)“調(diào)理補養(yǎng)病后之元氣”，此乃終事也，指出麻疹容易耗傷正氣，故麻疹病后調(diào)理時，宜補元氣。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》亦言“麻疹出六腑，先動陽分，而后歸于陰經(jīng)，故當發(fā)熱，必火在榮分煎熬，以至血多虛耗”［12］。指出麻疹發(fā)病先動陽分，而后期則多耗傷血分。同時期，汪啟賢等撰《濟世全書》亦提到“蓋麻疹屬陽，血多虛耗，今滋補陰血，其熱自除，所謂養(yǎng)陰退陽之義?！泵鞔_指出麻疹退后血多虛耗之機。

3 治 療

麻疹之治，自古便有“麻不厭透”“麻喜清涼”之說，在麻疹治療的歷史發(fā)展過程中，錢乙主“寒涼”與陳文中主“溫補”之學術(shù)觀點的相互碰撞，不僅開啟了兒科學術(shù)爭鳴之先河［13］，對后世醫(yī)家治療本病亦產(chǎn)生了深遠影響?？v觀歷代醫(yī)家對麻疹的治療，多以“透、清、養(yǎng)”為基本治療原則?，F(xiàn)梳理古代醫(yī)籍文獻，將麻疹之治法概括如下。

3.1 辨證論治 1）透表解毒：麻疹治療初期需以宣透為主，有“汗”方能透疹。但透疹需得法，不可過汗，因過用汗法，反耗陰液，正如明代馬之琪《疹科纂要》載“麻疹得汗為妙，固不可無汗，亦不可過于汗”。同時代，張昶《小兒諸證補遺》記載麻疹初發(fā)表，可用升麻葛根湯治之，其言“小兒麻疹，以肺為主……病在于表，宜當汗之……麻證初然發(fā)表，升麻葛根湯，升麻、葛根、芍藥、甘草。若見紅了，再不可用葛根，恐致表虛，使其難靨不收”［14］。升麻葛根湯乃陽明發(fā)散藥，麻疹初發(fā)表，宜其宣透之。至清代，吳謙等撰《醫(yī)宗金鑒》言“凡麻疹出，貴透徹，宜先用表發(fā)，使毒盡達于肌表。若過用寒涼，冰伏毒熱，則必不能出透，多致毒氣內(nèi)攻，喘悶而斃”。吳氏認為麻疹未出，治療先用發(fā)表透邪之法，切不可過用寒涼，使毒邪閉郁難出。對于麻疹見形者，又提出治療“貴乎透徹”，若出后細密紅潤，則為佳美，若有不透徹者，須察所因。吳氏亦宗升麻葛根湯治療麻疹風寒閉塞者，且其又以所受邪毒及素體正虛情況之不同，提出“毒熱壅滯者，必面赤身熱，譫語煩渴，疹色赤紫滯黯”，宜用三黃石膏湯，清熱解毒；“正氣虛弱，不能送毒外出者，必面色白，身微熱，精神倦怠，疹色白而不紅”，應(yīng)以人參敗毒散托毒外出?！堵檎钊珪穼τ诼檎钪畏ㄒ嘤小肮视盟幹?，總不外透表宣毒”之總結(jié)。2）清解肺胃：麻疹治療亦有“有大熱者，當利小便；有小熱者，宜解毒”之說，明代程云鵬《慈幼新書》云“麻疹之發(fā)也，有風熱風痰……雖值嚴冬，亦不宜蓋覆過暖，閉塞玄府，恐毒入咽喉，令人聲啞。治宜清肺降痰，發(fā)表令透”，指出麻疹素有風熱風痰者，治療當清肺降痰為主。清代陳復正《幼幼集成》指出“麻疹因何咳嗽？蓋由肺胃相連。肺金被火苦熬煎，以致咳嗽氣喘。治法清金降火，不宜誤用辛甜”，認為麻疹乃肺火所致，故治療上提出清金降火之法。清代謝玉瓊《麻科活人全書》進一步提出瀉心火清肺金之治療法則，其認為“麻屬心火，必須解毒清涼”，且“麻之發(fā)，惟肺受毒最重”，故主張“當先以肺為主，總宜瀉火清金”，又言瀉火當用黃連、黃柏、梔子、大青葉、玄參、連翹之類；清金當用黃芩、知母、貝母、麥冬、石膏、天花粉、牛蒡子、地骨皮、桑白皮、杏仁之類。吳謙等撰《醫(yī)宗金鑒》亦提出麻疹已經(jīng)出透者，當用清利之品使內(nèi)無余熱，其云“至若已出透者，又當用清利之品，使內(nèi)無余熱，以免疹后諸證”。溫病大家葉天士于《幼科要略》指出麻疹治療“宜苦辛清熱”，并且認為清熱需分三焦用藥，其言“須分三焦受邪……上焦藥用辛涼，中焦藥用苦辛寒，下焦藥用酸寒”?！堵檎钊珪芬嘀鲝垺奥橐郧鍥鰹橹鳌?，并且根據(jù)病程的不同階段，治療宜有所側(cè)重，其曰“初潮疹宜宣發(fā)，已潮宜解毒，將收宜養(yǎng)陰，收后宜安胃”。值得一提的是，麻為陽邪，亦耗津液，故治療時雖以清熱為主，但當以不耗傷津液為宜。如明代張景岳《景岳全書》主張出疹時“治以清火滋陰為主”。清代周學?！睹}義簡摩》言“疹本出于肺，又發(fā)于皮膚肺之部也，熱傷津液矣。故麻疹始終以清熱養(yǎng)液為第一義”［15］，提出麻疹治療當以“清熱養(yǎng)液”為要義。3）養(yǎng)血治疹：明代醫(yī)家，程云鵬于《慈幼新書》指出麻疹“標屬陰而本屬陽”，易耗傷陰血，故麻疹初期及末期應(yīng)注意滋養(yǎng)陰血。清代吳謙等撰《醫(yī)宗金鑒》亦指出麻疹后期治療應(yīng)以養(yǎng)血為主，其曰“麻疹屬陽熱，甚則陰分受傷，血為所耗，故沒后須以養(yǎng)血為主，可保萬全。此首尾治疹之大法，至于臨時權(quán)變，惟神而明之而已?！毕亩Α队卓畦F鏡》認為治療麻疹雖然以托毒透發(fā)為宗旨，但屬虛者宜益氣養(yǎng)血佐以透發(fā)，強調(diào)麻疹“無燒不出”，宜用“天保采薇湯”清解表里。若泄瀉內(nèi)虛，不能送毒者，則“惟用八珍湯以托之”。若再不透者，則宜用“六君子湯循循調(diào)治自愈”。沈金鰲《幼科釋迷》云“麻疹與痘瘡，始似終殊，原同癥異……然麻疹一癥，先動陽分，而后歸于陰經(jīng)，故標屬陰，而本屬陽。其熱也，氣與血分相搏，故血多虛耗。其治也，先發(fā)散行氣，而后滋養(yǎng)補血”，亦認為麻疹治療當先發(fā)散行氣，而后滋養(yǎng)補血。且沈氏又于《雜病源流犀燭》中提出麻疹后期須用“養(yǎng)陰退陽之劑”，宜四物湯加黃連、防風、連翹等，而禁用燥熱升陽動氣者，如人參、白術(shù)、半夏等。同時期，汪啟賢等撰《濟世全書》亦載“麻疹退后，若有牙根腐爛，鼻血橫行，并為失血之癥，急宜四物湯加山茵陳、木通、生犀角，以利小便”。此外，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足。又小兒生機蓬勃，發(fā)育迅速，脾胃負擔重，故治療小兒麻疹需時時注意顧護脾胃。清代沈金鰲《幼科釋謎》即言“肺大腸表里，腸間之郁積清，肺經(jīng)之毒自解，卻不可犯胃氣以絕生氣”，強調(diào)小兒麻疹顧護脾胃之重要性。

3.2 其他療法 1）外治法：本病外治法記載鮮少，諸醫(yī)家多認可胡荽酒外用，或熏其衣被；或薄敷其身，可助麻疹透發(fā)。如清代吳謙等撰《醫(yī)宗金鑒》即指出“疹出三日當收沒，不疾不徐始無虞，收沒太速毒攻內(nèi)，當散不散虛熱醫(yī)，外用胡荽酒法宜……應(yīng)證而施病漸離，外用胡荽酒熏其衣被，使疹透出”。2）單方治療：值得一提的是，諸多醫(yī)家亦有應(yīng)用單方單藥防治麻疹而取得良效者。清代青浦諸君子《壽世編》載“觀音柳用枝葉四五錢，冬即枝梗，煎湯服立出，乃速痘、麻疹之神藥也”［16］。觀音柳即三春柳，又名西河柳，明代繆希壅《先醒齋醫(yī)學廣筆記》就曾盛推其治疹之功。清代醫(yī)家沈望橋于《經(jīng)驗麻科》一書中言“用絲瓜一個，風干，歲除日放在新瓦面上煅灰，攤地上，去火氣，研末，以百沸湯沖服，每歲如此，服至三四次，小兒永不患麻疹矣”，指出絲瓜研末內(nèi)服，可防治小兒麻疹。清代醫(yī)家張德?！侗静菡x》又指出牛蒡“最為麻疹之專藥”。

4 麻疹禁忌

麻疹飲食起居及治療禁忌，歷代醫(yī)家多有論述，明代程云鵬《慈幼新書》即言麻疹飲食禁忌“較痘瘡更甚”，忌“一切酒肉雞魚之類，犯之早則發(fā)驚搐，變紫黑而死。百日內(nèi)犯之，猶足生瘡癤”。馬之琪《疹科纂要》亦有“麻疹退后，須謹避風寒，慎戒水濕之載”。而聶尚恒《痘疹活幼心法》對麻疹飲食禁忌及治療禁忌記載最為詳備，其總結(jié)麻疹之忌有4，“忌葷腥生冷風寒”“忌驟用寒涼”“忌多用辛熱”和“忌用補澀”［17］，后世醫(yī)家多宗其說。

綜上所述，現(xiàn)今雖麻疹發(fā)病率已顯著下降，流行趨勢已基本控制，但仍見散發(fā)病例，且麻疹之流行規(guī)律及臨床特征亦有所變化，中醫(yī)治療本病積累了豐富經(jīng)驗，且療效顯著，因此考察麻疹之源流對指導臨床十分必要，遂考鏡源流，整理如上，以期為臨床研究提供新思路。