朱俊秀 聞永毅 李亞軍

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

厥證是以突然昏倒、不省人事或伴隨四肢厥冷為主要表現(xiàn)的一種病證，其根本原因?yàn)殛庩柌幌囗樈??！蹲C治匯補(bǔ)》論厥時講，人之一身氣血，貫輸經(jīng)脈，時刻流轉(zhuǎn)，循環(huán)不休，一日內(nèi)，一萬三千五百息，氣行五十營于身。而外感六淫、內(nèi)傷七情、氣血痰食等皆能阻礙氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致陰陽二氣不相順接［1］。厥證屬中醫(yī)危重證候之一。張景岳在《類經(jīng)·厥逆》中寫到“厥者……輕者漸蘇，重則即死，最為急候”［2］。西醫(yī)學(xué)中的休克、低血糖昏迷、低血壓、癔病等出現(xiàn)昏厥現(xiàn)象者均屬本病范疇。清代著名醫(yī)學(xué)家陳士鐸，字敬之，別號朱華子，浙江紹興人，其生卒年月已不得詳考，據(jù)《辨證錄·凡例》推測，大約是在公元1627-1707年。陳氏對厥證有獨(dú)到見解，今整理歸納，以期對臨床的診斷治療有所裨益［3］。

1 陳士鐸論厥證及其分類

《石室秘錄》《辨證玉函》《辨證奇聞》《辨證錄》均記載了陳士鐸對厥證的論述?！妒颐劁洝放c《辨證玉函》的論述較簡，《辨證錄》是《辨證奇聞》的增刪本，記載內(nèi)容基本一致，但《辨證錄》所載更加詳實(shí)。陳士鐸強(qiáng)調(diào)厥證之真假以及厥證之熱極寒顫與氣虛寒顫的鑒別，厥本危重之證，若辨不至明，頃刻斃命。臨床中陳氏從主要癥狀、舌象上辨厥證之真假寒熱，從舌象與脈象辨厥證寒顫之熱極與氣虛，并從陰陽寒熱的角度闡明厥證的病機(jī)、立法以及方藥。

《辨證錄》卷五之厥證門共載醫(yī)案7則，實(shí)際是將厥證分為7類。厥證門此節(jié)主要以陰陽、寒熱、虛實(shí)立論，結(jié)合臟腑之生理特點(diǎn)詳細(xì)論述了厥證的理法方藥。陳氏從厥證發(fā)作的時間來判斷厥證之陰陽，其次從疾病發(fā)作的誘發(fā)因素，如：酒后、大怒等來鑒別厥證的性質(zhì)，再次從患者發(fā)作時的癥狀來判斷厥證的虛實(shí)情況。

陳氏首先按疾病的寒熱性質(zhì)對厥證做分類。原文記載若人日間突然發(fā)熱昏厥，手腳寒涼，是為陽厥，又稱熱厥；如果夜間發(fā)熱，昏暈厥去，手腳溫?zé)?，是為陰厥。此外尚有另一種厥證，陳氏命為陰陽相并之厥，即患者日間發(fā)厥，而夜間又厥，夜間既厥，而日間又復(fù)再厥，身熱如火，痰涎作聲。其次按病因?qū)⒇首C分為4類，陳氏在原文中雖未直接點(diǎn)明稱謂，但依據(jù)病因可歸納為痰厥、酒厥、痛厥、氣（虛）厥。痰厥乃因人平素抑郁，大怒之后，忽然大叫而昏厥，吐痰如涌，目不識人。酒厥是患者有酗酒史，酒后大怒，發(fā)厥，不知人事，數(shù)次反復(fù)昏暈。痛厥乃因他疾痛甚而發(fā)生昏厥。氣虛之厥是患者平素感脊背發(fā)涼，陡然受驚昏厥，手腳冰涼。于痛厥與氣（虛）厥，陳氏所論醫(yī)案較為特殊，并做了詳細(xì)的病機(jī)以及治則分析。

2 陳氏之厥證病機(jī)分析

2.1 陰陽失常 陳氏記載的醫(yī)案中，陽厥之熱盛而陰不足，陰厥之陽氣虛，陰陽相并之厥之陰陽熱盛，均屬陰陽失常的情況。陳氏認(rèn)為內(nèi)熱如焚致陽氣在內(nèi)陰血圍繞在外，陰血與陽氣之間不能交融，陽氣不達(dá)反現(xiàn)四肢冰涼之寒象。論述此病時，陳氏特地將陽厥與傷寒之厥做了詳細(xì)的癥狀分析，強(qiáng)調(diào)傷寒之厥乃傳經(jīng)之厥，必發(fā)熱至五六日而陷入昏厥。陰厥出現(xiàn)四肢溫和的假熱之象乃是因陽氣虛而弗能入歸于陰血之中，虛陽外散四肢而成。陳士鐸提出陰厥有寒熱之分，陰寒與陰熱之厥在癥狀上有別。陰寒之厥，四肢筋脈多青色，飲水必吐，身不熱；陰熱之厥，四肢筋脈多為紅色，灌水必不吐，身不涼。陰陽相并之厥乃是因?yàn)殛庩枱崾?，劫爍真陰，神失所養(yǎng)。陳士鐸承仲景之言，認(rèn)為熱多厥亦多，厥證發(fā)作有晝夜之分，熱亦有陰陽之分。

2.2 痰閉肝竅 一般厥證，若因痰濕作祟多以心竅受蒙蔽而發(fā)生昏厥。而《辨證錄》記載的痰厥，陳氏則認(rèn)為是封閉肝竅所致。肝為剛臟，陳氏以為，肝的特性最急，易于動怒。人之大怒易導(dǎo)致肝臟的疏泄功能失常，又反致肝之性更急，肝血過燥。此時需脾胃及時化生氣血以資肝。然而無形之血難以速生，脾胃只能輸以水谷之液予肝，未遑將水谷之液化為血，則勢必迅速為痰以資肝。然肝為藏血之臟，乃血室，喜血而不喜痰。痰欲入肝滋養(yǎng)而肝不受之，遂阻痰于肝外，以致肝之竅受痰封閉。此番，肝臟不僅未受痰之良益，反得痰之損耗，則肝臟燥結(jié)更甚。肝臟未能得津液灌注，其臟性急而血燥，必致肝火起。痰閉肝竅而肝火起，遂成昏厥之證，吐痰如涌，目不識人。

2.3 膽熱移心 《靈樞·論勇》“酒者，水谷之精，熟谷之液也，其氣慓悍，其入于胃中……氣上逆滿于胸中，肝浮膽橫”［4］。陳士鐸認(rèn)為“酒，味苦、甘、辛，氣大熱，有毒。無經(jīng)不達(dá)，能引經(jīng)藥……若恣飲助火，則亂性損身，爛胃腐腸，蒸筋潰髓，傷生減壽”［3］。人平素酗酒，不醉不休，一日怒而發(fā)厥，其病機(jī)為膽經(jīng)火動，移熱于心。陳氏認(rèn)為酒入體內(nèi)，于臟腑間先滲入膽，其后化為水。然酒者，其氣大熱，酗飲過多，雖化為水，但其大熱之性未及分消，只得留待于膽中。肝與膽互為表里之臟，肝氣上逆膽氣亦隨，肝火動則膽火亦動。人大怒傷肝，肝火不得泄，必分于膽受之。肝火酒熱疊加于膽，熱更甚矣。心為肝膽之子，膽有熱必引心分消炎火，故膽必移熱于心。而心乃君主之官，不可受熱，遂為厥矣。

2.4 膀胱經(jīng)瘀血作痛 至于痛厥，陳氏以太陽膀胱經(jīng)瘀血為例，僅分析其醫(yī)案，并未分析痛極致人暈厥。原文載“人有一過午時，吐酸水一、二碗，至未時心前作痛，至申痛甚厥去，不省人事，至戌始蘇，日日如是”［3］。陳士鐸認(rèn)為氣血二物，氣無形質(zhì)能化，血為有形之物不散。未申之時氣血入注太陽膀胱經(jīng)。因小便暢通，故膀胱之氣仍化，氣能行于血之中，但血不能行于氣之內(nèi)，故痛甚而厥。

2.5 氣虛體怯 氣虛致厥多卒倒，其形氣索然，色清白，身微冷，脈微弱。而《辨證錄》所載醫(yī)案略有差異，“人有忽然之間，如人將冷水澆背，陡然一驚，手足厥冷，遂不知人，已而發(fā)熱，則漸漸蘇省，一日三四次如此”［3］。陳士鐸認(rèn)為氣乃人一身之防御，氣旺則體壯碩，反之體怯易驚。素體虛弱，心陽衰微，外寒易侵，突受驚恐致一時氣陷，清陽不升，氣機(jī)不相順接，心竅閉矣，故而暈厥。

3 陳氏之厥證治則分析

3.1 調(diào)和陰陽 由于陰陽偏盛導(dǎo)致的厥逆，陳氏以調(diào)和陰陽為主，瀉其有余，補(bǔ)其不足。如陽厥，陳氏認(rèn)為其內(nèi)熱如焚實(shí)際上仍是陰水不足，宜在瀉火的同時佐加補(bǔ)水之藥，方用安厥湯。安厥湯中人參與玄參、白薇、梔子同用，其意在清熱助陽而不助其內(nèi)火，祛邪而不損其正氣；麥冬、生地黃、天花配伍補(bǔ)陰水而不生其寒，白芍、柴胡與茯苓解郁而自化其痰。陳氏自評此方治療日間發(fā)厥之癥，無不神效。又如陰厥，有寒熱之分。對于陰寒之厥，陳氏僅在分析癥狀時簡單提及“舍參、附，無奪命之丹”。據(jù)此，陰寒之厥應(yīng)四逆、回陽飲之輩。而陰熱之厥，陳氏認(rèn)為虛陽不入陰血非是陰盛，而是因陰血大燥。若治法采用直接補(bǔ)陽法，則陽過盛以致陰消。故治宜補(bǔ)陰以合陽，使真陰足而邪陰散，陽氣旺而虛火自除。其次化痰涎，除昏暈，方用補(bǔ)陰助陽湯。再如陰陽熱盛之陰陽相并之厥，陳氏提出“提陽出陰，開陰入陽”之法，即于抑陽之內(nèi)，加入補(bǔ)陰之藥；于瀉陰之中，增以補(bǔ)陽之味，創(chuàng)旋轉(zhuǎn)陰陽湯。

3.2 去痰平肝 對于痰閉肝竅導(dǎo)致的昏厥，陳氏認(rèn)為治宜去其痰而厥乃定，然去痰須先平肝解怒，方用平解湯。香附、當(dāng)歸、天花粉開郁解肝中血燥，半夏、茯苓、神曲、麥芽為消痰之藥，炒梔子、黃連為清熱之藥。陳氏言肝中血燥，當(dāng)歸少用，難以解紛，麥芽不僅消食亦有消痰之功。諸藥合用，導(dǎo)痰而不峻，清熱而不燥，解肝氣之拂逆。

3.3 清熱解酒 對于膽熱移心引起的暈厥，陳氏并未用清心膽兩熱的思路來治療，而是認(rèn)為須亟解心熱。然而陳氏分析心熱的最終熱源來自肝火和酒熱，故治療上仍以清肝解酒為主要治療法則，方用逍遙散加梔子、葛花、白芥子。逍遙散長于解肝郁，其中茯苓之味去濕，加消痰之白芥子，專瀉肝火之梔子，解酒之葛花，則痰濕得化，郁怒得除，肝火得清，酒熱得解。

3.4 活血化瘀 對于太陽膀胱經(jīng)瘀血作痛發(fā)厥，在治療上當(dāng)活血化瘀。陳氏認(rèn)為血結(jié)之證，僅以氣藥不能完全消散，須以有形之物制血，如此氣藥方可破血結(jié)而無阻礙之慮，方用逐血丹。方中當(dāng)歸尾、大黃、紅花、桃仁、天花粉、水蛭活血化瘀?！侗静菪戮帯分刑旎ǚ壑痧龆?；水蛭乃有形之物，血壅結(jié)之癥非此不能除。枳殼、厚樸行氣破結(jié)，枳殼具有流通破結(jié)之功，厚樸降中有升，防大黃驟降之藥力。諸般藥合用，則有形血塊得除，痛與厥俱消矣。

3.5 補(bǔ)氣益虛 對于氣虛極之厥，治法當(dāng)大補(bǔ)其氣，方用甦氣湯。方中重用人參一兩以峻補(bǔ)元?dú)猓愂胯I認(rèn)為人參乃補(bǔ)氣圣品，心竅受閉者，若因心氣虛則補(bǔ)心之品，非人參不能補(bǔ)。加入陳皮、枳殼之味以寬中消痰，則人參補(bǔ)氣之力更壯。增以菖蒲，一則開心竅，二則引諸藥直入心臟，使氣不得外散于心。陳氏認(rèn)為凡心竅之閉，舍石菖蒲無他藥可用，徒用人參，不能取效。

4 結(jié) 語

在《辨證錄》卷首自序中，陳士鐸寫道“夫醫(yī)道之難也，不辨脈罔識脈之微，不辨證罔識證之變”［3］。陳氏注重中醫(yī)辨證論治的原則，在其著作中對病機(jī)、治則與方藥進(jìn)行了系統(tǒng)性的闡述。厥逆乃兇險之證，變化多端，真假難辨，但在其原文中不乏“一劑厥輕，再劑厥定，三劑全愈”之語，可見陳氏治厥效神，所留醫(yī)案具有極大的臨床價值。陳氏在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》論厥的基礎(chǔ)上，深入思考實(shí)踐，其創(chuàng)新思想尤為后世稱道。