潘美辰 滕 晶 齊向華

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

鼾眠癥即阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，以眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停、低氧血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂為主要臨床表現(xiàn)［1］。歷代醫(yī)家多認(rèn)為鼾眠癥的病因病機(jī)為氣機(jī)郁滯、痰瘀互結(jié)?！夺t(yī)宗金鑒》首次指出鼾眠癥與情志不暢相關(guān)“肝肺火盛……腫咽喉”，即肝肺郁火，內(nèi)外搏結(jié)，咽喉腫脹，氣血阻滯，而致喉閉聲鼾［2］。臨床實(shí)踐中亦發(fā)現(xiàn)，部分鼾眠癥不僅由患者生理因素所致，其發(fā)生更與情緒相關(guān)，為心理并存其他多種因素的綜合體。但心理狀態(tài)是某時(shí)刻患者自身的內(nèi)心思維與心情變動(dòng)，大多臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)知不足，患者亦無(wú)法察覺(jué)其重要性或覺(jué)此為自身隱私，很難主動(dòng)訴說(shuō)，增加了臨床準(zhǔn)確診治的難度。所以，運(yùn)用系統(tǒng)辨證脈學(xué)判別患者心理狀態(tài)，辨治鼾眠癥意義重大。

1 系統(tǒng)辨證脈學(xué)簡(jiǎn)介

系統(tǒng)辨證脈學(xué)是齊向華教授在融會(huì)貫通傳統(tǒng)脈診理論與技術(shù)的基礎(chǔ)上，融入了流體力學(xué)、心理學(xué)、數(shù)學(xué)等多學(xué)科基本原理，結(jié)合長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)而形成的“脈-證-治”特色理論體系［3］。其使用25對(duì)脈象要素替代了傳統(tǒng)脈象的28脈，并對(duì)脈象要素進(jìn)行歸納分析，從而確定病因病機(jī)及辨治原則。脈象要素來(lái)源于脈壁、脈體、脈波和血液［4］。脈象層次由脈象要素組合構(gòu)成，代表疾病過(guò)程流中的某一片刻的疾病特征［5］；脈象系統(tǒng)由脈象層次組成，代表疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。要素、層次、系統(tǒng)，分別對(duì)應(yīng)疾病的癥狀、證候、病機(jī)，是臨床診斷的3個(gè)層次，屬于思維過(guò)程的逐漸遞進(jìn)。脈象要素的收集與識(shí)別是臨床診斷的技術(shù)難點(diǎn)，脈象要素的整理與分析是臨床診查的思維難點(diǎn)，將技術(shù)與思維結(jié)合，推斷患者的形神特點(diǎn)，獲取病機(jī)，從而確立治法方藥是系統(tǒng)辨證脈學(xué)的特色。

2 郁悶不舒狀態(tài)的含義

郁悶不舒狀態(tài)指患者長(zhǎng)期穩(wěn)定處于內(nèi)心壓抑不暢，無(wú)法順暢表達(dá)自己情緒的狀態(tài)，是5種心理紊亂狀態(tài)中的一種［6］。患者情志不遂，過(guò)度思慮、煩惱、憂愁皆可導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，久之上擾心神，表現(xiàn)為郁悶不舒狀態(tài)。該狀態(tài)不僅白日影響日常生活工作，夜間仍影響氣血運(yùn)行，久而久之，結(jié)合患者不同體質(zhì)，臨床會(huì)引起復(fù)雜多變的軀體化癥狀［7］。郁悶不舒狀態(tài)導(dǎo)致疾病的發(fā)生或加重其嚴(yán)重程度，而疾病發(fā)生或加重后，患者愈發(fā)低沉消極，又進(jìn)一步加劇郁悶不舒狀態(tài)，如此循環(huán)往復(fù)。因而，如何解除患者郁悶不舒狀態(tài)，成為治愈疾病的關(guān)鍵因素。

3 郁悶不舒狀態(tài)與鼾眠癥病機(jī)關(guān)聯(lián)闡述

中醫(yī)學(xué)注重“形神一體觀”，異常精神心理多為軀體性疾病的潛在發(fā)病因素。人體處于情志偏激狀態(tài)，久則損耗精氣，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失和，進(jìn)而發(fā)生疾病。鼾眠癥以眠時(shí)打鼾、呼吸時(shí)斷時(shí)續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)睡眠呼吸暫?；虮镄?、健忘、白日嗜睡乏力、頭暈頭痛為主要表現(xiàn)［8］，而上述表現(xiàn)的源頭皆可追溯至郁悶不舒狀態(tài)。機(jī)體持續(xù)郁悶不舒，肝氣失于疏泄，體內(nèi)氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而氣血郁滯逆亂，產(chǎn)生火、痰、瘀等病理產(chǎn)物，表現(xiàn)出鼾眠癥的癥狀及體征。

3.1 原發(fā)病機(jī) 肝氣不暢，氣機(jī)失調(diào)為郁悶不舒狀態(tài)的原發(fā)病機(jī)，也是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的病因［9］。該狀態(tài)患者晝?nèi)涨榫w無(wú)法充分宣泄，夜間腦皮質(zhì)為興奮狀態(tài)，欲釋放晝?nèi)招畔?，輕則睡眠紊亂，郁久則患者出現(xiàn)打鼾等異常睡眠行為，其實(shí)這是對(duì)不良情緒的異途排泄。臨床治療中應(yīng)明確原發(fā)病機(jī)并針對(duì)病機(jī)治療，及時(shí)截?cái)嗖〕踢M(jìn)展。

3.2 衍化病機(jī) 郁悶不舒狀態(tài)的衍化病機(jī)為氣血失和，痰瘀搏結(jié)。傷于情志，氣血失和，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，陰陽(yáng)失調(diào)，百病乃生。郁悶不舒狀態(tài)以氣郁為基礎(chǔ)，常伴有化火、生瘀、化痰、轉(zhuǎn)虛等病理變化，而火、瘀、痰等病理產(chǎn)物導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失衡，心神失養(yǎng)，又使郁悶不舒狀態(tài)得以維持。郁久則氣盛，氣盛日久易陽(yáng)亢化風(fēng)，可見(jiàn)頭暈頭痛；氣郁無(wú)以化痰濕，痰濕阻滯咽喉，則呼吸時(shí)斷時(shí)續(xù)，甚則呼吸暫停；氣機(jī)受阻，血行不利，痰瘀搏結(jié)可使患者出現(xiàn)時(shí)而憋醒。

3.3 終末病機(jī) 郁悶不舒狀態(tài)的終末病機(jī)為氣郁日久，損及臟腑。終末病機(jī)可以指導(dǎo)臨床具體靶向用藥。肝木乘脾，氣化不利，氣血津液化生無(wú)源，故而氣虛、營(yíng)虧、精耗，故鼾眠癥患者可見(jiàn)乏力、倦怠等表現(xiàn)。氣郁于下，上部氣虛，故嗜睡。郁久神機(jī)失養(yǎng)，可見(jiàn)健忘。明確郁悶不舒狀態(tài)終末病機(jī)，可明確疾病最終走向，精確指導(dǎo)臨床辨證治療。

4 郁悶不舒狀態(tài)鼾眠癥特異性軀體化表現(xiàn)

“蓋有諸內(nèi)者行諸外”，除上述典型臨床表現(xiàn)外，該狀態(tài)患者肌膚腠理多呈現(xiàn)出特異性軀體化表現(xiàn)。長(zhǎng)期處于該狀態(tài)患者心情拘謹(jǐn)壓抑，咽喉部位及肝經(jīng)循行部位筋膜、經(jīng)脈拘急攣縮，氣血相應(yīng)也阻滯不暢，肌肉起止點(diǎn)、交會(huì)點(diǎn)及肌腱、筋膜附著處可觸及包塊、結(jié)節(jié)［10］，多呈串珠狀、團(tuán)塊狀、條索狀，觸摸質(zhì)感硬，按揉時(shí)伴有疼痛感。故臨床可用疏通手法將筋結(jié)點(diǎn)疏散，被阻滯的氣機(jī)自然調(diào)暢，有利于郁悶不舒狀態(tài)鼾眠癥的診斷及治療。

5 郁悶不舒狀態(tài)鼾眠癥的脈象特征

脈診可探察人體臟腑器質(zhì)性和功能性的異常改變，具有全息的特性。脈診浮取位的諧振波可反映患者心理狀態(tài)的紊亂［11］。通過(guò)剖析脈象要素及其病理關(guān)系，根據(jù)其表征的內(nèi)涵，對(duì)機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，探尋疾病發(fā)展的先后順序，分析病因病機(jī)，從而進(jìn)行臨床靶向治療。實(shí)際上，傳統(tǒng)肝郁脈象所謂的“弦”為郁悶不舒患者妒忌或惦念所導(dǎo)致的脈象緊、直、斂［12］，僅屬于附加心理脈象，并非基礎(chǔ)脈象要素，不可作為氣機(jī)郁結(jié)的脈象特點(diǎn)。掌握脈象特征，需從局部脈象、整體脈象、衍化脈象三方面入手。

5.1 局部脈象 “動(dòng)”：病情初始時(shí)表現(xiàn)為左關(guān)浮取時(shí)血管壁輕微顫動(dòng)，郁久雙寸可見(jiàn)脈起始時(shí)及最高點(diǎn)時(shí)“躁動(dòng)波”，給診者以酸麻澀的指感［13］。因患者長(zhǎng)期郁悶不舒，心理壓力無(wú)以宣泄，異常心理與正常組織間共振不協(xié)調(diào)，故出現(xiàn)雜亂繁多的諧振波，診脈時(shí)可有類似手握石塊滑玻璃感。“澀”：病情初始表現(xiàn)為血管壁略微收緊，脈搏高峰處有遲澀及指下不暢感，左寸血管壁可觸及段狀拘直線，郁久可擴(kuò)散至尺部［14］。氣滯血瘀，血液有形成分增加，相互作用力增大，故血液流動(dòng)滯澀。若心情長(zhǎng)期壓抑，則心血管系統(tǒng)管壁亦持續(xù)縮窄甚至僵直，血液愈難流動(dòng)，久之脈愈細(xì)、澀?！俺痢保罕憩F(xiàn)為脈位較沉，多見(jiàn)于左寸。氣不得發(fā)泄則氣滯，氣滯則少動(dòng)。氣郁于內(nèi)，陰?kù)o陽(yáng)動(dòng)，氣機(jī)向外運(yùn)行的趨勢(shì)減慢［15］，難以發(fā)之，故脈位沉。

5.2 整體脈象 “短”：表現(xiàn)為每搏脈搏波沿血管壁的傳輸距離及血液在血管中的運(yùn)行距離縮短［16］。氣機(jī)不暢，無(wú)以推動(dòng)血行，郁久耗傷氣血，氣血運(yùn)行無(wú)力，皆表現(xiàn)為“短”，故“短則氣病”，亦可表征患者具有易于情緒壓抑郁悶，思維遲緩愚鈍的個(gè)性。“動(dòng)”：郁久可見(jiàn)整個(gè)脈管表面麻澀粗糙感。氣機(jī)郁滯，脈搏搏動(dòng)時(shí)管壁諧振波頻率雜亂繁多，脈搏波最高點(diǎn)震顫不穩(wěn)。“緩”：表現(xiàn)為每搏血液流速減緩。氣滯不前，則脈中血流緩慢?！熬彙睘橛魫灢皇鏍顟B(tài)的體質(zhì)基礎(chǔ)，對(duì)甄別該狀態(tài)患者至關(guān)重要［17］。

5.3 衍化脈象 “細(xì)”：肝郁乘脾，氣血無(wú)以化生，故脈道不充，整體變細(xì)?！巴埂薄盁帷保簹鉁?，咽喉部痰瘀阻滯，對(duì)應(yīng)寸脈可見(jiàn)圓包樣凸起，質(zhì)地較硬，同時(shí)，肝郁克犯部位局部血管擴(kuò)張，新陳代謝增加，故寸上有熱輻射感，伴脈位溫度上升?！凹病薄吧稀保簹庥艋?，火性炎上［18］，侵犯咽喉部經(jīng)絡(luò)，多表現(xiàn)為左手脈搏血液流速增加。肝陽(yáng)上亢，氣血鼓動(dòng)于外，則脈位擴(kuò)展延伸至遠(yuǎn)心端方向，超過(guò)腕橫紋，表現(xiàn)為脈“上”，伴有寸部相對(duì)“粗”，尺部相對(duì)“細(xì)”。“稠”“滑”：氣機(jī)阻滯，水液聚集，化痰化飲［19］，表現(xiàn)于脈可見(jiàn)稠、滑。

6 郁悶不舒狀態(tài)鼾眠癥的臨床治療

治病求本，“百病皆生于氣”，故應(yīng)以解決氣機(jī)運(yùn)行的障礙這一原發(fā)病機(jī)為首要原則，理氣開(kāi)郁；而后由衍化病機(jī)及病變位置明確具體病機(jī)，在辛散氣郁的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌兼顧衍化病機(jī)，實(shí)現(xiàn)臨床靶向用藥。

6.1 治療原發(fā)病機(jī)，調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行 氣機(jī)運(yùn)行不利是郁悶不舒狀態(tài)原發(fā)病機(jī)，故理氣解郁為首要治則。李東垣提出“諸風(fēng)藥……助升浮”，此類風(fēng)藥包括諸多解表藥，如羌活、柴胡、防風(fēng)、川芎、荊芥等。風(fēng)藥味辛能散，引藥上行，使肝氣得以升發(fā)，使氣機(jī)調(diào)暢，且風(fēng)藥瀉木，可抑制肝氣橫逆。故治療多用風(fēng)類藥物逆轉(zhuǎn)病勢(shì)，調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行。

6.2 確定衍化病機(jī)，截?cái)嗖∏檫M(jìn)展 人體以百脈通調(diào)為順，氣郁日久邪氣流竄于臟腑經(jīng)絡(luò)，不同個(gè)性、體質(zhì)的人有不同的薄弱環(huán)節(jié)及病情衍化，導(dǎo)致即使相同的致病因素和原發(fā)病機(jī)，疾病也會(huì)出現(xiàn)不同的衍化病機(jī)［20］。治療應(yīng)在調(diào)節(jié)氣機(jī)的基礎(chǔ)上，根據(jù)衍化病機(jī)及病變部位及時(shí)截?cái)喟l(fā)展，指導(dǎo)辨證。衍化病機(jī)基本治療原則為“虛則補(bǔ)，實(shí)則瀉”。本病初起時(shí)氣機(jī)郁滯不暢，后出現(xiàn)生痰、化瘀、化火、轉(zhuǎn)虛等病理變化，對(duì)應(yīng)來(lái)講，痰聚者化其痰，加白芥子、萊菔子、石菖蒲等；血瘀者活其血，加桃仁、丹參、紅花等；化火者消其火，加梔子、石膏、黃連、連翹等；轉(zhuǎn)虛者扶其正，按氣血陰陽(yáng)不同虧損程度，予黃芪補(bǔ)氣、當(dāng)歸補(bǔ)血、沙參養(yǎng)陰、肉桂溫陽(yáng)等。除上論述，整個(gè)治療過(guò)程都應(yīng)注意治未病思想，顧護(hù)脾胃，“見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”。臨床治療應(yīng)隨疾病具體變化及患者個(gè)性體質(zhì)應(yīng)用。

6.3 審查具體病機(jī)，確定治法方藥 審查具體病機(jī)即明確氣滯部位，并根據(jù)原發(fā)病機(jī)及衍化病機(jī)，確定治法方藥，進(jìn)行對(duì)癥治療。臨床以系統(tǒng)辨證脈學(xué)為手段，對(duì)人體經(jīng)絡(luò)氣滯部位進(jìn)行精準(zhǔn)定位。肝氣滯于本經(jīng)未傳變者，多疏肝理氣，方選血府逐瘀湯、越鞠丸之類；肝氣滯于四肢及肩頸者，多采用手法、針刺、艾灸等手段作用于筋結(jié)點(diǎn)，從而疏通調(diào)暢經(jīng)絡(luò)，并輔以中藥調(diào)氣散結(jié)，予桑枝、伸筋草、路路通、防己之類；肝氣滯于頭面者，應(yīng)判別虛實(shí)，對(duì)應(yīng)選擇橫散、止逆或升降同調(diào)法，用川芎茶調(diào)散之類，并輔以秦艽、枳殼、牡丹皮等藥物隨癥加減；肝氣滯于膻中者，方選瓜蔞薤白湯、丹參飲之類；肝氣滯于中焦者，方選四磨湯之類；肝氣郁滯致心情不暢者，應(yīng)適當(dāng)予以調(diào)暢情志的藥物，如合歡花、郁金、遠(yuǎn)志之類。

7 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，70歲。因乏力伴昏睡感1年余，于2020年12月7日就診于腦病二科門診。患述1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)打鼾，鼾聲時(shí)斷時(shí)續(xù)，乏力感伴昏睡感，未經(jīng)系統(tǒng)治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：打鼾，精神疲倦，全身乏力、昏睡感，白日精力差，頭部昏沉，伴胸悶氣短。納可，眠多嗜睡，小便調(diào)，大便干。舌：舌紅苔白厚，兩側(cè)腫脹，舌體胖大，中裂紋，舌尖偏薄。行多導(dǎo)睡眠檢測(cè)，AHI 35.0，符合重度鼾眠癥，最低血氧飽和度73.0%，為重度低氧血癥，呼吸事件為224次，暫停次數(shù)為170次，低通氣次數(shù)為54次。處方：柴胡15 g，白芍18 g，川芎15 g，桔梗 9 g，當(dāng)歸 15 g，熟地黃12 g，枳殼12 g，甘草6 g，羌活15 g，黨參 20 g，川牛膝15 g，桃仁9 g，紅花9 g。14劑后，患者鼾聲減少，乏力、頭昏沉感明顯減輕。治療后行多導(dǎo)睡眠檢測(cè)示AHI為18.4，符合中度鼾眠癥，最低血氧飽和度為83.0%，呼吸事件為180次，暫停次數(shù)為159次，低通氣次數(shù)為21次。

按：根據(jù)“系統(tǒng)辨證脈學(xué)體系”分析，患者整體脈象S形彎曲、脈郁動(dòng)、左關(guān)動(dòng)表征患者郁悶不舒狀態(tài)。由脈形看，脈怠、緩、澀表征氣虛、氣機(jī)運(yùn)行不暢；氣機(jī)不暢，無(wú)以推動(dòng)血液進(jìn)退，故脈澀、右脈進(jìn)少退多。由脈勢(shì)看，進(jìn)少退多，說(shuō)明氣機(jī)逆亂，表征氣陷。整體脈弱表征患者氣虛；血管壁薄，說(shuō)明后天精血虧虛，肝郁日久，氣血虧虛，與患者老年也有關(guān)系，故患者精神疲倦乏力明顯。雙寸脈沉澀說(shuō)明上焦氣機(jī)郁閉不利。整體脈弱，雙寸細(xì)沉，表征患者整體虛的基礎(chǔ)上，上焦心肺尤虛，故患者氣短、上氣不足、頭昏沉?？傮w來(lái)說(shuō)，患者氣滯、氣虛、血瘀、氣陷、上焦氣機(jī)郁閉不利。通過(guò)脈象分析出病機(jī)特點(diǎn)，反觀舌象?；颊邭鈾C(jī)不利，核心病機(jī)為肝氣郁結(jié)，故兩側(cè)舌腫脹，發(fā)胖，舌中裂紋?；颊呱辖褂糸]，上氣不足，故從舌態(tài)看，上焦偏薄，舌尖偏小。

綜上所述，以“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”為診察手段，治療鼾眠癥具有較好的臨床效果，有助于臨床醫(yī)師把握病因病機(jī)，精準(zhǔn)辨證論治，使患者療效最大化，對(duì)中醫(yī)心理層面理論體系的構(gòu)建及系統(tǒng)辨證脈學(xué)體系的完善與推廣至關(guān)重要。