齊兆東 吳振起 湯玉梅 王 楠 劉光華

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

肺系疫病是指通過呼吸道傳播，具有高發(fā)病率、高流行性、強(qiáng)傳染性的一類疾病。霧霾是一種反常氣候現(xiàn)象，霧霾環(huán)境增加了各種疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)呼吸系統(tǒng)損傷嚴(yán)重。霧霾環(huán)境下的各種因素增加了病原體的致病力和傳播能力，導(dǎo)致肺系疫病的防治更為困難。中醫(yī)對(duì)肺系疫病的防治有著豐富經(jīng)驗(yàn)，對(duì)霧霾也有較早認(rèn)識(shí)，故本文將基于中醫(yī)濁毒理論對(duì)霧霾環(huán)境下肺系疫病的防治進(jìn)行探討。

1 濁毒理論概述

濁者，《說文解字》中曰其為“水不清也”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為“濁”為水谷精微濃稠部分以及人體生理排泄產(chǎn)物，即《素問·經(jīng)脈別論》載“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“清陽出上竅，濁陰出下竅”。而對(duì)于病理的“濁”，歷代醫(yī)家略有異同，石壽棠在《醫(yī)原》中論道“濕為濁邪，以濁歸濁，故傳里者居多”，認(rèn)為濁即為濕邪；然而葉桂在《溫?zé)嵴摗分刑岢觥皾帷睘闈衽c溫合之邪。毒者，害人之物。《金匱要略心典》言“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，認(rèn)為毒是邪氣不斷積聚所達(dá)到的一種狀態(tài)。吳又可在《雜氣論》一篇中提及六淫外之雜氣性烈，故當(dāng)屬于毒，例如疫毒、藥毒、蟲獸毒等。

“濁”與“毒”雖多次出現(xiàn)于歷代醫(yī)家的論著之中，但均分別而論，未形成“濁毒”一體的理論體系。即使自國醫(yī)大師李佃貴創(chuàng)新性提出“濁毒”概念以來，各醫(yī)家對(duì)“濁毒”理論的認(rèn)識(shí)仍未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［1］。筆者認(rèn)為，濁與毒實(shí)為相互獨(dú)立但又有內(nèi)在因果關(guān)聯(lián)的兩個(gè)單位。濁與毒兩者來源相同。濁有內(nèi)外之分，在外為自然中穢濁之邪，內(nèi)為機(jī)體失衡的病理產(chǎn)物。毒亦有兩種產(chǎn)生途徑，其一為外感諸如疫毒、熱毒等毒邪；其二為臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常導(dǎo)致體內(nèi)病理生理產(chǎn)物不能及時(shí)排除，久而蘊(yùn)化為毒。濁為陰邪，類濕之性且甚于濕，膠結(jié)、厚稠、渾穢；毒為陽邪，峻烈、善變、易攻臟腑血絡(luò)。陰者有形可見，陽者無形可依，故濁與毒常膠結(jié)一體，共同作為致病因素侵襲人體。濁毒作為病因兼具濁、毒兩者致病特性，即黏滯難祛，使病程纏綿難愈；阻遏氣機(jī)，耗傷陽氣致氣機(jī)失常，清陽不散；峻烈善變，走竄力強(qiáng)致病情嚴(yán)重，變化迅速，易波及全身。中醫(yī)濁毒理論與現(xiàn)代微生態(tài)學(xué)相關(guān)聯(lián)從另一角度深述了濁毒理論內(nèi)涵［2］。

2 霧霾的致病性

霧霾乃天地間之異象，是霧與霾的混合產(chǎn)物?！夺t(yī)貫》中言“有在天之濕，雨露霧是也”，指出霧為水濕；《爾雅》曰“風(fēng)而雨土為霾”，提示霾具渾穢之性，故霾混于濕則成濁邪。霧霾之濁，非同于傳統(tǒng)濁邪好犯于下焦，其多由口鼻而入，犯于肺系，阻遏氣機(jī)，引起咳喘、咯痰、憋悶等癥狀。目前認(rèn)為高濃度細(xì)顆粒物（PM2.5）污染是霧霾產(chǎn)生的主要原因。PM2.5粒徑極小，人體對(duì)其幾乎無有效過濾和阻攔能力，可伴隨呼吸經(jīng)口鼻進(jìn)入呼吸道，從而誘發(fā)呼吸系統(tǒng)的損傷。霧霾環(huán)境下陽光輻射能力減弱，空氣流動(dòng)速度慢，濕度相對(duì)增高有利于各種病原體的滋生［3］。并且PM2.5結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有極強(qiáng)的吸附能力，易攜帶細(xì)菌、病毒進(jìn)入肺泡中，為病原體的傳播提供了有利條件［4］。有調(diào)查結(jié)果表明，霧霾會(huì)導(dǎo)致急性呼吸道感染性疾病的發(fā)病率升高［5］。此外，霧霾還可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。

3 霧霾環(huán)境下肺系疫病與濁毒的關(guān)系

3.1 濁毒為霧霾環(huán)境下肺系疫病的病因

《溫?zé)嵴摗费浴皽匦吧鲜?，首先犯肺”。肺為嬌臟，喻為華蓋，經(jīng)鼻竅司溝通人體內(nèi)外之責(zé)，故肺系常是傳播急性傳染病的主要途徑，肺臟最易受外邪侵襲。肺系疫病早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記載“此乙庚失守，其后三年化成金疫也”。“金疫”指的就是肺系疫病。王孟英于《溫?zé)峤?jīng)緯》中云“今感疫氣者，乃天地之毒氣也”，提示疫病為感受疫毒所致。疫毒本無性，非寒非風(fēng)，非暑非濕，屬六淫邪氣之外，極少單獨(dú)致病，而疫病受氣候、環(huán)境變化等因素的影響客觀存在［8］，故疫毒常與其他邪氣互為裹挾致病［9］。因此，結(jié)合霧霾的致病性可知，霧霾與肺系疫病存有相關(guān)性，霧霾環(huán)境下發(fā)生肺系疫病是為濁毒所致。

經(jīng)口鼻外感的濁毒之邪，病位由表及里，多遵衛(wèi)氣營血之傳變規(guī)律，常累及脾胃，若正不及邪，則濁毒可灼營耗血，直傳至心包，發(fā)為危急重癥。濁毒無寒熱之分，但其可夾雜時(shí)節(jié)所勝之氣共同致病，亦可因人之體質(zhì)不同出現(xiàn)寒熱變化，進(jìn)而導(dǎo)致臨床之見癥有異。1）霧霾多發(fā)于冬季，且北方地區(qū)相較嚴(yán)重［10］。冬為寒之所主，故濁毒常裹挾寒邪襲人，致衛(wèi)氣同病，表現(xiàn)為寒濁郁肺之證，即惡寒，發(fā)熱或無熱，咳嗽，咯痰，周身酸痛，乏力，或嘔惡，納少，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡之象。2）若患者素體偏于熱盛，加之濁毒最易熱化，故易成熱濁蘊(yùn)肺之證，表現(xiàn)為壯熱，咳嗽，咯黃痰，咽痛，倦怠乏力或胸悶、腹脹，納少，大便正?；蚱　Ｉ噘|(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。3）而濁毒閉阻于肺，肺失宣肅，化為熱毒，結(jié)于陽明，則發(fā)成濁毒閉肺之證，表現(xiàn)為胸悶喘促，身熱不退，痰少或咯黃痰，腹脹便秘?？诖阶辖C，舌質(zhì)紅或淡紫，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。4）更有甚者，因失治誤治而呈內(nèi)閉外脫之象，表現(xiàn)為發(fā)熱或無熱，神昏譫語，煩躁不安，呼吸困難，手足逆冷。舌質(zhì)紫絳，苔黃而燥，脈浮大無根。5）致恢復(fù)期，患者多為氣陰兩虧之證，自覺發(fā)熱或低熱，自汗，干咳，口干，腹脹。舌質(zhì)淡紅而少苔，脈多虛數(shù)。

3.2 濁毒為呼吸道微生態(tài)的病理狀態(tài)

現(xiàn)代微生態(tài)學(xué)理念與中醫(yī)整體觀、恒動(dòng)觀等基礎(chǔ)理論相契合，其中“濁毒”反映了體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的病理狀態(tài)。“清”代表了體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)，“濁”與之相對(duì)，為人體微生態(tài)環(huán)境失衡狀態(tài)，而微生態(tài)群落從量變到質(zhì)變，導(dǎo)致機(jī)體正常制約機(jī)制遭到嚴(yán)重破壞，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)紊亂則形成了“毒”的病理狀態(tài)［2］。呼吸道黏膜表面定植了大量病原微生物，并且隨著人年齡的增長，這些微生物群落不斷趨于穩(wěn)定，共同形成具有保護(hù)呼吸道作用的屏障。呼吸道定植菌群可通過爭(zhēng)奪營養(yǎng)和定植部位等方式，抑制內(nèi)源致病菌的繁殖，抵抗外源菌的侵襲，以維持呼吸道微生態(tài)“清”的狀態(tài)。PM2.5可引起呼吸道定植菌群失衡，影響呼吸系統(tǒng)免疫功能［11］，使呼吸道微生態(tài)由“清”轉(zhuǎn)“濁”，增加了肺系疫病易感性。而肺系疫病的發(fā)生則加速了呼吸道微生態(tài)由“濁”化“毒”的演變過程，例如流感病毒感染會(huì)導(dǎo)致呼吸道菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重變化。流感患者發(fā)展成重癥的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一是流感繼發(fā)的二重感染，其中以合并細(xì)菌性肺炎為著［12］。肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等致病菌均為正常呼吸道定植菌，在生理情況下不具備致病能力。但流感病毒可通過多種途徑引起呼吸道黏膜表面優(yōu)勢(shì)菌群發(fā)生變化［13］，使定植的致病菌失去制約并大量繁殖增加，繼而向肺部侵襲，導(dǎo)致感染加重形成“毒”的病理狀態(tài)。

我們認(rèn)為，微生態(tài)的“清”“濁”“毒”狀態(tài)實(shí)際概括了人體內(nèi)正邪斗爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)。因此辨別微生態(tài)的清濁，本質(zhì)上是對(duì)正邪關(guān)系的把握。唯有明確了正邪勢(shì)力關(guān)系，才能因利乘便，真正達(dá)到扶正祛邪的結(jié)果?；驕y(cè)序技術(shù)的廣泛應(yīng)用［14］，為微生態(tài)參與判斷機(jī)體的正邪關(guān)系提供了可能性。

4 從濁毒防治霧霾環(huán)境下肺系疫病

4.1 預(yù)防階段——固本避穢

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“及染病而畏之，不如未病而慎之”，突出了預(yù)防疾病的重要性，霧霾環(huán)境下肺系疫病的防治亦是如此?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费浴疤撔百\風(fēng)，避之有時(shí)”，所謂避之有時(shí)即規(guī)避一切外界致病因素以防止染病。霧霾環(huán)境下發(fā)生肺系疫病的外在因素為濁毒，因此脫離霧霾環(huán)境是最直接的規(guī)避措施，如霧霾天氣減少室外活動(dòng)，避免開窗通風(fēng)等。人體正氣強(qiáng)弱是染病與否的內(nèi)在原因，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。加強(qiáng)人體正氣，重在肺脾功能的調(diào)護(hù)。肺主氣，衛(wèi)外而御邪，肺氣足則邪不可侵；脾為肺之母，為氣血生化之源，脾氣充則母能生子，肺氣有源。因此適時(shí)服用補(bǔ)脾益肺的藥物有益于防止染病。例如玉屏風(fēng)散肺脾兼調(diào)，補(bǔ)氣固表，又可調(diào)節(jié)呼吸道微生態(tài)維持“清”的狀態(tài)［15］。芳香中藥外用也可預(yù)防濁毒的侵襲，核心功效在于《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中所言“香者，氣之正，正氣盛則除邪辟穢也”。芳香之氣清輕行于上，經(jīng)鼻直達(dá)于肺，循肺之百脈透徹周身，令臟腑安和，陰陽平衡。例如藿香、佩蘭、白芷、石菖蒲、艾葉等常被制成香囊以防感辟瘟?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，芳香類草藥多含有揮發(fā)油成分，可直接作用于鼻腔黏膜，激活產(chǎn)生分泌型免疫球蛋白A（sIgA）［16］。sIgA是呼吸道防御機(jī)制中的重要屏障，可通過中和毒素、降低病原體黏附能力等方式阻止病原體在鼻黏膜部繁殖擴(kuò)散，以切斷病原體傳播途徑，加強(qiáng)局部抵抗能力，達(dá)到芳香辟濁毒作用。

4.2 治療階段——分期而治，扶正祛邪

正虛是濁毒內(nèi)襲之根本原因，因此扶正需貫穿整個(gè)治療過程，《溫疫論》又言“客邪貴乎早逐”“邪不去則病不愈”，所以祛除“濁毒”這個(gè)病因是治療的關(guān)鍵。然其病雖同，但濁毒之性特殊，故需根據(jù)患者所處邪正盛衰階段不同而因證治宜。

4.2.1 寒濁郁肺證 濁毒夾雜寒邪阻遏衛(wèi)氣，肺之宣降失常，氣之樞機(jī)不利，脾之運(yùn)化失健，而致衛(wèi)氣同病，故當(dāng)治以宣肺解表，化濁理氣，可用藿香正氣散合三拗湯加減。方中藿香、厚樸、陳皮等皆屬芳香化濁行氣之品，麻黃、紫蘇、白芷散寒解表，桔梗、杏仁宣利肺氣，更有白術(shù)、茯苓、甘草健脾培中以輔正氣，樹中營之幟。于是衛(wèi)表得解，肺氣得宣，正氣可充，濁毒則能因勢(shì)而祛。

4.2.2 熱濁蘊(yùn)肺證 濁毒有形但無定體，易蒙上流下，阻滯氣機(jī)，郁而化熱，蘊(yùn)結(jié)于肺，累及三焦，故治宜清肺利咽，化濁解毒，用甘露消毒丹加減。方中黃芩、連翹配貝母、射干可清肺熱，解疫毒，利咽喉；石菖蒲、白豆蔻、藿香、薄荷芳香化濁，暢通氣機(jī)；而重用滑石、茵陳配木通，則從下焦清熱利濁；再加山藥健脾，補(bǔ)肺，固腎以扶正。全方從三焦共消濁毒，令熱隨濁泄，氣機(jī)可得和暢，而健康復(fù)矣。

4.2.3 濁毒閉肺證 濁毒不得外解而內(nèi)閉于肺，則熱毒內(nèi)盛，里結(jié)陽明，灼傷脈絡(luò)，瘀血內(nèi)生，氣血壅結(jié)。見熱結(jié)陽明者，當(dāng)用攻下之法以祛邪，治宜宣肺平喘，通腑泄?jié)?，解毒化瘀，方用麻杏石甘湯合宣白承氣湯、解毒活血湯加減。麻杏石甘湯清熱平喘；宣白承氣湯暢通腸腑以泄?jié)岫?；解毒活血湯活血祛瘀解毒，其方中?dāng)歸、生地黃除了涼血活血之用，且具滋陰養(yǎng)血，固本扶正之效。

4.2.4 內(nèi)閉外脫證 內(nèi)閉外脫者，應(yīng)以大補(bǔ)陽元為要，故治宜回陽固脫，化濁開閉。藥用人參、附子、山茱萸，煎湯送服安宮牛黃丸。

4.2.5 氣陰兩虧證 此濁毒之邪侵于肺而及脾胃，故肺脾氣陰最易耗傷，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為要，此外還要兼顧余下濁毒未盡之患，需用運(yùn)脾祛濁之法。方取竹葉石膏湯清熱益氣養(yǎng)陰之用，再配陳皮、茯苓、白術(shù)等健中之品，以共奏益氣養(yǎng)陰，健脾化濁之功。

5 結(jié) 語

濁毒理論在臨床實(shí)踐中具有重要意義，經(jīng)過多年的完善與應(yīng)用，其內(nèi)涵得到了極大的豐富。將中醫(yī)濁毒理論與現(xiàn)代微觀學(xué)相結(jié)合，闡明了霧霾環(huán)境下肺系疫病的本質(zhì)。在防治霧霾環(huán)境下肺系疫病方面，既體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”特色，又詮釋了“治病必求于本”的思想。