馬艷琳，牛小霞

血標本的檢驗結果是臨床醫(yī)生準確診斷疾病，判斷病情進展，制定正確治療方案的重要依據(jù)[1]，故確保血液檢驗結果的準確性和真實性至關重要。目前臨床中針對血標本分析前質(zhì)量控制越來越受到重視，查閱大量文獻可發(fā)現(xiàn)，為了提高標本質(zhì)量，臨床醫(yī)護工作者在執(zhí)行行業(yè)標準、共識、規(guī)范，完善制度、知識體系、軟硬件設備和不斷提高管理水平等方面做出不懈努力。

本文對靜脈采血標本質(zhì)量的影響因素及對策進行綜述，以期提高實驗室檢驗前的護理質(zhì)量及血標本的合格率。

1 靜脈血標本采集質(zhì)量的影響因素

1.1 準備因素 邢軍彪等[2]研究表明，血液標本檢驗出現(xiàn)誤差主要來源于受檢者自身，包括被采血者禁食時間過短，血液采集前運動劇烈、服用藥物等。另外，人的血液指標會隨著情緒、生活習慣的改變而發(fā)生變化[3]。

1.1.1 運動因素 被采血者在采血之前進行運動，會導致交感神經(jīng)興奮，進而促進腎上腺素及去甲腎上腺素激素釋放，導致外周血內(nèi)的WBC、RBC升高[4]。抽血前15 min內(nèi)劇烈運動也會加快體內(nèi)新陳代謝，影響血液中酶類和激素類水平[5]。

1.1.2 飲食因素 當人處于饑餓狀態(tài)過久或者在脂血的情況下均會較大地影響到檢驗結果的準確性[6-7]。通常情況下，當人體持續(xù)饑餓的時間超過16 h，其血液中的葡萄糖、血清白蛋白含量可能出現(xiàn)明顯降低[8]。高脂肪餐飲會使甘油三脂大幅度升高，高蛋白飲食會使氨、尿酸和尿素有不同程度的升高[9]。

1.1.3 藥物因素 藥物對檢驗結果的影響非常復雜，多種藥物對檢驗結果有干擾作用，如抗生素磺胺類藥物等對肝功能均有不同程度的影響[10]，一些常用藥物對實驗結果也有明顯影響，如維生素A、D，可使膽固醇升高，硝酸甘油可使甘油三脂升高[9]。

1.1.4 情緒因素 有研究指出，血標本采集過程中，被采血者焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒的出現(xiàn)，同樣會影響最終的血液檢驗分析準確性[7]。被采血者心理狀態(tài)激烈的情緒表現(xiàn)，會使其機體pH值提高，瞬間的屏氣則會使機體pH值降低[11]。

1.2 特殊情況影響 女性在月經(jīng)期，激素水平會發(fā)生變化，血象中的參數(shù)值往往偏離正常值，從而導致生理性檢測誤差[12]。當被采血者有外傷或合并靜脈炎時，進行檢驗就會有很大的可能導致結果出現(xiàn)偏差。另外采血過程中持續(xù)輸液的患者，在與輸液同側抽血所得指標的平均值和輸液異側抽血所得指標的平均值對比存在較大的差異[13]。

1.3 體位變化的影響 靜脈采血體位可采取臥位、半臥位、坐位3種方式。血標本檢驗結果與被采血者的體位也有一定關系。不同的采血體位會導致血容量發(fā)生改變，對被采血者的血常規(guī)檢測結果產(chǎn)生不同的影響[14]。

1.4 采集操作規(guī)范的影響 研究結果證實標本檢驗分析前，有25.7%的錯誤來自臨床護理工作[15]，又以護理人員的操作環(huán)節(jié)對血標本檢驗結果的影響最大[16]。楊浩等[17]研究表明，標本污染、重復采血、溶血、標本量過多或過少、標本凝固、標本容器錯誤等為主要干擾因素，采血順序、消毒、血液放置等環(huán)節(jié)也是導致問題的主要原因[16]。靜脈采血過程中導致標本溶血的主要原因是扎止血帶過緊或時間過長、反復穿刺及采血時空氣進入標本產(chǎn)生氣泡、用力拍打血管等[18-19]。另外，血標本搖勻方法不對也是發(fā)生溶血的原因之一[20]。

1.5 途徑及采集用品因素 采血試管負壓過大，吸入血液流速較快，容易引起機械性紅細胞破裂，從而造成溶血[21]。采血途徑的選擇是對血標本產(chǎn)生影響的不可忽視的因素，如果使用注射器采血法，標本注入采血管時未取下針頭，會導致針頭內(nèi)的凝血干擾采血的結果，同時增加了血液與空氣的接觸發(fā)生溶血和多次抽吸注射器造成血標本污染的情況。由于被采血者血管條件差等原因，臨床中會選擇從各種管路中抽取血標本用來做檢驗，包括經(jīng)PICC導管、靜脈留置針、中心靜脈導管、完全植入式靜脈輸液港等，目前我國針管路對血標本的結果影響研究一般局限在血常規(guī)、生化全項、凝血方面[22-24]，對于其他指標是否有影響，還須繼續(xù)進行全面深入的研究。

1.6 送檢時間的影響 血標本放置時間延長，可導致溶血發(fā)生風險增加及血液成分的變化，包括生化、凝血、血常規(guī)、血氣等在內(nèi)的檢驗結果[25-26]。保存環(huán)境不當時容易導致檢驗誤差，其因素包括日光直射、溫度不適當?shù)?，將導致血液中指標不同程度的上升或下降[27]。

2 提高血標本采集質(zhì)量的對策

2.1 加強采血前的宣教和指導 在血標本采集之前，護理人員應使用通俗易懂的語言對被采血者進行必要的知識宣教，緩解因無知產(chǎn)生的恐懼、焦慮等情緒；對被采血者在采集血樣之前是否存在飲酒史、服藥史、運動史等進行詢問并登記。抽血前3 d清淡飲食，禁食高脂肪、高膽固醇的食物；平靜休息至少15 min；空腹時間控制在6～8 h，要檢測血糖和血脂的被采血者在血液采集前要禁食12 h[28]。建議停止服用對血標本結果有影響的藥物一段時間后再進行檢查。醫(yī)生及護士在采血的過程中，選擇正確體位，并保證被采血者的舒適和安全。

2.2 提高專業(yè)理論培訓及操作技能 醫(yī)院護理部及科室領導應加強對護士靜脈采血注意事項的培訓。忌反復穿刺，對于因寒冷致血管收縮的穿刺部位進行局部熱敷，等血管充盈后再抽血?？刂撇裳獣r間＜3 min，并加強對護士采血流程、采血規(guī)范、采集技能的培訓，豐富護理人員的相關專業(yè)理論知識。抽血成功后緩慢將血液沿試管壁注入試管，嚴格避免紅細胞直接撞擊造成破裂和向試管注入泡沫的現(xiàn)象；控制扎止血帶時間≤1 min，抽血之前選擇合適的時間、血管和采血工具，手衛(wèi)生、皮膚消毒等每一個環(huán)節(jié)都會影響血標本結果的準確性。采血部位一定要避開有創(chuàng)傷的部位。

培訓方法不僅局限于護理部對護士單方面的授課講解，還可聯(lián)合檢驗科雙管齊下，檢驗科制定檢驗標本采集手冊，或者定期開展標本采送規(guī)范講座，隨時根據(jù)行業(yè)標準及共識規(guī)范及時更新手冊要求。明確采集的項目要求，包括時間、采集方法、采集容器、標本量和比例等。特殊項目予特殊批注，例如血培養(yǎng)對于細菌培養(yǎng)的標本采集時間、手衛(wèi)生、無菌操作技術、血流感染常見臨床表現(xiàn)、送檢要求、血培養(yǎng)標本采集操作培訓（流程和順序）。

加強與臨床科室的溝通，每個月檢驗科固定人員到臨床科室進行溝通交流，除了聽取臨床對檢驗質(zhì)量與服務的建議外，同時針對標本采集存在的問題反饋于臨床，互相改進提高[29]。

2.3 明確保存及送檢時間并完善送檢程序 患者的血液在常溫條件下，1 h內(nèi)送檢結果波動不大，因此常溫下的血標本建議在1 h內(nèi)完成檢測。特殊情況下血標本不能進行及時檢測時，可將標本在-4 ℃條件下冷藏保存，但是建議不要超過4 h[30]。送檢不及時的原因主要在于：①護士采血時間過早；②收集標本人員花費時間過長。因此須要建立時間規(guī)定及流程，完善標本采集后到實驗室檢測的時間把控。抽血護士盡可能提高采血速度，之前采集好的標本可以按要求冷藏保存，待所有標本全部采集完畢后及時送檢。管理部門或臨床科室合理安排送檢人員，在規(guī)定時間盡快將標本送到檢驗科。針對這個問題，醫(yī)院不僅要組織護士培訓，送檢人員的理論培訓和考核也須實施到位。針對出現(xiàn)的問題進行改進。譬如，采用啟動物流系統(tǒng)，并按要求整改物流送檢環(huán)境，這樣既省時又可以有效提高標本送檢合格率。

2.4 標本采集方法的選擇 多項研究證實，按照各種管路的采血規(guī)定和要求來執(zhí)行采血操作，得出的血檢結果與外周靜脈采血的結果無明顯差異[28，30-31]，但是研究范圍還僅僅局限于某些單一的指標。為了繼續(xù)證實是否對血標本質(zhì)量有影響，目前臨床中越來越多的科研人員對此展開大量研究。如今真空采血法，相比注射器采血法，可以避免血液被外界污染，同時能很好地控制采血量[32]。

2.5 加強護理質(zhì)量管理 現(xiàn)階段對護理人員的靜脈采血行為及靜脈血標本實驗室檢驗前質(zhì)量仍缺乏有效的約束和監(jiān)管[33]。雖然護理部對采血操作有明確的技術操作規(guī)范和要求，但對血標本的終末質(zhì)量管理有待重視。護士只負責采集靜脈血標本，但如果沒有標本質(zhì)量反饋，是很難發(fā)現(xiàn)標本質(zhì)量不合格問題。護理部可與檢驗科聯(lián)合，建立反饋制度或者不良事件上報系統(tǒng)，便于護理部從檢驗科獲取標本不合格的具體情況。同時兩部門定期跟蹤標本質(zhì)量情況并分析不合格的原因，提出整改意見。如今，越來越多的護理管理者及研究者開始按質(zhì)量管理要求對標本采集技術進行規(guī)范化管理，采取不同的管理研究辦法，如PDCA、失效模式與效應分析、閉環(huán)管理方法等。

3 小 結

血標本合格率受實驗室檢驗前和實驗室操作的共同影響。國外因實驗室檢驗前操作不當引起的血標本不合格率為46%～68%[34]，國內(nèi)為35%～75%[35]。血標本采集、運送、檢驗是一項涉及多部門的工作，而系統(tǒng)追蹤方法的應用有助于護理管理者更加注重過程管理、細節(jié)管理，有效避免護理事件探討中的形式主義，通過各環(huán)節(jié)共同努力，以提高送檢標本的合格率，為臨床提供可靠的檢驗依據(jù)。

伴隨著醫(yī)學發(fā)展的腳步，醫(yī)學管理技術也層出不窮，作為臨床工作的研究者，須要找到適合醫(yī)學發(fā)展的管理辦法，完善工作流程，不斷的提高工作效率和質(zhì)量，避免和減少事故差錯的發(fā)生。因此我們須要不停地挖掘各種分析和改進的辦法，從而讓我們的醫(yī)療護理事業(yè)更加完善，更好的為廣大患者服務。