張 玲，林昌鋒，孫 霞，溫 煦，符式景

梅毒是由梅毒螺旋體感染引發(fā)的慢性性傳播疾病，可對人體大部分器官造成損害，是目前性病防治的重點(diǎn)內(nèi)容[1]。丙型肝炎（丙肝）是由HCV感染所引發(fā)的慢性肝病，隨病程遷延可引發(fā)肝硬化或肝癌[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2018年全國范圍內(nèi)梅毒和丙肝發(fā)病率分別為3.57%和3.20%，且均呈逐年升高趨勢[3-4]。梅毒和丙肝因具有輸血、性傳播、母嬰垂直傳播等相似的傳播途徑，臨床

工作中常見兩者合并感染病例。相關(guān)報(bào)道顯示，梅毒患者中合并丙肝發(fā)生率可達(dá)23%[5]，已經(jīng)成為全球重要公共衛(wèi)生事件。為了解本地區(qū)梅毒合并丙肝發(fā)病情況，本研究對我院2018—2020年收治的梅毒合并丙肝患者進(jìn)行病原學(xué)檢測和流行病學(xué)調(diào)查，以期為臨床傳染病防治提供一定參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1月—2020年12月海南省第三人民醫(yī)院收治的752例梅毒患者作為研究對象，根據(jù)是否合并丙肝將其分為單純梅毒組（n=605）和梅毒合并丙肝組（n=147）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①梅毒患者符合《梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南（2014版）》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者存在不潔性接觸、感染史及典型皮損（除潛伏梅毒），血清梅毒抗體和梅毒快速血漿反應(yīng)素（rapid plasma reagin, RPR）試驗(yàn)陽性，部分可伴有梅毒相關(guān)臨床癥狀，如外陰瘙癢、尿頻、尿急、生殖器潰瘍等。②合并丙肝患者符合《丙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者存在半年內(nèi)的輸血史、血液制品使用史或HCV暴露史，臨床表現(xiàn)為全身乏力、食欲減退、惡心等，抗HCV或HCV RNA檢測陽性。③年齡≥18歲。

1.2 方法

1.2.1 流行病學(xué)調(diào)查 對所有納入患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、梅毒病情嚴(yán)重程度、是否存在高危傳播途徑（靜脈吸毒、輸血、性傳播等）。對患者進(jìn)行血清梅毒抗體、RPR、HCV抗體、HIV抗體、HBV抗體、支原體、淋病奈瑟菌培養(yǎng)、HSV-1 IgG和HSV-2 IgG等常規(guī)傳染性疾病指標(biāo)檢測。

1.2.2 血清學(xué)檢測 采集患者空腹靜脈血，以3000 r/min離心10 min，取上清液，采用ELISA法檢測血清梅毒抗體、HCV抗體、HIV抗體、HBV抗體、HSV-1 IgG和HSV-2 IgG，在酶標(biāo)儀450 nm、620 nm、720 nm、570 nm、490 nm、650 nm下分別讀取吸光度值（OD），以樣品OD值超過臨界值為抗體陽性判定標(biāo)準(zhǔn)，ELISA試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.2.3 微生物培養(yǎng) 男性患者采用無菌棉簽深入尿道2 cm處輕輕捻轉(zhuǎn)取柱狀上皮細(xì)胞，女性用窺陰器暴露宮頸，無菌棉簽輕輕拭去表面分泌物，采用新棉簽伸入宮頸口內(nèi)1 cm輕輕捻轉(zhuǎn)取宮頸黏膜上皮細(xì)胞，將采集的分泌物和細(xì)胞拭子置入無菌管中，將拭子接種在尿素-精氨酸肉湯中，采用支原體培養(yǎng)鑒定試劑盒對支原體進(jìn)行鑒定，試劑盒購自法國生物梅里埃公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)或R×C χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組人口學(xué)特征、臨床分型及傳播途徑分析 梅毒合并丙肝組和單純梅毒組均以男性患者為主，年齡以18～40歲居多，職業(yè)中以農(nóng)民、工人占比較高。2組梅毒病情分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，梅毒合并丙肝組病情更嚴(yán)重（P＜0.05）。梅毒合并丙肝組輸血傳播途徑比例（63.95%）高于單純梅毒組（31.74%），性傳播途徑比例（21.77%）低于單純梅毒組（30.41%）（P均＜0.05），見表1。

表1 2組人口學(xué)特征、臨床分型及傳播途徑[例(%)]Table 1 Demographic characteristics, clinical stage and infection routes in 2 groups[cases(%)]

2.2 梅毒合并丙肝患者構(gòu)成分析 752例梅毒患者中，合并丙肝患者共147例，占20.08%。梅毒合并丙肝患者占梅毒患者比例呈逐年升高趨勢（P＜0.05），見表2。

表2 不同年份梅毒合并丙肝患者構(gòu)成分析Table 2 Proportion analysis of syphilis patients with hepatitis C in different years

2.3 病原學(xué)檢測結(jié)果 147例梅毒合并丙肝患者中，39例（26.53%）存在其他傳染性疾病，其中非淋菌性尿道炎16例（10.88%），生殖器皰疹7例（4.76%），乙型肝炎7例（4.76%），艾滋病4例（2.72%），淋病3例（2.04%），尖銳濕疣2例（1.36%），見表3。

表3 147例梅毒合并丙肝患者合并其他傳染性疾病情況Table 3 Conditions of 147 syphilis patients with hepatitis C combined with other infectious diseases

3 討 論

梅毒、丙肝是臨床常見的感染性疾病，兩者潛伏期均較長，臨床表現(xiàn)多樣，具有較長的傳染周期和較強(qiáng)傳染力，嚴(yán)重威脅患者健康。研究表明，梅毒和丙肝發(fā)病率均呈逐年升高趨勢[8]，因此梅毒合并丙肝疾病的防控與診治已經(jīng)成為臨床重點(diǎn)。目前，梅毒合并丙肝患者流行病學(xué)特征存在較大的地區(qū)差異，且臨床常忽視此類患者其他傳染性疾病的病原學(xué)檢測，給治療帶來較大影響。本研究圍繞梅毒合并丙肝患者的流行病學(xué)特征及病原學(xué)檢測進(jìn)行分析，為梅毒合并丙肝的防控和治療提供參考。

本次調(diào)查研究顯示，納入的752例梅毒患者中，合并丙肝患者占20.08%，遠(yuǎn)高于一般人群中丙肝發(fā)生率（3.2%）[9]，提示梅毒患者發(fā)生丙肝幾率更高。一項(xiàng)梅毒合并丙肝的調(diào)查顯示，在納入的52例梅毒患者中，有12例同時(shí)合并丙肝，合并丙肝發(fā)生率為23%[10]，與本研究結(jié)果一致。有學(xué)者認(rèn)為，梅毒引發(fā)的開放性損傷可加大感染其他疾病風(fēng)險(xiǎn)，這可能是此類患者丙肝發(fā)生率較高的重要原因之一[11]。此外，2014—2018年廣西地區(qū)梅毒患者調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，合并丙肝的發(fā)生率呈逐年升高趨勢[12]，提示近年來梅毒、丙肝傳播擴(kuò)散不容忽視，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測和防控。

本次研究發(fā)現(xiàn)，2組梅毒病情分期存在明顯差異，梅毒合并丙肝組病情更嚴(yán)重，提示HCV感染可能在梅毒病情發(fā)展中起到一定作用。有學(xué)者認(rèn)為，合并HCV感染容易加快梅毒病程進(jìn)展，進(jìn)而造成更為嚴(yán)重的后果[13]。此外，梅毒合并丙肝組輸血傳播途徑比例高于單純梅毒組，性傳播途徑比例低于單純梅毒組，提示兩種傳染病雖然具有相似的傳播途徑，但各傳播途徑占比可能存在較大差異。多項(xiàng)調(diào)查研究顯示，梅毒的主要傳播途徑是性接觸，也可經(jīng)輸血、母嬰等方式傳播[14]。而丙肝早前主要由血液制品使用、靜脈注射毒品等方式傳播，性傳播占比較低[15]，但隨著1995年以后我國對采血單位和血液制品的嚴(yán)格管理，丙肝通過血液方式傳播感染占比開始降低，反之隨著性觀念開放，性傳播比例逐年升高[16]。而本次研究結(jié)果提示梅毒合并丙肝組性傳播途徑比例雖然較單純梅毒組低，但依然是丙肝主要傳播途徑之一。有研究在丙肝患者的陰道分泌物及精液中檢測到HCV RNA，提示性接觸可能是HCV感染的一項(xiàng)重要途徑[17]。但本次研究也發(fā)現(xiàn)，梅毒合并丙肝患者和單純梅毒患者人口學(xué)特征也有較多相同之處，如均為男性患者多于女性，年齡以18～40歲居多，職業(yè)中以農(nóng)民、工人占比較高，傳播途徑中2組輸血和性傳播分布比例均較高，這可能與18～40歲患者性行為較為活躍、男性從事流動(dòng)性較大工作者多有關(guān)，而農(nóng)民群體多處于基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的農(nóng)村地區(qū)，對丙肝防控知識(shí)和意識(shí)不足，容易出現(xiàn)醫(yī)源性感染[18-20]，因此加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的丙肝防治工作培訓(xùn)具有重要意義。

此外，臨床常診斷出一種性傳播疾病后，容易忽視對其他病原體的檢測。對147例梅毒合并丙肝患者的其他傳染性病原體進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，有26.53%還存在其他傳染性疾病，包括非淋菌性尿道炎、生殖器皰疹、乙型肝炎、艾滋病、淋病、尖銳濕疣等。多種病原體感染可能會(huì)使患者臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，給診斷和治療帶來較大困難，故臨床在梅毒合并丙肝患者就診時(shí)應(yīng)注意檢測是否存在其他混合感染。

綜上所述，針對本地梅毒合并丙肝患者占梅毒患者比例有逐年升高趨勢，且病情較單純梅毒患者更嚴(yán)重，有關(guān)部門應(yīng)引起足夠重視。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對梅毒、丙肝及其他傳染性疾病的檢測，勞務(wù)輸出部門應(yīng)針對工作流動(dòng)性較大的務(wù)工人員加強(qiáng)道德、倫理及性傳播疾病的健康教育，而對基層地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)消毒和丙肝防治工作培訓(xùn)。同時(shí)開展傳染病知識(shí)宣傳，提高群眾疾病知曉和預(yù)防意識(shí)。