貝承麗，葉江英，傅滿姣，陳紅梅

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis, LCH）是一組原因未明的以局部器官或者全身的組織細(xì)胞增生為特點(diǎn)的罕見性疾病[1]，多見于兒童及青少年，成人發(fā)病率低[2]。骨骼系統(tǒng)LCH最常見的發(fā)病部位顱骨、盆骨、肋骨等，其次是脊椎。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約6.5%～25.0%的病灶發(fā)生于脊柱[3]，由于LCH患者缺乏典型的病史和特異性臨床表現(xiàn)，臨床容易誤診、漏診。我院近期收治了1例原發(fā)于腰椎的LCH，臨床誤診為脊柱結(jié)核?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

1.1 病史及查體 患者，男，28歲，因“反復(fù)腰痛及右髖部疼痛3年余”于2015年12月25日第3次收入長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院?；颊哂?2012年10月開始出現(xiàn)無明顯誘因腰痛及右髖部疼痛，無發(fā)熱、盜汗、咳嗽、消瘦等不適。既往體健，無家族病史及傳染病接觸史。查體：體溫36.4 ℃，皮膚無黃疸，咽不紅，淋巴結(jié)不大。心肺腹查體未見異常。脊柱生理曲度正常，右腰肌緊張，有壓痛。腰4/5棘突間及右側(cè)椎旁壓痛明顯，向右側(cè)下肢放射，右側(cè)坐骨神經(jīng)行程有壓痛。腰椎過屈活動(dòng)疼痛受限，腰椎拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。鞍區(qū)及雙下肢皮膚感覺靈敏，雙下肢肌力、肌張力正常。

1.2 輔助檢查 結(jié)核抗體IgG+IgM檢測(cè)顯示結(jié)核抗體IgG 陽(yáng)性；C-反應(yīng)蛋白 36.10 mg/L；紅細(xì)胞沉降率39 mm/h；血常規(guī)、肝腎功能、大小便常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、肺部CT未見異常，痰抗酸染色陰性。結(jié)核菌素皮試為強(qiáng)陽(yáng)性。腰椎CT：腰4/5椎間盤向周圍稍膨出約2 mm，相應(yīng)硬膜囊稍受壓，腰5椎體右半側(cè)及其右側(cè)橫突和椎板見有斑片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，破壞區(qū)見有斑點(diǎn)狀死骨影，其右前方椎旁軟組織腫脹，增強(qiáng)后腫脹軟組織呈環(huán)形強(qiáng)化（圖1）。

圖1 起病后腰椎影像學(xué)改變腰5椎體右半側(cè)見有斑片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，破壞區(qū)見有斑點(diǎn)狀死骨影（紅色箭頭所指）Figure 1 Change of lumbar spine imaging after onset

1.3 診療經(jīng)過 入院后予以四聯(lián)（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）診斷性抗結(jié)核治療，腰痛及右髖部疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)出院，建議其行診斷性抗結(jié)核治療2～3個(gè)月后行手術(shù)治療。但患者抗結(jié)核治療后癥狀完全緩解，遂不同意手術(shù)治療，堅(jiān)持四聯(lián)抗結(jié)核治療18個(gè)月的療程后于2014年5月遵醫(yī)囑停藥，期間規(guī)律復(fù)查腰椎CT均提示病灶較前逐漸好轉(zhuǎn)。停藥后1年半，于2015年10月腰痛再次發(fā)作，伴有胸痛及右頸部淋巴結(jié)腫大，無發(fā)熱、咳嗽、盜汗及消瘦。再次就診并行胸腰椎CT示左側(cè)髂骨新見片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，達(dá)骶髂關(guān)節(jié)面及髂骨后緣，腰5椎體骨質(zhì)吸收破壞范圍較前明顯增大，右髂骨（骶髂關(guān)節(jié)面下）斑片狀骨質(zhì)破壞區(qū)范圍稍顯增大，余況大致同前。胸9椎體異常信號(hào)灶考慮結(jié)核可能。頸部CT增強(qiáng)顯示雙側(cè)頸血管鞘周圍、頜下、骸下及右側(cè)鎖骨上窩見多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分密度欠均勻，增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)強(qiáng)化，較大者直徑約18 mm，右側(cè)較多、較大，右側(cè)部分結(jié)節(jié)內(nèi)見液化壞死區(qū)。因既往有腰椎結(jié)核病史，遂考慮為胸腰椎結(jié)核復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)結(jié)核可能，予以診斷性抗結(jié)核治療2個(gè)月后于2015年12月29日在全麻下行后路腰5結(jié)核病灶清除、椎管減壓、腰4/5椎間盤切除、腰4/5椎間Cage植骨融合、腰5骶1全皮質(zhì)骨椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)及左髂后上棘病灶清除、植骨術(shù)，術(shù)中病灶組織（髂骨病灶、腰5椎體病灶組織）活檢結(jié)果回報(bào)：送檢物鏡下見炎性肉芽組織背景下有大量組織細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合免疫組織化學(xué)（免疫組化）染色結(jié)果考慮為L(zhǎng)CH（圖2）。遂于2016年1月19日開始腰椎病灶調(diào)強(qiáng)適形放療，放療15次后于2016年2月5日結(jié)束治療，之后未再有胸腰痛等不適，目前已隨訪2年，恢復(fù)良好。

圖2 髂骨病灶、腰5椎體病灶組織活檢病理A.炎性肉芽組織背景下有大量組織細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；B.免疫組化[CD68（+），S100（+），CD1a（+），CD3淋巴細(xì)胞（+），CD20淋巴細(xì)胞（+），MPO（-），Ki67（+，5%），CD38漿細(xì)胞（+）]Figure 2 Biopsy pathology of iliac bone lesions and the fifth lumbar vertebral body lesions

2 討 論

在最新的WHO骨腫瘤分類中，LCH被分類為“未明確腫瘤性質(zhì)的腫瘤”[4]，可侵犯全身多個(gè)器官系統(tǒng)。由于LCH生物學(xué)行為的多樣性，其臨床癥狀及體征與受累部位也密切相關(guān)。在骨/脊柱LCH中，輕型的LCH可無明顯癥狀；若腫瘤侵犯到骨膜，可出現(xiàn)局部的骨痛及腫脹等癥狀；病情進(jìn)展還可有椎骨塌陷、嚴(yán)重疼痛、神經(jīng)損害癥狀等表現(xiàn)[3]。因脊柱LCH的臨床表現(xiàn)無特異性，臨床疑診主要依賴有特征的影像學(xué)表現(xiàn)。脊柱LCH的特征性影像學(xué)表現(xiàn)有以下幾個(gè)方面：X線顯示特異性的扁平椎；CT見溶骨性骨質(zhì)破壞，部分病灶的邊緣硬化；MRI可見“袖套征”及椎體信號(hào)改變，一般不侵犯椎間盤[5-6]。但病灶穿刺病理活檢才是LCH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，治療也必須依靠病理診斷。LCH以朗格漢斯組織細(xì)胞克隆增生和聚集為特點(diǎn)，組織學(xué)上表現(xiàn)為大量不規(guī)則胞核的嗜酸性細(xì)胞，伴有組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[7]。病灶細(xì)胞的免疫組化染色CD207和/或CDla陽(yáng)性，是確診LCH的病理指標(biāo)[8]。但從創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)等層面考慮，骨骼病灶活檢并不是首選，臨床專家多推薦從安全且易操作的部位（比如脊柱外病灶）取活檢。

本例患者為年輕男性，脊柱影像學(xué)表現(xiàn)為蟲蝕樣骨破壞伴椎旁軟組織腫脹，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療1個(gè)月后腰痛癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)抗結(jié)核治療18個(gè)月后腰痛完全緩解，影像學(xué)表現(xiàn)也好轉(zhuǎn)，呈抗結(jié)核治療有效假象，以致在疾病最初誤判病情，最終通過骨骼病灶活檢確診為L(zhǎng)CH。分析誤診原因有以下幾個(gè)方面：①兩種疾病的臨床癥狀均沒有特異性；②兩種疾病的影像學(xué)均可表現(xiàn)為蟲蝕樣骨破壞伴椎旁軟組織腫脹，都可以多節(jié)段累及，呈連續(xù)或跳躍分布；③脊柱LCH經(jīng)臥床休息等保守治療后有自愈傾向；④脊柱病理活檢及手術(shù)因存在創(chuàng)傷大、費(fèi)用昂貴等原因不容易被患者接受，也不主張為首選診斷方法是導(dǎo)致延誤診斷的原因。

通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并結(jié)合對(duì)本例患者的接診過程進(jìn)行分析，對(duì)于臨床誤診及漏診率較高的脊柱LCH，得出以下體會(huì)：臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)脊柱LCH影像學(xué)表現(xiàn)的學(xué)習(xí)，脊柱LCH及脊柱結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)雖有相似之處，但也有一定的特征性：LCH一般不累及間盤，結(jié)核卻容易累及間盤伴間隙狹窄，結(jié)核的椎旁膿腫與LCH形成的椎旁軟組織腫塊的強(qiáng)化方式也不同。醫(yī)生應(yīng)盡量避免因“未熟練掌握LCH和結(jié)核的典型影像學(xué)表現(xiàn)”導(dǎo)致的誤診發(fā)生。而對(duì)于影像表現(xiàn)不典型患者，診斷受阻時(shí)應(yīng)考慮行椎旁軟組織穿刺活檢、淋巴結(jié)活檢等方式明確診斷[8]。