劉 立，張一瓊，李俊義，劉春云，杜映榮，李惠敏，李衛(wèi)昆，常麗仙

醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是醫(yī)院感染監(jiān)測的重要手段之一，其最主要、最基本用途是了解某醫(yī)院或某地區(qū)醫(yī)院感染的基本分布狀況及其特點，為醫(yī)院感染的深入研究提供科學(xué)依據(jù)。由于現(xiàn)患率是短時間的前瞻性調(diào)查，不易漏掉病例，有利于對醫(yī)院感染的質(zhì)量控制，使醫(yī)院的感染率更為準(zhǔn)確可信；有利于確定醫(yī)院感染監(jiān)控工作的重點和難點，從而強(qiáng)化醫(yī)院感染的預(yù)防和控制[1-4]。為了解傳染病醫(yī)院醫(yī)院感染的實際情況，動態(tài)觀察醫(yī)院感染的變化狀況，分析近幾年來醫(yī)院感染執(zhí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果[5]，并對三級傳染病醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)狀進(jìn)行分析，根據(jù)云南省衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院感染調(diào)查的工作安排，我院于2015年7月8日0—24時對所有住院患者進(jìn)行了醫(yī)院感染現(xiàn)患率的實時調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取昆明市第三人民醫(yī)院2015年7月8日0—24時的所有住院患者作為調(diào)查對象，包括當(dāng)日出院、轉(zhuǎn)科、死亡的患者，但不包含當(dāng)日新入院的患者。

1.2 方法 調(diào)查前1周，對參與的各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、現(xiàn)患率調(diào)查的方法、表格填寫的注意事項等。并說明調(diào)查目的，要求各科室提前完善相關(guān)檢查。采取醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)與床邊調(diào)查相結(jié)合的方法，填寫床邊調(diào)查表和個案調(diào)查登記表。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用Excel 采集原始數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院感染及例次率 本次應(yīng)調(diào)查住院患者853例，實際調(diào)查835例，實查率為98.00%，達(dá)到《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中＞96%的調(diào)查要求。其中，查出醫(yī)院感染的有13人（15例次），發(fā)生醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.56%，例次感染率（例次率）為1.80%。調(diào)查的各臨床科室中，腫瘤科和ICU的醫(yī)院感染現(xiàn)患率較高，分別達(dá)到11.54%、9.09%，發(fā)生醫(yī)院感染的科室還有肝病一科、肝病二科、肝病三科及內(nèi)二科。見表1。

表1 不同科室醫(yī)院感染實查率、現(xiàn)患率及例次率Table 1 The actual investigation rate, prevalence rate and case rate of nosocomial infection in different departments

2.2 醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比 醫(yī)院感染部位以呼吸道為主，占46.67%（下呼吸道6例次、上呼吸道1例次），其次依次是泌尿道26.67%（4例次）、胃腸道13.33%（2例次）、血液系統(tǒng)13.33%（2例次）。

2.3 抗菌藥物使用 調(diào)查的835例住院患者中使用抗菌藥物的有376例，使用率為45.03%，其中屬于預(yù)防性用藥有3例，占0.80%，屬于治療性用藥有372例，占98.94%，屬于預(yù)防+治療用藥有1例，占0.27%；藥物聯(lián)用方面，一聯(lián)用藥319例，占84.84%，二聯(lián)用藥45例，占11.97%，三聯(lián)用藥10例，占2.66%，≥四聯(lián)用藥2例，占0.53%。見表2。376例抗菌藥物使用者中，有257例在使用抗菌藥物前進(jìn)行了病原學(xué)檢查，在抗菌藥物使用前的送檢率為68.35%。不同科室抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率及抗菌藥物聯(lián)用情況見表3。

表2 376例患者抗菌藥物使用分布及構(gòu)成比Table 2 Distribution and composition ratio of antibiotics in 376 patients

表3 不同科室抗菌藥物使用率、病原學(xué)送檢率及聯(lián)合用藥情況Table 3 Utilization rate, etiological examination rate and the situation of combined use of antibiotics in different departments

2.4 檢出病原學(xué)情況 15例次醫(yī)院感染病例中，病原菌送檢9例，病原學(xué)送檢率為60%。共檢出病原菌10株，其中嗜麥芽窄食單胞菌1株、金黃色葡萄球菌1株、革蘭陽性球菌4株、革蘭陰性球菌2株、鮑曼不動桿菌2株。其中耐藥菌株數(shù)3株，分別為金黃色葡萄球菌1株、鮑曼不動桿菌2株。

2.5 手術(shù)及切口情況 本次調(diào)查中手術(shù)患者18例，其中Ⅰ類切口1例，Ⅱ類切口16例，Ⅲ類切口1例。未發(fā)生切口感染，其中Ⅰ類切口無預(yù)防使用抗菌藥物。各科手術(shù)切口情況見表4。

表4 18例手術(shù)患者切口情況及構(gòu)成比Table 4 Incision and composition ratio of 18 surgical patients

2.6 侵入性操作 發(fā)生醫(yī)院感染15例次中（年齡超過60歲者7例，住院超過30 d者3例，免疫功能低下者5例），其中插尿管3例，上呼吸機(jī)2例；動靜脈插管2例。

2.7 免疫抑制劑的使用 本次調(diào)查中，753例沒有使用免疫抑制劑，其中9例發(fā)生醫(yī)院感染；82例使用了免疫抑制劑，其中4例發(fā)生了醫(yī)院感染。

2.8 院內(nèi)感染的影響因素 對本次調(diào)查發(fā)生醫(yī)院感染患者的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析。以醫(yī)院感染為因變量，以臨床易收集的數(shù)據(jù)（性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病程、住院天數(shù)、抗菌藥物的使用、抗菌藥物聯(lián)用、免疫抑制劑的使用及侵入性操作）作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)患者的抗菌藥物的使用、抗菌藥物的聯(lián)用、基礎(chǔ)疾病和免疫抑制劑的使用是發(fā)生醫(yī)院感染的主要影響因素。其中使用抗菌藥物的患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險是沒有使用抗菌藥物患者的6.337倍；抗菌藥物聯(lián)用患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險是沒有抗菌藥物聯(lián)用患者的154.122倍；有基礎(chǔ)疾病患者發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險是沒有基礎(chǔ)疾病患者的85.868倍；使用免疫抑制劑患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險是沒有使用免疫抑制劑患者的65.361倍。見表5。

表5 醫(yī)院感染影響因素的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of impact factors of nosocomial infection

3 討 論

醫(yī)院感染的現(xiàn)患率是指某時點上受檢人數(shù)中出現(xiàn)患某種疾病的頻率（不包含感染潛伏期）。根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，一般現(xiàn)患率的調(diào)查由省或市衛(wèi)生和計劃生育委員會或當(dāng)?shù)馗腥举|(zhì)量控制中心，隨機(jī)統(tǒng)一安排時間位點，1年進(jìn)行1～2次，以掌握某一地區(qū)的時點患病率[7-8]。云南省近8年均采用這種方法統(tǒng)一安排在每年的7月前后進(jìn)行現(xiàn)患率的調(diào)查。本調(diào)查針對傳染病的感染進(jìn)行橫斷面的現(xiàn)患率調(diào)查，反映的只是傳染病醫(yī)院的不同疾病發(fā)生的醫(yī)院感染的現(xiàn)狀。

3.1 傳染病醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率基本情況 2015年我院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.56%、例次率為1.80%，低于全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)2014年醫(yī)院感染現(xiàn)患率（2.67%）及國內(nèi)相關(guān)調(diào)查報道[9-14]。本調(diào)查結(jié)果還顯示，腫瘤科、ICU和肝病科醫(yī)院感染現(xiàn)患率明顯高于其他病房。腫瘤科的醫(yī)院感染現(xiàn)患率最高，主要原因是腫瘤患者是公認(rèn)的醫(yī)院感染易感人群。肝病科的醫(yī)院感染現(xiàn)患率也較高，考慮住院的肝病患者以失代償期肝硬化、重癥肝炎為多，這類人群免疫功能相對低，容易發(fā)生感染[10]。所以在傳染病醫(yī)院，肝病科也應(yīng)作為重點科室進(jìn)行監(jiān)控。而各種感染性疾病科室醫(yī)院感染現(xiàn)患率反而很低，可能的原因是感染性疾病科一向是感染重點監(jiān)控的科室，故消毒隔離概念強(qiáng)、落實制度到位。

我院醫(yī)院感染部位以下呼吸道感染為主，其次為泌尿道，與國內(nèi)外醫(yī)院感染部位的相關(guān)報道一致[15-17]，在傳染病醫(yī)院，呼吸道和泌尿道應(yīng)作為重點部位進(jìn)行監(jiān)管，加強(qiáng)這些部位侵入性操作患者置管適應(yīng)證的把握，避免不必要的導(dǎo)管留置，且在置管后應(yīng)加強(qiáng)留置導(dǎo)管的護(hù)理及監(jiān)測。

3.2 抗菌藥物使用情況 本研究發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用率為45.03%，符合原衛(wèi)生部《2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中“住院患者抗菌藥物使用率不超過60%的要求”，這與近年來各級衛(wèi)生行政主管部門進(jìn)行的抗菌藥物專項整治活動有關(guān)。但仍高于綜合性三級醫(yī)院，考慮到傳染病醫(yī)院主要以收治感染性疾病患者為主，抗菌藥物的使用率可能會較綜合性醫(yī)院偏高。治療性用藥占98.94%，一聯(lián)用藥占84.84%。內(nèi)科及各重癥監(jiān)護(hù)病房主要以治療性用藥為主，外科科室以預(yù)防性用藥為主。表明我院抗菌藥物合理使用管理工作取得了較好的成效，抗菌藥物使用的合理性有明顯改進(jìn)。本調(diào)查病原學(xué)標(biāo)本送檢率68.35%，明顯高于原衛(wèi)生部《2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中“送檢率不低于30%”的要求。但我院治療性使用抗菌藥物病原學(xué)送檢率仍須提高，應(yīng)特別加強(qiáng)治療性使用抗菌藥物應(yīng)用前的病原學(xué)送檢，以加強(qiáng)臨床醫(yī)師根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物的意識[11]。

3.3 醫(yī)院感染的影響因素分析 本調(diào)查顯示傳染病醫(yī)院醫(yī)院感染的影響因素包括患者有無基礎(chǔ)疾病，住院天數(shù)的長短，抗菌藥物的使用，抗菌藥物的聯(lián)用及免疫抑制劑的使用等。根據(jù)調(diào)查各影響因素與醫(yī)院感染率的關(guān)系，提示盡管抗菌藥物的使用較以前有明顯改進(jìn)，但仍應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)控，特別是抗菌藥物的聯(lián)合使用上，應(yīng)明確聯(lián)合用藥指征合理使用抗菌藥物。另外，對合并有基礎(chǔ)性疾病和使用了免疫抑制劑的患者，因機(jī)體消耗過度或降低白細(xì)胞的超化與吞噬功能，致免疫功能低下，應(yīng)重點對這類人群進(jìn)行醫(yī)院感染的防控。