鄒建華 肖戰(zhàn)說 李劉生 吳 煜

（1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053）

張仲景所著《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早論治雜病的專著，其治未病思想在腫瘤疾病的防治方面具有重大指導作用。肝癌是我國發(fā)病率及致死率均高的消化道惡性腫瘤。通過對張仲景診治石水、黃疸、虛勞等病進行研究，發(fā)現(xiàn)其治未病思想與肝癌三級預防原則不謀而合。以未病先防、既病防變、瘥后防復的思想指導肝癌的中西醫(yī)結合綜合防治，可提高肝癌的防治效果，改善肝癌患者生活質量，延長其生存期，茲探討如下。

1 未病當先防病，首重扶正補脾

肝癌的一級預防為病因預防，從根源上防止肝癌的發(fā)生。肝癌等惡性腫瘤屬慢性疾病，肝癌的癌前病變主要包括異型增生灶和異型增生結節(jié)，且大多數(shù)發(fā)生在肝硬化的基礎上[1]。肝炎—肝硬化—肝癌是慢性肝病三部曲，因此在肝癌未發(fā)生之前，應早期治療肝炎、肝硬化，減少肝損傷，延緩其發(fā)展至肝癌，當以扶正健脾為主。

1.1 正虛為本，扶助正氣 經(jīng)云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，張仲景曰：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經(jīng)絡，適中經(jīng)絡，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”，強調了固護正氣的重要性。正氣充足存內，使氣得以順，血行以暢，邪氣無以聚，則難傷人體。肝癌發(fā)生發(fā)展過程中，正虛邪實是致病的關鍵因素。患者多屬本虛標實證，久病正氣虛損，無力運化，氣滯、痰凝、瘀血等積聚難消。在未病或肝病未發(fā)展為肝癌的時期，扶助正氣至關重要，一防外來侵襲之邪，二助消散內生之邪。

1.2 固護中土，脾旺肝和 脾胃為后天之本、氣血生化之源，五臟六腑四肢百骸皆賴于脾胃所運化的水谷精微滋養(yǎng)?！督饏T要略》曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，木亢易克土，故肝病易傳脾，則以實脾防肝病之變。脾氣健旺，氣血化生有源，正氣充足，則邪氣難侵，可防治肝病，故仲景言“此治肝補脾之要妙也，肝虛則用此法”。雖然此論肝病并非單指肝癌，但健脾治肝之法能指導肝癌的防治，若脾的功能健旺，正虛得助，則能較好地提高肝癌患者的生存質量。因此肝癌的預防應重視從脾論治，若脾實則抗邪之力強，脾旺以防肝病傳變，預防肝病變證的發(fā)生，脾旺則肝自和。

2 既病尤需防變，圓機活法擇方

張仲景治未病思想的第二層含義即既病防變，這也符合肝癌的二級預防，即早發(fā)現(xiàn)、早治療。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》云：“適中經(jīng)絡，未流傳臟腑，即醫(yī)治之……不遺形體有衰，病則無由入其腠理”，邪氣初侵經(jīng)絡時應靈活擬定治法方藥，截斷病勢，則能防止疾病傳變，此乃張仲景治病時重視“早治療”思想的體現(xiàn)。

2.1 分清虛實，攻補并施 肝癌早期宜手術治療，但因其發(fā)病隱匿，多數(shù)確診時已是中晚期，難以手術，多采取放化療等。中醫(yī)藥在肝癌早中晚各期均能起到相應的治療作用，對改善相關癥狀有良好的療效。肝癌是因臟腑氣血虧虛，肝氣郁結、邪毒內凝、痰瘀互結而成，故在培補正氣的同時，尚需與“攻”法聯(lián)用。肝癌早期以邪實為主兼夾正虛，中期虛實夾雜，晚期則以正虛為主。攻補二法應根據(jù)臨床癥狀、病情階段、身體情況有所側重，如早期以上腹部脹痛、脅肋部隱痛等癥狀為主，中晚期以腹部腫塊、疼痛、黃疸、腹水等癥狀為主，且體態(tài)壯實與素體虛弱者均有不同，因此酌情選擇健脾益氣、滋養(yǎng)肝腎等補法與消積散結、活血化瘀、攻下逐水等攻法聯(lián)用。

2.2 靈活選方，提高療效 《金匱要略》對肝癌的諸多癥狀有描述，并有相關方劑，若能在肝癌辨治過程中靈活選用《金匱要略》方，對于提高療效大有裨益。仲景柴胡類方如小柴胡湯、大柴胡湯，大黃類方如大黃?蟲丸、大黃附子湯、梔子大黃湯，茵陳類方如茵陳蒿湯、茵陳五苓散，再有鱉甲煎丸、薯蕷丸等均為目前臨床治療肝癌的常用方劑。肝癌的常見癥狀有脅痛、腹痛、嘔吐等，主要病機為肝膽疏泄失常，三焦氣機失調，予小柴胡湯清肝利膽、調暢三焦，使肝氣調達。肝癌腹痛，若見實證當以大柴胡湯疏肝利膽、通下瀉實。肝癌腹?jié)M一癥，常用大黃類方瀉下通腑、化瘀攻積，以大黃?蟲丸破血消癥、緩以補虛；素體陽虛，寒邪內結，予大黃附子湯溫下寒結。黃疸在肝癌疾病進程中最為常見，常用茵陳蒿湯、茵陳五苓散。鱉甲煎丸在軟堅散結、消散腫塊等方面有著較好的療效。綜上，針對不同的主癥、病機，需靈活用方，以期提高臨床療效。

3 瘥后補虛防復，多從虛勞論治

張仲景治未病思想的第三層含義是瘥后防復，在肝癌三級預防中就是防止肝癌術后或放、化療后患者出現(xiàn)局部復發(fā)和轉移?；颊唠m邪氣已除，但仍正氣虧虛，易感邪復發(fā)。治療肝癌應重視“補虛”，尤其是在術后及放化療后，氣血陰陽虧耗，更強調補虛?！督饏T要略》中所述的虛勞病是慢性消耗性疾病，臟腑氣血陰陽虧虛，日久不復，成為虛勞。癌癥晚期或經(jīng)手術、放化療后，正氣虛衰，胃氣衰敗，患者以虛為主，屬“虛勞”范疇。在治療上需扶正補虛治其本，防止肝癌復發(fā)或轉移，酌情選用小建中湯溫中補虛、緩急止痛，或用黃芪建中湯。肝癌晚期或經(jīng)手術、放化療后正虛為主，但邪氣未除，可予薯蕷丸健脾益氣、祛風除邪。

4 病案舉隅

李某，男，52歲。2017年2月28日初診。

患者1月10日外院查腹部CT示“肝臟占位”，于當?shù)蒯t(yī)院行“肝癌根治術”，術后病理示：肝門部中-低分化膽管細胞癌。2月20日外院查肝臟核磁：殘肝內多發(fā)占位性病變，考慮轉移；腹腔及腹膜后多發(fā)小淋巴結?？滔拢焊姑?，口苦，納差，小便黃，寐欠安，舌淡紅、苔白膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌；中醫(yī)診斷：肝積（少陽證）。治以和解少陽，疏肝解郁。方用小柴胡湯加減，處方：

柴胡10 g，太子參30 g，姜半夏10 g，黃芩10 g，枳殼10 g，生甘草6 g，雞血藤10 g，威靈仙10 g，茯神30 g，浙貝母10 g，生薏苡仁15 g，女貞子10 g，淫羊藿10 g，豬苓10 g，白豆蔻6 g，香附10 g。14劑，水煎，日1劑，分2次口服。

3月16日二診：腹脹減輕，納差改善，寐較前改善仍欠安，上方去淫羊藿、白豆蔻、香附，加金錢草15 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g，30劑。

患者此后每月門診求治，癥情穩(wěn)定，予小柴胡湯合四君子湯加減治療。

按：本案患者肝癌術后發(fā)現(xiàn)肝內轉移，根據(jù)患者口苦、腹脹、納差及寐欠安等癥狀，辨證為少陽證（肝氣郁結），予小柴胡湯加減疏肝扶正，加白豆蔻化濕止嘔、消食開胃，威靈仙消痰涎、散癖積，女貞子、淫羊藿補益肝腎，太子參、生薏苡仁健脾，豬苓利水消腫等。治療期間守方守法，隨癥加減藥物。諸癥改善后，繼予小柴胡湯合四君子湯健脾益氣，扶正祛邪并重，防止肝癌繼續(xù)加重轉移。近3年患者口服中藥治療，癥情穩(wěn)定。