張春雷,王大維

(1.吉林省松原市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,吉林 松原 138000;2.前郭爾羅斯蒙古族自治縣醫(yī)院,吉林 松原 138000)

股四頭肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸障礙在臨床較為常見(jiàn),臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限,影響患者日常生活。本研究探索散瘀和傷湯熏洗聯(lián)合功能練習(xí)治療股四頭肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2020年6月松原市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科收治的股四頭肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者20例。其中,男12例,女8例;平均年齡(50.3±15.5)歲,平均病程(12.4±3.7)周;雙膝6例,右側(cè)10例,左側(cè)4例。其中6例為血液透析患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《骨科學(xué)高級(jí)教程》中股四頭肌腱斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn):有明確外傷病史;可觸及髕骨上緣股四頭肌腱處有空虛感,壓痛陽(yáng)性,浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性,膝關(guān)節(jié)伸直障礙;影像學(xué)檢查示股四頭肌腱斷裂[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜60°;簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝部感染者;伴有同側(cè)下肢骨折者;合并嚴(yán)重心腦血管疾病、腎病者;不耐受疼痛,不配合治療者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 麻醉、消毒、鋪無(wú)菌單,在膝關(guān)節(jié)前正中縱行取一長(zhǎng)約10 cm的切口。逐層切開(kāi),保護(hù)周?chē)?、神?jīng),顯露股四頭肌腱斷端及髕骨上緣。用骨銼去除髕骨上緣骨皮質(zhì)并鉆孔,取1號(hào)可吸收線采用改良Kessler縫合法縫合肌腱,通過(guò)髕骨上緣鉆孔拉緊縫線,肌腱斷端與髕骨貼合良好后將縫線打結(jié)。屈膝關(guān)節(jié)60°,縫合深筋膜,逐層縫合切口。無(wú)菌敷料加壓,石膏固定患肢(膝關(guān)節(jié)為0°位)。每2 d換藥1次,切口愈合后拆除縫線。術(shù)后6周拆除外固定。

2.2 主動(dòng)功能練習(xí) 術(shù)后抬高患肢,使其高于心臟平面10～15 cm,并保持24～48 h冷敷。股四頭肌進(jìn)行等長(zhǎng)收縮功能練習(xí),每次約5 s,間隔時(shí)間為5 s,30次為1組,每日練習(xí)3次。10 d為1個(gè)周期。

2.3 CPM機(jī)功能練習(xí) 術(shù)后6周外固定拆除后采用CPM機(jī)治療。初始角度為0°～30°,每日增加角度以患者耐受為限,一般為5°～10°,每日練習(xí)2次。CPM機(jī)功能練習(xí)10 d為1個(gè)周期。

2.4 散瘀和傷湯加減熏洗治療 散瘀傷和湯組成:馬錢(qián)子25 g,紅花25 g,生半夏20 g,川芎20 g,骨碎補(bǔ)20 g,赤芍20 g,蔥須30 g,甘草片9 g,醋80 m L,制成中藥熏洗包熏洗膝關(guān)節(jié)。每日2次,每次熏洗20～30 min,10 d為1個(gè)周期。熏洗時(shí)囑患者主動(dòng)練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①膝關(guān)節(jié)疼痛程度:治療前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估,分值為0～10分,0分為無(wú)痛,10分為劇痛,得分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。②膝關(guān)節(jié)功能:治療前后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)定膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、支撐、不穩(wěn)定、上下樓、跛行、下蹲等指標(biāo),95～100為優(yōu),90～94分為好,80～89分為可,＜80分為差[1]。③屈膝角度及并發(fā)癥情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 治療后,VAS評(píng)分為(4.50±1.10)分,低于治療前的(6.60±0.50)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后Lysholm評(píng)分為(94.1±2.6)分,高于治療前的(60.4±2.1)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后6個(gè)月,患者屈膝角度125°～135°為11例,120°～124°為9例,平均(125.4±5.4)°。治療后所有患者膝關(guān)節(jié)功能、疼痛癥狀均改善明顯,隨訪6～12個(gè)月,未見(jiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)。

4 討論

肌腱組織由有較大韌性的致密結(jié)締組織構(gòu)成,肌纖維較為堅(jiān)韌,不易斷裂。某些病理改變?cè)斐杉‰旖M織逐漸變薄、變脆弱,使其失去韌性,則易導(dǎo)致斷裂。自發(fā)性股四頭肌腱斷裂約占肌腱斷裂的97%,肌腱斷裂主要由肌腱本身疾病變性引起或肌腱與髕骨附著點(diǎn)的病變引起。肌腱退行性病理改變主要由免疫性疾病、感染性疾病、周?chē)窠?jīng)病、炎癥侵襲、代謝性病變、遺傳性因素等造成肌腱組織的病損,病損的肌腱組織承受較小的外力也易發(fā)生斷裂。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膝關(guān)節(jié)功能障礙主要采取主動(dòng)功能練習(xí)、CPM機(jī)練習(xí)、關(guān)節(jié)松解運(yùn)動(dòng)、超聲波治療、沖擊波治療等方法。黃禮群等[2]采用沖擊波與超聲波療法治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙,結(jié)果表明沖擊波治療可更好地緩解關(guān)節(jié)疼痛,增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和改善膝關(guān)節(jié)功能。朱鈴鈴等[3]采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙,發(fā)現(xiàn)該法可加快膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善,減輕疼痛,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。中醫(yī)一般采取手法松解、針灸、中藥口服、中藥熏洗等治療膝關(guān)節(jié)功能障礙,并可取得較好療效。陳斌等[4]采用自擬中藥熏蒸聯(lián)合手法松解及功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后功能障礙臨床療效確切,可明顯改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,減輕疼痛。張智等[5]研究表明,中藥熏蒸治療膝關(guān)節(jié)功能障礙療效較好,能有效降低功能障礙發(fā)生,改善患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能。

中醫(yī)認(rèn)為,創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙病機(jī)為氣血瘀阻、筋脈拘攣。創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)局部軟組織損傷,使筋脈損傷、氣血運(yùn)行不暢,筋骨肌肉失去氣血津液濡養(yǎng)則攣縮,關(guān)節(jié)屈伸不利,甚則僵硬。本研究根據(jù)舒筋通絡(luò)、散瘀止痛等筋傷治療原則,選用散瘀和傷湯熏洗治療股四頭肌腱斷裂術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙。散瘀和傷湯出自《醫(yī)宗金鑒》,治一切碰撞損傷,瘀血積聚。方中馬錢(qián)子、半夏通絡(luò)散結(jié),消腫止痛;紅花活血行瘀;骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎續(xù)筋。在原方基礎(chǔ)上加川芎、赤芍增加活血行氣散瘀之力。劉光明等[6]采用散瘀和傷洗方治療膝關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等改善明顯,尤其對(duì)膝關(guān)節(jié)僵硬效果極佳。研究發(fā)現(xiàn),馬錢(qián)子具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)骨折愈合、修復(fù)軟骨損傷等作用[7];紅花主要成分有黃酮、亞精胺、木脂素等,具有抗凝、穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[8];骨碎補(bǔ)主要成分為黃酮、三萜、酚酸及其苷類等,具有促進(jìn)骨折愈合、抗骨質(zhì)疏松、抗炎等作用[9];半夏主要成分為生物堿類、黃酮類、甾體類和糖類等,具有抗腫瘤、抗炎、抗菌等作用[10];川芎主要成分為揮發(fā)油、生物堿、多糖等,具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化、抗凝血、細(xì)胞保護(hù)等作用[11];赤芍主要成分為芍藥總苷,具有保肝、抗腫瘤、保護(hù)神經(jīng)、抗血栓、抗氧化等作用[12]。諸藥共用,氣行瘀散則經(jīng)絡(luò)通,筋舒結(jié)散則筋脈通,從而改善膝關(guān)節(jié)周?chē)h(huán),加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,治療后,患者VAS評(píng)分低于治療前(P＜0.05),Lysholm評(píng)分高于治療前(P＜0.05)。治療后6個(gè)月,平均屈膝角度為(125.4±5.4)°。隨訪6～12月,未出現(xiàn)并發(fā)癥。

綜上所述,散瘀和傷湯熏洗聯(lián)合功能練習(xí)可促進(jìn)股四頭肌腱斷裂術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù),改善膝關(guān)節(jié)功能,緩解疼痛,可在臨床推廣。