管祎祺 韓勁松 張 坤 王永清 李 華 楊俊芳

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence，CIC)是妊娠中晚期反復(fù)流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因，主要表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口松弛、宮頸在無痛情況下開大伴胎兒排出，對女性身心健康造成巨大不利影響。宮頸環(huán)扎術(shù)是治療CIC的主要手段，分為孕前及孕期環(huán)扎術(shù)，能有效延長妊娠時間，改善妊娠結(jié)局[1]。傳統(tǒng)孕期宮頸環(huán)扎術(shù)難以達(dá)到宮頸內(nèi)口高度，隨孕周及胎兒增大，可能出現(xiàn)縫線脫落或?qū)m頸撕裂，最終導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)[2]。2016年12月夏恩蘭等[3]提出“極簡式”腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)(simplified laparoscopic cervical cerclage，SLCC)，活產(chǎn)率96.4%。本文回顧分析我科2017年1月～2020年6月20例CIC孕前行腹腔鏡或經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床資料，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，年齡24～37歲，(31.0±3.6)歲。既往流產(chǎn)1～3次，平均1.8次；流產(chǎn)時間15～26孕周，(19.2±4.2)孕周。7例有孕期經(jīng)陰道環(huán)扎失敗史。術(shù)前經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度1.9～3.6 cm，(2.7±0.5)cm，其中4例超聲測量宮頸長度<2.5 cm。1例體檢B超發(fā)現(xiàn)子宮肌壁間肌瘤，直徑約5 cm；4例術(shù)前常規(guī)經(jīng)陰道超聲提示宮腔內(nèi)異?；芈?1例合并完全子宮中膈。8例符合下面CIC診斷標(biāo)準(zhǔn)的第1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，2例符合第2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，10例同時符合第1、2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

CIC診斷標(biāo)準(zhǔn)目前并不統(tǒng)一，我們采用滿足下列任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷[4]：①中孕期流產(chǎn)史：妊娠3個月后，無痛性宮頸擴(kuò)張、羊膜囊膨出至陰道內(nèi)，分娩過程出血少，且胎兒發(fā)育正常；②有晚期自然流產(chǎn)史或早產(chǎn)史但不典型，非孕期8號擴(kuò)宮棒可無阻力通過宮頸內(nèi)口，或非孕期B超提示宮頸縮短<2.5 cm，或臨床證明有宮頸損傷史。

腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：既往有孕期經(jīng)陰道環(huán)扎手術(shù)失敗史，宮頸深部裂傷、宮頸陰道部過短或?qū)m頸瘢痕過硬等因素導(dǎo)致經(jīng)陰道縫合困難。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無經(jīng)陰道環(huán)扎手術(shù)史，婦科查體宮頸陰道部≥1.5 cm且不存在宮頸裂傷。

1.2 方法

術(shù)前評估：婦科查體、白帶檢查、宮頸癌篩查、婦科超聲排除生殖道炎癥和腫瘤。

1.2.1 腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù) 16例行經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)。8例查體宮頸陰道部短(≤1 cm)；7例有經(jīng)陰道環(huán)扎失敗史，其中4例合并宮頸裂傷；1例前次足月順產(chǎn)后，擬再次妊娠行孕前檢查發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷。膀胱截石位，氣管插管全身麻醉。傳統(tǒng)腹腔鏡四孔法。氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。探查盆腔，放置簡易舉宮器，充分暴露子宮峽部。使用聚丙烯宮頸環(huán)扎帶[Mersilene tape，RS-22,美國強(qiáng)生公司，批文號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第2651873號]，持針器扳直環(huán)扎帶兩端彎針，由臍部trocar置入腹腔。無需打開膀胱反折腹膜及下推膀胱，觀察宮旁血管分布及宮頸情況決定縫合方向。將子宮置于前/后傾位，子宮峽部外1/3漿肌層由后向前或由前向后進(jìn)針，改變子宮位置顯露針尖，拔針時牽出環(huán)扎帶。同法處理對側(cè)，調(diào)整環(huán)扎帶位置。拉緊環(huán)扎帶，于子宮峽部前/后方打6～8個結(jié)，剪除多余環(huán)扎帶。取出簡易舉宮器，檢查6號擴(kuò)宮棒可通過宮頸內(nèi)口。術(shù)后 24 h內(nèi)靜脈使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù) 4例行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。 排空膀胱后，取膀胱截石位。拉鉤暴露子宮頸，宮頸鉗夾牽拉宮頸，在膀胱皺襞與宮頸交界下0.5 cm橫行切開陰道黏膜至宮頸筋膜，上推膀胱至宮頸內(nèi)口上1 cm，打開后穹隆陰道黏膜至宮頸筋膜，向上分離至宮頸內(nèi)口上1 cm，愛惜邦Ⅱ號線4股編織成帶，在宮頸內(nèi)口水平縫合宮頸1/2肌層1周，打結(jié)時宮頸管松緊度以6號宮頸擴(kuò)張棒可通過為度。可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉陰道黏膜。碘伏紗條1根放置陰道穹隆內(nèi)，肛查無異常。術(shù)后 24 h內(nèi)靜脈使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1 d取出陰道內(nèi)碘伏紗條。

2 結(jié)果

20例均手術(shù)順利，環(huán)扎手術(shù)時間 (40.9±12.1)min；術(shù)中出血量1～20 ml，中位數(shù)5 ml。1例行腹腔鏡環(huán)扎術(shù)同時剔除1枚直徑5 cm、位于宮底的子宮肌壁間肌瘤，術(shù)日鹽酸曲馬多注射液0.1 g肌肉注射鎮(zhèn)痛。因?qū)m腔內(nèi)異?；芈曂瑫r行宮腔鏡手術(shù)4例，術(shù)后診斷子宮內(nèi)膜息肉。3例手術(shù)當(dāng)日出院，其余17例術(shù)后住院1～3 d，平均1.5 d。

孕前腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù) 16 例，截止2020年10月，12例術(shù)后妊娠：9例已分娩(7例足月分娩；早產(chǎn)2例，其中1例因重度子癇前期孕35+4周擇期剖宮產(chǎn)，另1例因胎膜早破孕35周急診剖宮產(chǎn)，新生兒均存活，無一例晚期流產(chǎn))；2例分別在孕10、28周，目前孕期平順；1例早孕期胚胎停育行清宮術(shù)。4例尚未妊娠，其中1例完全子宮中隔切除術(shù)后半年因“繼發(fā)不孕”當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行宮腔鏡檢查見輕度宮腔粘連，但因電切鏡無法通過宮頸內(nèi)口未予處理。

孕前經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)4例，術(shù)后1例出現(xiàn)陰道炎。截至2020年10月，術(shù)后妊娠2例(1例孕37周拆除環(huán)扎線，孕38+3周經(jīng)陰道分娩一活嬰；1例目前孕30周，孕期平順)；2例尚未妊娠。

3 討論

CIC包括結(jié)構(gòu)性機(jī)能不全和功能性結(jié)構(gòu)不全，近年來，患病率呈逐漸升高的變化趨勢，致使中晚期流產(chǎn)以及早產(chǎn)的發(fā)生率隨之升高，嚴(yán)重影響女性身心健康及人口質(zhì)量[5,6]。目前，CIC尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用Harger等[4]2002年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合無痛性中孕期流產(chǎn)史、孕期超聲或非孕期宮頸機(jī)能試驗(yàn)的結(jié)果，既往也有學(xué)者[7,8]采用此標(biāo)準(zhǔn)。本組20例均滿足CIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)指征明確。

宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療CIC的主要方式，按手術(shù)入路不同可分為經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎。傳統(tǒng)宮頸環(huán)扎術(shù)指妊娠12～16周經(jīng)陰道環(huán)扎宮頸內(nèi)口，由于孕期宮頸口開大和受到宮頸陰道部長度的限制，很難達(dá)到宮頸內(nèi)口水平，多在宮頸中上段結(jié)扎。隨著宮腔內(nèi)壓力的增大，宮頸內(nèi)口仍可擴(kuò)張，羊膜囊突入宮頸管內(nèi)，出現(xiàn)胎膜早破、流產(chǎn)、早產(chǎn)，有一定失敗率，活產(chǎn)率47%～89%[7,8]。此外，孕期宮頸環(huán)扎后患者需長期臥床保胎，不僅對身心健康不利，發(fā)生血栓性疾病及低體重兒的風(fēng)險均高于正常妊娠婦女[9]。

在手術(shù)入路的選擇上，對于既往經(jīng)陰道環(huán)扎失敗或?qū)m頸陰道部短、宮頸裂傷，無法進(jìn)行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的患者，開腹或腹腔鏡手術(shù)是更好的選擇。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)已逐漸替代開腹手術(shù)。由于孕期行腹腔鏡手術(shù)存在誘發(fā)宮縮、增加手術(shù)難度及出血量等風(fēng)險，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為孕前手術(shù)更為合適[10]。2016年以前，多數(shù)文獻(xiàn)報道的孕前腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)步驟包括打開膀胱反折腹膜，分離暴露宮頸峽部處的宮旁血管后進(jìn)行穿刺，手術(shù)時間長，分離宮旁血管時可能造成出血，對術(shù)者手術(shù)技巧要求高，不利于臨床廣泛應(yīng)用。2012年夏恩蘭等[3]提出SLCC并對153例既往經(jīng)陰道環(huán)扎失敗的宮頸機(jī)能不全行孕前 SLCC，術(shù)后圍生期存活率及平均分娩孕周與傳統(tǒng)術(shù)式相近。我院2017年1月開始采用SLCC進(jìn)行孕前腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，未出現(xiàn)泌尿系損傷等并發(fā)癥，但我們將舉宮杯改為簡易舉宮器，同樣可達(dá)到充分暴露子宮峽部的目的，簡易舉宮器直徑與6號擴(kuò)宮棒相近，有利于掌握結(jié)扎的松緊。另外，在實(shí)踐中我們體會自右側(cè)子宮峽部外側(cè)后方進(jìn)針、前方出針，再從左側(cè)子宮峽部外側(cè)前方進(jìn)針、后方出針，子宮后方打結(jié)，更方便操作、掌握針的方向并縮短手術(shù)時間。在妊娠結(jié)局方面，本組16例孕前腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)足月分娩率77.8%(7/9)；7例有中孕期宮頸環(huán)扎失敗史中，5例術(shù)后妊娠，其中3例已分娩，終止妊娠孕周分別為35、36+5、38+1周。2例早產(chǎn)，其中1例因妊娠并發(fā)癥終止妊娠，妊娠結(jié)局滿意。孕前行腹腔鏡宮頸環(huán)扎的患者術(shù)后必須剖宮產(chǎn)終止妊娠，若妊娠中期需要引產(chǎn)，也必須經(jīng)腹手術(shù)，有術(shù)后妊娠晚期子宮破裂的報道，增加妊娠期臨床處理的難度[11]。此外，1例有中孕期無痛性流產(chǎn)史，合并完全子宮中隔，查體宮頸陰道部僅長0.5 cm，故行腹腔鏡孕前宮頸環(huán)扎之前同時行宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)，術(shù)后半年因“繼發(fā)不孕”當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行宮腔鏡檢查，術(shù)中見宮腔輕度粘連，因無法擴(kuò)宮頸置入電切鏡未行宮腔粘連松解術(shù)，目前仍在繼續(xù)試孕中，這也是一個值得注意的問題。因此，我們對于宮頸機(jī)能不全要求孕前環(huán)扎的患者，如無前述導(dǎo)致經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎困難的因素可以選擇經(jīng)陰道入路，在分娩前經(jīng)陰道拆除宮頸環(huán)扎線后可經(jīng)陰道分娩，也獲得較好的效果。

此外，環(huán)扎線的拆除時機(jī)也是一個值得探討的問題。Rand等[12]提出在沒有出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥時，經(jīng)陰道環(huán)扎者如經(jīng)陰道分娩一般于妊娠 37～38周時拆除縫線。張松英等[13]認(rèn)為孕前腹腔鏡環(huán)扎術(shù)的患者或因產(chǎn)科因素需剖宮產(chǎn)術(shù)的孕前經(jīng)陰道環(huán)扎患者，可剖宮產(chǎn)術(shù)時或產(chǎn)后子宮復(fù)舊后拆線，未拆線的患者惡露排出不受影響，產(chǎn)后均恢復(fù)正常，有二胎計劃者可暫不拆線。本組剖宮產(chǎn)分娩者因可能有二胎計劃目前均未拆線，已告知其完成生育后及時取出環(huán)扎帶。環(huán)扎帶侵蝕周圍組織的問題在孕前腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)中已有報道。Hawkins 等[14]報道1例孕前行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)后 7 年后發(fā)生環(huán)扎帶侵蝕、膿腫形成。姚書忠[15]報道4 例孕前腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)發(fā)生環(huán)扎帶侵蝕切割宮頸，在未取出環(huán)扎帶的情況下，分別在26、29、31、32 孕周經(jīng)陰道娩出胎兒，分析原因可能是環(huán)扎帶慢性切割宮頸峽部肌壁，移向?qū)m頸一側(cè)，被切割的宮頸肌壁愈合使胎兒能夠從陰道分娩而不發(fā)生子宮破裂。因此，在患者無生育需求應(yīng)及時拆除環(huán)扎線以避免慢性侵蝕的發(fā)生，手術(shù)拆除縫線的情況有待我們今后的工作總結(jié)。

綜上，宮頸機(jī)能不全患者的孕前宮頸環(huán)扎術(shù)式根據(jù)其宮頸條件不同可以選擇經(jīng)陰道或腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)簡便、安全、活產(chǎn)率高，尤其是有孕期宮頸環(huán)扎失敗史的患者，具有較好的療效。