沈 薦 李敏哲 杜燕夫

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

近年來，腹腔鏡技術(shù)在胃癌領(lǐng)域發(fā)展迅速，其手術(shù)創(chuàng)傷小，患者預(yù)后生存不劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，已成為胃癌治療的首選手術(shù)方式之一[1]。肺部感染是腹部手術(shù)后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，肺部感染的出現(xiàn)會(huì)延緩患者康復(fù)，增加住院時(shí)間，嚴(yán)重的肺部感染可能會(huì)誘發(fā)呼吸衰竭從而導(dǎo)致死亡[2]。目前，影響腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的因素尚未明確。本研究回顧性分析2010年1月～2019年12月我科腹腔鏡胃癌根治術(shù)367例的臨床資料，統(tǒng)計(jì)術(shù)后肺部感染情況，探討其影響因素，為臨床決策提供客觀有效的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2020-科-523)，本研究為回顧性研究，收集患者住院期間病歷資料，倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)豁免知情同意。

入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胃鏡病理確診為胃腺癌，行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在嚴(yán)重器官功能障礙；②術(shù)前存在急性呼吸系統(tǒng)疾??；③腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④急診手術(shù)。

按上述標(biāo)準(zhǔn)，共367例納入本研究。男241例，女126例。年齡30～85歲，(59.0±11.6)歲。BMI 16.0～38.0，(24.2±4.7)。ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)152例，Ⅱ級(jí)186例，Ⅲ級(jí)29例。首發(fā)癥狀：腹脹107例，腹痛97例，消化道出血63例，腹部包塊59例，腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA199、CA724)升高41例。均行胃鏡檢查，75例腫瘤位于胃上1/3，137例腫瘤位于胃中1/3，155例腫瘤位于胃下1/3?；顧z病理均為胃腺癌，其中高、中分化癌109例，低分化、未分化癌258例。治療前cTNM分期，Ⅰ期72例，Ⅱ期160例，Ⅲ期135例。向所有進(jìn)展期胃癌推薦新輔助化療，共131例行SOX方案(替吉奧+奧沙利鉑)新輔助化療。術(shù)前影像學(xué)檢查測(cè)量腫瘤長(zhǎng)徑0.5～7 cm，(4.1±1.2)cm。術(shù)前血紅蛋白<100 g/L 158例，最低70 g/L；白蛋白<35 g/L 91例，最低25 g/L。長(zhǎng)期吸煙史(每日吸煙20支以上，至少連續(xù)10年)70例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病史45例(慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和肺癌)，糖尿病史79例。

1.2 手術(shù)方法

按文獻(xiàn)[3,4]報(bào)道的手術(shù)操作方式完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)。全麻，平臥分腿位，五孔法。探查腹腔情況，確定腫瘤具體位置及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，評(píng)估可進(jìn)行根治性手術(shù)切除。腫瘤位于胃中部及上部者行全胃切除，D1淋巴結(jié)清掃包括第1～7組，D1+淋巴結(jié)清掃包括第1～7、8a、9、11p組，D2淋巴結(jié)清掃包括第1～7、8a、9、10、11p、11d、12a組；腫瘤位于胃下部者行遠(yuǎn)端胃大部切除，D1淋巴結(jié)清掃包括第1、3、4sb、4d、5～7組，D1+淋巴結(jié)清掃包括第1、3、4sb、4d、5～7、8a、9組，D2淋巴結(jié)清掃包括第1、3、4sb、4d、5～7、8a、9、11p、12a組。腫瘤切除后，均采用Roux-en-Y方式重建消化道。

1.3 術(shù)后肺部感染的診斷、分級(jí)與觀察指標(biāo)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》[5]。胸部影像學(xué)檢查顯示新發(fā)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影，加之下列3種臨床癥候中的2種或以上，可診斷肺部感染：①體溫>38 ℃；②氣道出現(xiàn)膿性分泌物；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L。

參照《中國(guó)胃腸腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥診斷登記規(guī)范》[6]，采用Clavien-Dindo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后肺部感染進(jìn)行分級(jí)評(píng)估：Ⅰ級(jí)屬于不需要處理的小風(fēng)險(xiǎn)事件；Ⅱ級(jí)為需要藥物治療的并發(fā)癥；Ⅲ級(jí)需要侵入性干預(yù)，其中Ⅲa級(jí)干預(yù)不需要全麻，Ⅲb級(jí)干預(yù)需要全麻；Ⅳ級(jí)為威脅生命的并發(fā)癥，其中Ⅳa級(jí)為單臟器功能不全，Ⅳb級(jí)為多器官功能不全；Ⅴ級(jí)為患者死亡。

根據(jù)既往文獻(xiàn)[7,8]，選取可能影響腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的因素作為觀察指標(biāo)：①患者一般情況，包括年齡，性別，BMI，長(zhǎng)期吸煙史，慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，糖尿病史，ASA分級(jí)，術(shù)前白蛋白<35 g/L，術(shù)前血紅蛋白<100 g/L；②術(shù)前治療情況，是否行新輔助化療；③腫瘤情況，腫瘤位置、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤浸潤(rùn)深度；④手術(shù)情況，手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍、是否中轉(zhuǎn)開腹、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)可能影響腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的觀察指標(biāo)先進(jìn)行單因素分析，如為連續(xù)變量按臨床經(jīng)驗(yàn)分段轉(zhuǎn)化為二分類變量，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析(前進(jìn)法)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將多因素分析得出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的連續(xù)變量繪制與術(shù)后肺部感染發(fā)生率的劑量-反應(yīng)曲線。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的發(fā)生情況

367例腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，全胃切除212例，遠(yuǎn)端胃切除155例；D1淋巴結(jié)清掃26例，D1+淋巴結(jié)清掃13例，D2淋巴結(jié)清掃328例；23例中轉(zhuǎn)開腹；無術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間150～420 min，(233.5±43.0)min；術(shù)中出血50～600 ml，(141.0±74.0)ml。21例(5.7%)術(shù)后發(fā)生肺部感染。依據(jù)Clavien-Dindo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級(jí)14例(66.7%)，予排痰、霧化吸入、抗感染治療后治愈；Ⅲa級(jí)4例(19.0%)，在藥物治療的基礎(chǔ)上，局麻下胸腔穿刺置管引流后治愈；Ⅳa級(jí)3例(14.3%)，患者出現(xiàn)呼吸衰竭，予機(jī)械通氣后治愈。

2.2 腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的影響因素

單因素分析結(jié)果見表1，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染可能的影響因素有年齡、長(zhǎng)期吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、手術(shù)時(shí)間(P<0.05)。

表1 影響腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的單因素分析

多因素分析結(jié)果見表2，年齡≥65歲是腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05)。

表2 影響腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的多因素分析

年齡與腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生率的劑量-反應(yīng)曲線見圖1。

圖1 年齡與腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生率的劑量-反應(yīng)曲線

3 討論

目前，根治性手術(shù)切除仍是治療非轉(zhuǎn)移性胃癌的首選方案[9]。經(jīng)過多年的革新與發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)依靠其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，已在胃腸道腫瘤領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并逐步取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[3,10,11]。對(duì)于早期胃癌，腹腔鏡手術(shù)已被驗(yàn)證是安全可靠的[9,12]；對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌，近年來中日韓三國(guó)均開展了多中心臨床研究，并已證實(shí)腹腔鏡手術(shù)一樣可以達(dá)到開腹手術(shù)的臨床療效[1,13,14]。

術(shù)后并發(fā)癥是衡量手術(shù)質(zhì)量最常用的指標(biāo)之一，對(duì)并發(fā)癥的總結(jié)和分析，從中吸取教訓(xùn)，是外科手術(shù)發(fā)展的重要途徑。肺部感染是外科大手術(shù)后最易發(fā)生的并發(fā)癥之一[7,15]，是住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療花費(fèi)增加的主要原因，嚴(yán)重的肺部感染會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭，約有1/5的呼吸衰竭患者會(huì)在術(shù)后30天內(nèi)死亡[16]。既往研究顯示可能影響腹部手術(shù)后肺部感染的因素有高齡[7,8]，慢性呼吸系統(tǒng)疾病史[7,8]，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)[8]，手術(shù)部位(上腹部手術(shù)較下腹部手術(shù)肺部感染幾率高)[17]，手術(shù)方式(開腹手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)肺部感染幾率高)[18]。

在本研究中，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為5.7%(21/367)，Clavien-Dindo評(píng)分Ⅲ級(jí)及以上的嚴(yán)重并發(fā)癥占33.3%(7/21)。21例肺部感染均經(jīng)積極治療治愈，無術(shù)后30天內(nèi)死亡。多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲是腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的獨(dú)立預(yù)后因素(OR=4.838)。近年來，全球公共醫(yī)療面臨的重要問題之一是人口老齡化改變，老齡化是導(dǎo)致一系列慢性疾病的主要因素，這些疾病都會(huì)降低老年人生活質(zhì)量，老齡化進(jìn)程給全社會(huì)帶來了巨大的醫(yī)療和社會(huì)經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn)[19]。中國(guó)是胃癌的高發(fā)地區(qū)，每年新發(fā)病例超過67萬人，其中老年患者約占2/3[20]。較之中青年患者，老年患者各器官機(jī)能均開始衰退，會(huì)同時(shí)罹患多種內(nèi)科疾病，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力較差，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的幾率顯著增高，恢復(fù)更慢[21]。在本研究中，單因素分析顯示年齡≥65歲與腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染關(guān)系的P值為0.000，采用前進(jìn)法進(jìn)行多因素分析時(shí)，P值的變化趨勢(shì)如下：納入長(zhǎng)期吸煙史后為0.007，納入慢性呼吸系統(tǒng)疾病史后為0.008，納入手術(shù)時(shí)間后為0.044。上述P值變化提示年齡與長(zhǎng)期吸煙史及慢性呼吸系統(tǒng)疾病史存在交互作用，年齡中包含了吸煙史與慢性呼吸系統(tǒng)疾病史的效應(yīng)。從劑量-反應(yīng)曲線可以看出，隨著年齡增大，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生率也隨之增高，且年齡≥65歲時(shí)曲線斜率最大。

對(duì)于老年胃癌患者，圍手術(shù)期應(yīng)采取有效的干預(yù)措施，以減少腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的發(fā)生。對(duì)此，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是，依據(jù)加速康復(fù)外科理念[22]，針對(duì)患者的不同情況，制定個(gè)體化呼吸系統(tǒng)管理方案：①手術(shù)前，評(píng)估患者呼吸功能狀況，對(duì)仍在吸煙者盡早勸導(dǎo)戒煙，積極治療和控制原有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，增加肺功能儲(chǔ)備；②手術(shù)中，采用目標(biāo)導(dǎo)向理念指導(dǎo)液體治療，使用肺保護(hù)性通氣方式全麻，并盡可能縮短手術(shù)操作時(shí)間，以降低機(jī)械性通氣對(duì)肺的損傷；③手術(shù)后，常規(guī)排痰、霧化吸入，縮短胃管留置時(shí)間，采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

本研究為小樣本、單中心、回顧性研究，故存在一定的局限性，研究結(jié)果將為后續(xù)進(jìn)一步開展大樣本、多中心、前瞻性研究奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，年齡≥65歲是腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的獨(dú)立預(yù)后因素。行腹腔鏡胃癌根治術(shù)前應(yīng)篩查高危人群，對(duì)老年患者采取合理的干預(yù)措施，可能會(huì)減少腹腔鏡胃癌根治術(shù)后肺部感染的發(fā)生。