中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤(學(xué)組)專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育力保存專業(yè)委員會(huì)

自1987年Dargent創(chuàng)立廣泛子宮頸切除術(shù)(radical trachelectomy，RT)以來(lái)[1,2]，早期子宮頸癌年輕患者的保留生育功能手術(shù)(fertility-sparing surgery，F(xiàn)SS)快速發(fā)展，已經(jīng)形成以Dargent術(shù)式——腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮頸切除術(shù)(laparoscopic-assisted vaginal radical trachelectomy，LAVRT/VRT)為經(jīng)典，開(kāi)腹廣泛子宮頸切除術(shù)(abdominal radical trachelectomy，ART)、腹腔鏡廣泛子宮頸切除術(shù)(laparoscopic radical trachelectomy，LRT)、機(jī)器人輔助腹腔鏡廣泛子宮頸切除術(shù)(robotic-assisted radical trachelectomy，RRT)等多種手術(shù)路徑的RT并存，以子宮頸錐切術(shù)和單純子宮頸切除術(shù)(simple trachelectomy，ST)等非根治性FSS為補(bǔ)充的新格局，使早期子宮頸癌年輕患者在治愈腫瘤的基礎(chǔ)上達(dá)成生育目的。然而，作為部分早期子宮頸癌患者的非標(biāo)準(zhǔn)治療手段，F(xiàn)SS缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究和較好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國(guó)內(nèi)外均缺乏相應(yīng)的臨床實(shí)踐指南和規(guī)范的操作流程。為推進(jìn)和規(guī)范早期子宮頸癌的FSS，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤(學(xué)組)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育力保存專業(yè)委員會(huì)組織專家參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料，討論制訂本共識(shí)，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐，以期在不影響腫瘤學(xué)結(jié)局的前提下，降低FSS手術(shù)失敗率，改善術(shù)后妊娠率，提高活產(chǎn)率。本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義見(jiàn)表1。

表1 本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義

1 FSS的手術(shù)適應(yīng)證

Dargent等最初提出的FSS適應(yīng)證包括：①渴望保留生育功能或生育器官；②無(wú)明顯臨床證據(jù)證實(shí)生育力異常；③國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)ⅠA2～ⅠB1期；④病灶直徑≤2 cm；⑤病灶局限于子宮頸，宮頸管上段無(wú)浸潤(rùn)；⑥無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑦伴有乳頭狀浸潤(rùn)、脈管浸潤(rùn)、低分化癌或腺癌應(yīng)慎重。2010年Rob等[3]在此基礎(chǔ)上予以修訂，將FSS適應(yīng)證概括為3個(gè)方面?；颊叻矫妫孩倬哂袕?qiáng)烈的生育愿望；②生育期年齡段，具有生育潛力(40～45歲以下)；③對(duì)FSS相關(guān)問(wèn)題充分知情同意。腫瘤方面：①腫瘤局限于子宮頸，腫瘤最大直徑≤2 cm且間質(zhì)浸潤(rùn)深度<1/2，腫瘤最大直徑>2 cm者應(yīng)先行新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)；②神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌為排除標(biāo)準(zhǔn)；③盆腔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。醫(yī)生方面：具備對(duì)FSS的精細(xì)化管理和質(zhì)量控制能力。該適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)較前者更加細(xì)化，去除了“宮頸上段無(wú)浸潤(rùn)”這一模糊概念，增加了腫瘤組織學(xué)類型限制，強(qiáng)調(diào)腫瘤直徑>2 cm者先行NACT、患者知情同意和對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求。

由于子宮頸上段浸潤(rùn)者FSS失敗率和不良產(chǎn)科結(jié)局均明顯升高，腫瘤直徑>2 cm并且對(duì)NACT反應(yīng)差是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素[4,5]，胃型腺癌和惡性腺瘤等非人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)相關(guān)性宮頸惡性腫瘤本身預(yù)后極差，為保證FSS的安全性和改善術(shù)后產(chǎn)科結(jié)局，本共識(shí)推薦FSS適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)如下?；颊叻矫妫孩倬哂袕?qiáng)烈的保留生育器官和功能的愿望；②生育期年齡段，卵巢功能評(píng)估具備生育潛力；③不能承受FSS和術(shù)后妊娠過(guò)程，或患有不宜妊娠的疾病，以及圍產(chǎn)期母體并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)者，均不適合FSS；④對(duì)選擇FSS的理由、手術(shù)方式和途徑、可能的并發(fā)癥、術(shù)后腫瘤結(jié)局、術(shù)后妊娠期并發(fā)癥及其監(jiān)測(cè)和妊娠結(jié)局等相關(guān)問(wèn)題充分知情同意。腫瘤方面：①腫瘤局限于子宮頸，最大直徑≤2 cm，宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度<1/2，腫瘤距宮頸內(nèi)口≥1.5 cm；②腫瘤直徑2～4 cm者可考慮ART，或進(jìn)行1～3療程N(yùn)ACT，評(píng)估腫瘤縮小至≤2 cm后實(shí)施FSS；③神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌、胃型腺癌和惡性腺瘤不適合FSS；④盆腔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。醫(yī)生方面：具備FSS精細(xì)化管理與質(zhì)量控制能力和方案、手術(shù)技能以及平臺(tái)條件。(證據(jù)等級(jí)：ⅡA級(jí))

2 FSS術(shù)前評(píng)估

擬實(shí)施FSS前，根據(jù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)逐一排查，患者和腫瘤方面需完全符合適應(yīng)證條件。不具備診療技能和條件的醫(yī)師應(yīng)將患者推薦或轉(zhuǎn)診至有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專家。

婦科檢查是評(píng)估子宮頸癌的重要手段，通過(guò)婦科檢查可以清楚地觀察宮頸腫瘤外觀、位置、陰道穹隆是否受侵，通過(guò)三合診觸摸辨清宮旁主骶韌帶是否受累，從而確定腫瘤分期。這是其他檢查包括影像學(xué)檢查無(wú)法替代的。影像學(xué)檢查能夠更準(zhǔn)確地協(xié)助確定腫瘤的位置、大小、間質(zhì)浸潤(rùn)深度和腫瘤距宮頸內(nèi)口的距離等數(shù)據(jù)。

CT檢查對(duì)于盆腹腔轉(zhuǎn)移病灶和腹膜后淋巴結(jié)顯像較有優(yōu)勢(shì)，但難以清晰顯示癌灶與周圍組織界限和組織層次關(guān)系，不適合在FSS術(shù)前對(duì)腫瘤局部的評(píng)估中應(yīng)用。

MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像是宮頸癌影像學(xué)評(píng)估的首選手段，可以清晰地顯示腫瘤的位置、大小、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度、腫瘤距宮頸解剖學(xué)內(nèi)口的距離、宮頸筋膜環(huán)的完整性、宮頸與膀胱等周圍臟器的界限，以及子宮肌壁、子宮內(nèi)膜、卵巢等部位是否有腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移等，可以精確地測(cè)量腫瘤大小、腫瘤距宮頸內(nèi)口的距離、間質(zhì)浸潤(rùn)深度等；DWI信號(hào)有助于顯示腫瘤病灶、轉(zhuǎn)移病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括腹股溝、宮旁和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可以客觀地對(duì)比NACT前后腫瘤局部及周圍組織變化。MRI評(píng)估宮頸局部腫瘤的敏感性為71%～88%，特異性為86%～95%；評(píng)估盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性較低(29%～69%)，特異性高(88%～98%)[6]。MRI成像檢測(cè)陰道上段和穹隆是否受累的假陽(yáng)性率較高，不及肉眼觀察和婦科檢查清晰、準(zhǔn)確，可能與陰道穹隆局部積液、積血、感染和組織充血水腫有關(guān)。

PET/CT采用同位素掃描和CT掃描雙成像技術(shù)，將腫瘤代謝影像與CT平掃的解剖影像融合而成圖像數(shù)據(jù)，微小轉(zhuǎn)移病灶的檢出率顯著提高，假陰性率相應(yīng)降低；宮頸局部病灶顯像與CT平掃基本相似。PET/CT對(duì)于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估優(yōu)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)[7]。

PET/MRI是腫瘤代謝顯像與MRI圖像融合的技術(shù)，具有腫瘤檢出率高和假陰性率低的優(yōu)點(diǎn)，宮頸腫瘤局部組織層次清晰。PET/MRI對(duì)宮頸癌術(shù)前分期評(píng)估具有較高的診斷準(zhǔn)確性，敏感性和特異性均高于PET/CT。將PET顯像與對(duì)比增強(qiáng)MRI圖像融合分析(即PET/ceMRI)更具優(yōu)勢(shì)，其評(píng)估宮頸癌分期的準(zhǔn)確率為85%(23/27)，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶的敏感性為91%，特異性為94%，診斷準(zhǔn)確率為93%[8]。在后續(xù)研究[9]中PET/CT和PET/MRI均檢出6例新診斷宮頸癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，PET/MRI的可信度更高，其中4例腫瘤分期上升，3例治療計(jì)劃因此而變更。因此，PET/MRI評(píng)估可協(xié)助宮頸癌患者的臨床決策和治療策略修訂。

本共識(shí)推薦，PET/ceMRI是早期宮頸癌年輕患者FSS術(shù)前腫瘤影像學(xué)評(píng)估的最佳選擇。鑒于國(guó)內(nèi)此設(shè)備較少，臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，首選推薦MRI增強(qiáng)掃描+PET/CT方案，MRI增強(qiáng)掃描作為最低標(biāo)準(zhǔn)方案。(證據(jù)等級(jí)：ⅡA級(jí))

3 FSS術(shù)式的選擇

FSS術(shù)式選擇首要取決于腫瘤分期，當(dāng)腫瘤學(xué)結(jié)局相同時(shí)，則應(yīng)關(guān)注生育結(jié)局的優(yōu)劣。不同期別宮頸癌，F(xiàn)SS時(shí)宮頸腫瘤切除和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估方法選擇如下：(證據(jù)等級(jí)：ⅡA級(jí))

ⅠA1期淋巴血管間隙浸潤(rùn)(lymph-vascular space invasion，LVSI)陰性：宮頸錐切術(shù)，腫瘤和高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)距離切緣>3 mm視為切緣陰性；切緣陽(yáng)性者可重復(fù)宮頸錐切術(shù)或ST。

ⅠA1期LVSI陽(yáng)性和ⅠA2期：首選RT+前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)示蹤活檢或盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)(pelvic lymphadenectomy/pelvic lymph node dissection，PLND)，腫瘤距宮頸上段切緣≥8 mm；次選宮頸錐切+PLND或SLN示蹤活檢術(shù)，宮頸錐切術(shù)需達(dá)到切緣陰性，切緣陽(yáng)性者則選擇重復(fù)宮頸錐切術(shù)或ST。

ⅠB1期：推薦RT+PLND±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)(para-aortic lymphadenectomy/para-aortic lymph node dissection，PALND)，腫瘤距離宮頸上段切緣≥8 mm。

ⅠB2期：推薦C型ART+PLND+PALND，次選NACT后RT+PLND+PALND，腫瘤距離宮頸上段切緣≥8 mm。ⅠB2期NACT后適合FSS者，參考?xì)埓婺[瘤大小和期別決定，原則上應(yīng)較同等大小或期別的腫瘤對(duì)應(yīng)的手術(shù)范圍更大。

FSS宮頸腫瘤切除有經(jīng)陰道和經(jīng)腹兩種途徑，ⅠA期首選經(jīng)陰道途徑(宮頸錐切術(shù)、ST或VRT)，術(shù)后腫瘤學(xué)和妊娠結(jié)局俱佳；ⅠB1期腫瘤首選與B型廣泛子宮切除術(shù)范圍相當(dāng)?shù)腣RT，術(shù)后妊娠結(jié)局較ART更佳，低危病例選擇ST和宮頸錐切術(shù)者早產(chǎn)率顯著降低[10,11]；與C型廣泛子宮切除術(shù)范圍相當(dāng)?shù)腁RT、LRT或RRT更適合ⅠB2期直接手術(shù)者。PLND途徑取決于宮頸腫瘤切除途徑，選擇經(jīng)陰道途徑切除宮頸腫瘤者，腹腔鏡PLND更微創(chuàng)，盆腹腔臟器干擾少，對(duì)術(shù)后妊娠率的影響更小。

4 NACT預(yù)處理

ⅠB2期宮頸癌經(jīng)過(guò)1～3療程N(yùn)ACT后，多數(shù)腫瘤能夠縮小至<2 cm甚至完全緩解(complete response，CR)，為實(shí)施FSS創(chuàng)造了條件。NACT方案選擇以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，如紫杉醇聯(lián)合順鉑(TP)、5-FU聯(lián)合順鉑(FP)、博來(lái)霉素聯(lián)合長(zhǎng)春新堿和順鉑(BVP)等。腫瘤直徑2～6 cm的早期宮頸癌NACT后腫瘤縮小至<2 cm時(shí)，LRT、ART或VRT均安全可行，其中VRT術(shù)后妊娠結(jié)局更佳，NACT反應(yīng)差、腺癌和(或)LVSI陽(yáng)性是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素[4,5]。腫瘤達(dá)到或接近CR者也可選擇ST或擴(kuò)大宮頸錐切術(shù)，但應(yīng)慎重[12～14]。腫瘤直徑<2 cm的ⅠB1期宮頸癌患者NACT后行VRT+宮頸環(huán)扎術(shù)，腫瘤學(xué)和妊娠結(jié)局尤佳[15]。

ⅠB1期宮頸癌通常直接行FSS，無(wú)需NACT；擬選擇宮頸錐切術(shù)或ST等非根治性FSS者，推薦1～3療程N(yùn)ACT后腫瘤達(dá)到或接近CR后手術(shù)。ⅠB2期可直接行C型ART，擬選擇其他途徑RT者需先行NACT，待腫瘤縮小至<2 cm或CR后實(shí)施FSS；2～3療程N(yùn)ACT后腫瘤穩(wěn)定/進(jìn)展或腫瘤直徑仍>2 cm者，建議放棄FSS。實(shí)施NACT前，應(yīng)完成婦科檢查和腫瘤影像學(xué)評(píng)估，符合適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)者推薦先行PLND，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行NACT。(證據(jù)等級(jí)：ⅡB)

5 盆腔淋巴結(jié)病理學(xué)評(píng)估

PLND是除ⅠA1期LVSI陰性者外早期宮頸癌FSS的首要步驟，通過(guò)病理學(xué)評(píng)估盆腔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，以判定FSS的可行性。系統(tǒng)性PLND獲取淋巴結(jié)數(shù)量多，冰凍病理檢查耗時(shí)長(zhǎng)，需要投入大量的人力、物力和財(cái)力。鑒于常規(guī)冰凍病理切片并非病理學(xué)超分期，假陰性率高達(dá)17%(38/226)[16]，本共識(shí)建議適于VRT、ST或?qū)m頸錐切術(shù)等經(jīng)陰道途徑切除宮頸腫瘤者，系統(tǒng)性PLND后等待石蠟病理結(jié)果；也可選擇SLN示蹤活檢術(shù)，完整切除SLN送冰凍病理檢查。(證據(jù)等級(jí)：ⅡB)

淋巴結(jié)示蹤技術(shù)中SLN檢出率為89.2%～100%，敏感性為90%～100%，陰性預(yù)測(cè)值99.3%，假陰性率3.6%，腫瘤體積小、分期早者假陰性率最低，可顯示常規(guī)淋巴結(jié)切除區(qū)域外的SLN[17～20]。常用示蹤劑有藍(lán)色染料(亞甲藍(lán))、99mTc標(biāo)記物和吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)等，其中ICG具有更高的雙側(cè)SLN顯影率，可能優(yōu)于其他示蹤劑[21,22]；ICG注射后淋巴管顯影速度快，顯影淋巴結(jié)數(shù)量多，難以區(qū)分SLN與非SLN，尚需改進(jìn)ICG劑型、劑量、濃度和注射速度等。常規(guī)冰凍病理檢查容易遺漏SLN微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細(xì)胞，SLN微轉(zhuǎn)移者無(wú)瘤生存率顯著降低(69% vs. 87%～93%)[16]；印跡細(xì)胞學(xué)[23]、病理學(xué)超分期和(或)細(xì)胞角蛋白免疫組化或一步核酸擴(kuò)增法(one-step nucleic acid amplification，OSNA)等檢測(cè)可彌補(bǔ)常規(guī)冰凍病理檢查的不足[24,25]。推薦病理學(xué)超分期作為SLN常規(guī)病理檢查[16]。(證據(jù)等級(jí)：ⅡB)

本共識(shí)推薦，當(dāng)SLN示蹤活檢術(shù)雙側(cè)顯影SLN冰凍病理檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性時(shí)，推薦采用SLN病理學(xué)超分期聯(lián)合細(xì)胞角蛋白免疫組化或OSNA檢測(cè)等新技術(shù)進(jìn)一步評(píng)估；單側(cè)或雙側(cè)SLN未顯影者，推薦系統(tǒng)性PLND送石蠟病理檢查評(píng)估。(證據(jù)等級(jí)：ⅡB)

6 宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

FSS患者是否行宮頸環(huán)扎術(shù)，取決于殘留宮頸長(zhǎng)度和宮頸機(jī)能狀態(tài)。腫瘤直徑≤2 cm的低危早期宮頸癌，宮頸錐切術(shù)或ST等非根治性FSS后5年總生存率97.9%，無(wú)進(jìn)展生存率97.6%，術(shù)后妊娠率73%～87%，活產(chǎn)率64%～80%，足月產(chǎn)率72%～75%，早產(chǎn)率7.5%～10%，中孕期流產(chǎn)率2.5%～6%[26～29]，腫瘤學(xué)和妊娠結(jié)局良好，宮頸環(huán)扎術(shù)并非必要。而VRT、ART或LRT，宮頸和宮旁組織切除范圍廣，殘留宮頸上段或部分子宮峽部組織難以維持宮頸機(jī)能，推薦RT術(shù)中常規(guī)行宮頸環(huán)扎術(shù)，可有效預(yù)防足月前胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，pPROM)所致晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)，足月產(chǎn)率31.6%～60%，部分高達(dá)86%[15]，中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)率0～11%，未行宮頸環(huán)扎或松弛環(huán)扎者中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)率高達(dá)60%～100%[30～32]。RT術(shù)中經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)困難者可選擇經(jīng)腹或腹腔鏡途徑；殘留宮頸長(zhǎng)度≥1.5 cm者宮頸機(jī)能不全幾率較低，無(wú)需宮頸環(huán)扎術(shù)；RT術(shù)中未能行宮頸環(huán)扎術(shù)者，推薦于自然受孕或輔助生殖技術(shù)助孕前和孕早期評(píng)估宮頸長(zhǎng)度和機(jī)能狀況，孕期仍需繼續(xù)監(jiān)測(cè)；宮頸機(jī)能不全者，非孕期或孕早期經(jīng)腹或腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)也有良好的預(yù)防效果[33～35]；已發(fā)生pPROM者，緊急經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)后嚴(yán)密管控宮縮和預(yù)防感染也有較好療效，但難免流產(chǎn)率較高[30,35]。宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)在宮頸內(nèi)口水平環(huán)扎，并將環(huán)扎帶/線置于腹膜外，以6.0～6.5號(hào)擴(kuò)宮棒順利通過(guò)宮頸管為宜。(證據(jù)等級(jí)：ⅡB)

7 子宮動(dòng)脈保留

子宮和卵巢動(dòng)脈之間有豐富的交通吻合支。RT術(shù)中切斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支和陰道動(dòng)脈分支，對(duì)子宮和卵巢血供無(wú)明顯影響；切斷或結(jié)扎子宮動(dòng)脈后，大多數(shù)患者能保持子宮及卵巢血供良好，少數(shù)患者因交通吻合支代償不足發(fā)生子宮較長(zhǎng)時(shí)間或永久性缺血性損害。文獻(xiàn)報(bào)道，3例ART術(shù)中結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈患者術(shù)后月經(jīng)均正常[36]；ICG實(shí)時(shí)熒光血管造影技術(shù)證實(shí)，ART或LRT術(shù)中保留和不保留子宮動(dòng)脈者(每組各10例)子宮血供無(wú)差異，所有患者均在術(shù)后8周內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)，分別有4例和3例成功妊娠[37]。RRT或LRT術(shù)中保留和未保留子宮動(dòng)脈的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[38]顯示，子宮動(dòng)脈保留組與未保留組妊娠率分別為26.6%(41/154)和5%(2/40)；未妊娠者子宮動(dòng)脈保留組與未保留組月經(jīng)正常率分別為13.8%(15/109)和16.2%(6/37)，提示保留子宮動(dòng)脈有利于維持子宮和卵巢正常血液供應(yīng)，具有良好的腫瘤學(xué)和妊娠結(jié)局。

本共識(shí)推薦，F(xiàn)SS術(shù)中盡可能保留子宮動(dòng)脈。(證據(jù)等級(jí)：ⅡA)

8 術(shù)中附加性疾病及處理

FSS術(shù)中應(yīng)一并處理可能影響術(shù)后妊娠的疾病，恢復(fù)正常解剖，預(yù)防術(shù)后盆腹腔粘連形成等。子宮內(nèi)膜異位癥、較大(≥5 cm)或影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮中隔、卵巢良性腫瘤、卵巢冠囊腫、輸卵管粘連積水和梗阻、盆腔炎性疾病等均可能影響FSS的妊娠和生育結(jié)局，可于PLND時(shí)予以附加性處理；多囊卵巢綜合征者不推薦卵巢楔形切除或打孔術(shù)，防止卵巢不可逆損傷或功能衰退；術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的卵巢和(或)輸卵管、子宮內(nèi)膜以及盆腹腔其他臟器惡性或低度惡性腫瘤，推薦按相應(yīng)腫瘤的診治指南規(guī)范處理，對(duì)于此類多原發(fā)腫瘤建議終止FSS。(證據(jù)等級(jí)：ⅡB)

需要注意的是，在宮頸腫瘤切除前禁忌所有經(jīng)宮頸的手術(shù)或操作，如舉宮、宮腔搔刮取內(nèi)膜、宮腔鏡檢查或手術(shù)、輸卵管通液、輸卵管梗阻疏通等，以免造成腫瘤的播散轉(zhuǎn)移，確有必要時(shí)可在宮頸腫瘤切除之后實(shí)施。

9 圍手術(shù)期并發(fā)癥預(yù)防和處理

FSS圍手術(shù)期并發(fā)癥類型和發(fā)生率與相應(yīng)范圍的宮頸癌手術(shù)相似，二者不同的是FSS并發(fā)癥不僅關(guān)系到FSS的成敗，也關(guān)系到術(shù)后妊娠結(jié)局。術(shù)中并發(fā)癥包括盆腔大血管損傷，生殖股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)損傷，膀胱和輸尿管等泌尿器官損傷，其中以泌尿器官損傷最為常見(jiàn)。術(shù)后近期并發(fā)癥包括陰道或?qū)m頸殘端出血、陰道旁或?qū)m旁創(chuàng)面出血或血腫及膿腫形成、泌尿系和盆腔感染、下肢深靜脈血栓形成、麻痹性腸梗阻、肺栓塞等[39～42]；壓力性尿失禁、尿潴留、尿瘺等見(jiàn)于B型或C型RT手術(shù)[39,42]。FSS術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括淋巴囊腫或下肢淋巴腫、痛經(jīng)、性交困難或疼痛、月經(jīng)異常和宮頸管狹窄等[40,41]。既往盆腔手術(shù)史是圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的高危因素[42]；FSS年手術(shù)數(shù)量和技術(shù)水平較高的醫(yī)療中心，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低[43]。

降低圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的措施包括：SLN示蹤活檢術(shù)替代系統(tǒng)性PLND，減少術(shù)中血管、神經(jīng)損傷和術(shù)后淋巴回流障礙；輸尿管紅光示蹤技術(shù)預(yù)防術(shù)中輸尿管損傷；術(shù)中輸尿管可疑損傷者，或損傷修復(fù)后放置輸尿管支架，預(yù)防術(shù)后輸尿管漏的發(fā)生；ICG實(shí)時(shí)熒光血管造影技術(shù)有助于辨識(shí)和保護(hù)子宮動(dòng)脈及其分支[44]，降低子宮卵巢供血不足、繼發(fā)性卵巢和子宮內(nèi)膜機(jī)能障礙、月經(jīng)減少或閉經(jīng)發(fā)生率；保留子宮動(dòng)脈輸尿管支，預(yù)防術(shù)后輸尿管局部缺血壞死、狹窄或輸尿管漏[44]；宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防術(shù)后宮頸機(jī)能不全，降低晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)率；抗宮頸管狹窄支架(去掉銅環(huán)的帶尾絲T型節(jié)育環(huán))置入，預(yù)防術(shù)后宮頸管狹窄和繼發(fā)性感染、宮腔積血、痛經(jīng)和不孕等；術(shù)后盡早抗凝，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞；術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療術(shù)后創(chuàng)面、呼吸道和泌尿系感染；非根治性FSS對(duì)盆腔及周圍臟器干擾少，宮頸組織保留多，具有良好的術(shù)后妊娠率和活產(chǎn)率，晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率顯著降低，還能避免術(shù)后尿潴留、性交困難和性交疼痛等。

宮頸管狹窄是RT術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后閉經(jīng)和宮腔經(jīng)血潴留，可繼發(fā)宮腔和輸卵管積血或積膿、盆腔感染和不孕等。宮頸管狹窄總發(fā)生率為0～73.3%，平均10.5%；術(shù)后宮頸管狹窄發(fā)生率，ART為11.0%，VRT為8.1%，LRT為9.3%；術(shù)中行和未行宮頸環(huán)扎術(shù)者分別為8.6%和3.0%(P>0.05)；術(shù)中放置和未放置抗宮頸管狹窄支架者分別為4.6%和12.7%(P<0.001)[45]。FSS后宮頸管狹窄者，輔助生殖技術(shù)助孕比例明顯增加；經(jīng)陰道宮頸擴(kuò)張術(shù)后宮頸管狹窄可得以改善[45]。(證據(jù)等級(jí)：ⅡB)

10 FSS后妊娠相關(guān)問(wèn)題

FSS術(shù)后自然妊娠率與FSS的手術(shù)途徑、范圍和對(duì)盆腹腔干擾程度關(guān)系密切，也與患者合并的不孕因素、上行性感染、生育愿望和時(shí)機(jī)選擇、宮頸管狹窄、性交疼痛、性交恐懼或障礙以及子宮和卵巢功能狀態(tài)等因素有關(guān)。FSS術(shù)后總?cè)焉锫蕿?5%，其中20%經(jīng)輔助生殖技術(shù)妊娠；VRT術(shù)后妊娠率明顯高于ART[6,15]；宮頸錐切術(shù)或ST等非根治性FSS術(shù)后妊娠率明顯高于RT[7,8,29]；術(shù)后短期內(nèi)無(wú)妊娠計(jì)劃、宮頸管狹窄或輸卵管梗阻是FSS術(shù)后低妊娠率的原因，輔助生殖技術(shù)助孕可改善術(shù)后妊娠率[32]。

FSS術(shù)后創(chuàng)面愈合或修復(fù)大約需要3個(gè)月，此間患者應(yīng)注意休息，觀察月經(jīng)恢復(fù)情況，以便早期發(fā)現(xiàn)宮頸管狹窄和子宮卵巢功能異常，必要時(shí)商請(qǐng)生殖醫(yī)學(xué)專家評(píng)估男女雙方生育力狀態(tài)，確定輔助生殖技術(shù)介入的時(shí)機(jī)。存在不孕因素者，推薦術(shù)后3個(gè)月啟動(dòng)輔助生殖技術(shù)助孕。無(wú)不孕因素者，推薦給予至少6個(gè)月自然受孕機(jī)會(huì)，其間可監(jiān)測(cè)排卵、指導(dǎo)同房；6個(gè)月后仍未受孕或出現(xiàn)新的不孕因素者，應(yīng)積極糾正不孕因素或采用輔助生殖技術(shù)助孕，包括宮內(nèi)人工授精(IUI)和體外受精胚胎移植(IVF-ET)等。(證據(jù)等級(jí)：Ⅲ)

11 孕期早產(chǎn)監(jiān)測(cè)及處理

FSS術(shù)后成功妊娠者，隨著妊娠的進(jìn)展，殘留宮頸可能逐漸擴(kuò)張縮短，孕期需適時(shí)監(jiān)測(cè)殘留宮頸長(zhǎng)度和宮頸內(nèi)口擴(kuò)張度，監(jiān)測(cè)宮頸黏液胎兒纖連蛋白水平變化。未行宮頸環(huán)扎者，必要時(shí)行預(yù)防性或緊急經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)控感染及子宮收縮，包括陰道局部和全身感染監(jiān)測(cè)、陰道局部清潔消毒、全身抗生素治療、抑制宮縮，以及胎兒纖連蛋白聯(lián)合經(jīng)陰道超聲行早產(chǎn)監(jiān)測(cè)等。其他孕期監(jiān)測(cè)同正常孕婦。研究[46]顯示，分別于孕13+0～15+6周、孕16+0～18+6周和孕20+0～22+6周3個(gè)篩查時(shí)間點(diǎn)經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，兩次篩查時(shí)間點(diǎn)之間宮頸長(zhǎng)度縮短<10%者屬早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)計(jì)能妊娠至足月；采用該分類預(yù)測(cè)模型可降低36%的非必要的孕期宮頸長(zhǎng)度監(jiān)測(cè)。(證據(jù)等級(jí)：ⅡB)

12 終止妊娠的選擇

FSS術(shù)后妊娠結(jié)局包括早孕期和中孕期流產(chǎn)、早產(chǎn)和足月產(chǎn)，妊娠終止的方式和過(guò)程與正常孕婦相同。FSS術(shù)后宮頸瘢痕堅(jiān)韌或已行宮頸環(huán)扎術(shù)者宮頸擴(kuò)張困難，預(yù)計(jì)新生兒不能存活者應(yīng)酌情切除宮頸瘢痕或取出環(huán)扎線/帶，避免剖宮取胎術(shù)；未行宮頸環(huán)扎術(shù)且無(wú)宮頸瘢痕堅(jiān)韌者可能因?qū)m頸擴(kuò)張過(guò)快或急產(chǎn)發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷和大出血，嚴(yán)重者可致子宮破裂和闊韌帶血腫，部分患者可能發(fā)生失血性休克。發(fā)生急產(chǎn)時(shí)，新生兒嚴(yán)重產(chǎn)傷或感染時(shí)有發(fā)生，需高度警惕和預(yù)防，必要時(shí)需預(yù)防性注射破傷風(fēng)抗毒素。FSS術(shù)后預(yù)期新生兒能夠存活者，無(wú)論是否宮頸環(huán)扎和宮頸瘢痕堅(jiān)韌，推薦剖宮產(chǎn)終止妊娠。(證據(jù)等級(jí)：Ⅲ)

本共識(shí)旨在為FSS規(guī)范化實(shí)施提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，并非唯一實(shí)踐指南，不排除其他共識(shí)、意見(jiàn)與建議的合理性。專家團(tuán)隊(duì)及成員鄭重聲明，本共識(shí)制訂與任何商業(yè)團(tuán)體無(wú)利益沖突。

通訊作者：熊光武(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院)；張師前(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)；李文(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院)

執(zhí)筆作者：熊光武(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院)；張師前(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)；郭紅燕(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；李蓉(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；劉開(kāi)江(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)；劉青(甘肅省婦幼保健院)；馬曉欣(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)；王剛(四川省婦幼保健院)；王穎梅(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)；向陽(yáng)(北京協(xié)和醫(yī)院)

參與討論專家(按拼音排序)：陳龍(浙江蕭山醫(yī)院)；程文俊(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；范江濤(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；郭紅燕(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；華克勤(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)；黃薇(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)；紀(jì)妹(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；康山(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院)；李斌(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)；李莉(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)；李蓉(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；李文(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院)；李小平(北京大學(xué)人民醫(yī)院)；李智(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院)；藺莉(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院)；劉暢(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)；劉開(kāi)江(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)；劉乃富(山東省腫瘤醫(yī)院)；劉青(甘肅省婦幼保健院)；陸安偉(南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院)；羅成燕(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；馬曉欣(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)；唐郢(重慶市腫瘤醫(yī)院)；汪希鵬(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)；王剛(四川省婦幼保健院)；王建六(北京大學(xué)人民醫(yī)院)；王烈宏(青海紅十字醫(yī)院)；王延洲(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)；王穎梅(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)；王永軍(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院)；王玉東(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院)；向陽(yáng)(北京協(xié)和醫(yī)院)；熊光武(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院)；熊櫻(中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)；許泓(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院)；陽(yáng)志軍(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)；岳瑛(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院)；張國(guó)楠(四川省腫瘤醫(yī)院)；張師前(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)；張濰(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)；張燕(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)；張宗峰(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；趙衛(wèi)東(安徽省腫瘤醫(yī)院)；趙小峰(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)；趙揚(yáng)玉(北京大學(xué)第三醫(yī)院)