于小晰 綜述 劉 暴 審校

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院，北京 100730)

對于下肢動脈硬化閉塞癥(peripheral arterial occlusive disease, PAOD)，現有輔助診斷的成像方式可以確認主要血管是否通暢，但對組織的灌注水平關注不足。一些傳統(tǒng)灌注評估方法如激光多普勒成像、經皮氧分壓(transpercutaneous oxygen pressure, TcPO2)測定、吲哚菁綠熒光顯像等只能評估淺表組織的灌注，且在疾病早期敏感性較低，無法滿足臨床的灌注評估需要。動脈自旋標記(arterial spin labeling, ASL)是使用內源性的磁性標記血液作為對比劑的灌注成像技術，既往用于腦部灌注的測定，隨著相關共識的建立[1]，在下肢缺血性疾病中被廣泛研究和試驗性應用。本文對下肢組織灌注評估的意義和方法，以及ASL技術用于下肢灌注的評估進行文獻總結。

1 組織灌注評估在PAOD中的意義

動脈硬化閉塞癥可以發(fā)生在任何外周動脈中，但在下肢比較常見，主要病因是由于發(fā)生動脈粥樣硬化導致血管狹窄或閉塞，從而影響腿部以及足部的血供。PAOD可以發(fā)展為嚴重肢體缺血(critical limb ischemia, CLI)，導致截肢或不良心血管事件的發(fā)生，嚴重影響存活率和生存質量。2012～2015年中國高血壓調查顯示，目前年齡在35歲及以上的中國成年人口中有6.6%(估計為4530萬)患有PAOD，75歲以上患病率明顯增加，隨著我國人口的老齡化其患病率仍在上升[2]。

對于保守治療效果不佳或是進展為CLI的PAOD患者，及時的腔內治療是目前的首選治療方案，準確的影像學評估可以監(jiān)測疾病的進展，確定介入的時機。現有的成像方法主要用來評估病變血管的狹窄程度、鈣化程度等解剖學特點，如多普勒超聲、動脈內血管造影、CT血管造影、磁共振血管造影等，雖然能一定程度上反映下肢血供情況，但無法評估患肢組織的血液灌注及代謝。對于大血管的傳統(tǒng)評估可能忽視微循環(huán)障礙的不良影響，在部分患者中由于局部微循環(huán)障礙的發(fā)生，即使大血管通暢也會出現功能性的肢體缺血[3]；另一方面這些成像方法無法量化側支循環(huán)形成對于肢體血液灌注的影響，實際上側支循環(huán)可以起到重要的補償作用，在主要血管狹窄時也可能有效地維持肢體灌注[4]。組織灌注的水平直接決定組織代謝和功能，灌注評估能夠確定患肢是否有足夠的血供促使疼痛癥狀好轉、切口及時愈合，以及減少截肢的發(fā)生。因此，相較于血管結構的通暢與否，組織灌注的水平與臨床癥狀、治療效果以及預后的關系更加密切[5～7]。

目前，臨床上尚無廣泛使用的測定下肢組織灌注的可靠方法，雖然踝肱指數(ankle brachial index，ABI)能夠測定血管狹窄或閉塞造成的動脈壓力改變，粗略地反映組織灌注情況，但ABI反映灌注的準確性容易受到血管鈣化的影響，ABI結果與CLI嚴重程度的相關性一般[8,9]。美國心臟協(xié)會(American Heart Association, AHA)2019年指出，在下肢缺血性疾病中，當前對于肢體灌注的定量評估以及空間性描述不足，需要更多的臨床實踐證據提供指導[10]。準確的肢體灌注評估，可與傳統(tǒng)的血管造影相結合，提供傳統(tǒng)成像所缺失的組織代謝水平的信息，有助于PAOD的早期診斷；無創(chuàng)的灌注評估方法有利于對患者進行長期的管理和持續(xù)的監(jiān)測，并根據組織的缺血情況和代謝水平確定最佳腔內治療的時機；術中的灌注評估可以協(xié)助臨床醫(yī)生在選擇具體血管開通時做出更好的決策，包括處理Angiosome理論相關的缺血、足弓以及多血管狹窄的血運重建術等[11]；同時，手術前后進行灌注比較也可以監(jiān)測手術治療對患肢灌注的改善效果，對于下肢功能性的預后水平做出推斷[10]。

2 下肢組織灌注評估的方法

一些傳統(tǒng)技術方法可以評估局部組織的灌注，有些方法已經應用于臨床實踐中，如激光多普勒成像、TcPO2測定、吲哚菁綠熒光顯像等[12]。

2.1 激光多普勒成像

激光多普勒成像與激光多普勒血流儀原理相似，無需接觸皮膚，可以通過測定血細胞反射和散射的激光，生成反映微血管血流的二維灌注圖，具有較高的空間分辨率，能夠用于評估缺血的嚴重程度，通過縱向比較在血運重建的過程中有一定的應用價值。目前，使用該技術對于PAOD患者肢體灌注的評估仍沒有形成統(tǒng)一的共識。該技術的局限是測定灌注的深度較淺，主要測定肌肉組織表面較淺的血管，也容易受到運動偽影、環(huán)境溫度變化的影響。

2.2 TcPO2測定

TcPO2測定也是一種非侵入性的檢查方法，通過發(fā)熱的氧敏電極測量氧合，反映淺表組織的灌注情況，有助于在PAOD與糖尿病微血管功能障礙、貧血等疾病聯(lián)合情況下評估肢體缺血的嚴重程度[13]。由于皮膚灌注和氧合是決定缺血性潰瘍是否會愈合的主要因素，TcPO2測定可以提供傳統(tǒng)影像評估缺少的信息，即判斷傷口愈合的可能性。正常TcPO2值>55 mm Hg，CLI患者TcPO2值一般<20～30 mm Hg，當TcPO2<30 mm Hg時該區(qū)域的傷口難以愈合，使用TcPO2預測保肢結局的敏感性較高[10]。TcPO2容易受到溫度的影響，熱敏電阻溫度變化會影響讀數，同時水腫、炎癥引起的耗氧量增加和血管收縮也會使讀數不準。

2.3 吲哚菁綠熒光顯像

吲哚菁綠是一種可以被近紅外激光激活的熒光染料，吲哚菁綠熒光顯像通過測量肢體不同區(qū)域的熒光強度，能半定量地評估皮膚表面以下3 mm內的微循環(huán)情況，可以用于評估PAOD患者側支形成的豐富程度，以及評估切口愈合的可能[12]。該技術的缺點是，由于需要將吲哚菁綠靜脈注射至血液中，可能會引起過敏反應，另外，與激光多普勒成像、TcPO2測定相似，這種方法評估的灌注局限于淺表組織，只有在肢體缺血的后期才能檢測出PAOD患者皮膚灌注的變化，在疾病發(fā)展中肌肉微循環(huán)障礙發(fā)生更早，盡早發(fā)現肌肉灌注改變有利于盡早診治，因此，需要更好的骨骼肌灌注測定的方法。

2.4 新的灌注評估技術

近些年，隨著影像技術的發(fā)展，研究人員可以對PAOD下肢的骨骼肌的灌注或氧合進行空間性的描述和定量的評估，這些技術大多仍處于臨床試驗階段，尚未應用于對PAOD患者的常規(guī)評估中，相關技術包括放射性核素顯像、CT灌注成像、磁共振灌注成像等[5,14～20](表1)。CT灌注成像可以在常規(guī)的CT儀器上進行，形成的彩色編碼灌注圖與PAOD患者血運重建的臨床結果良好相關[15]，缺點是患者需要接受額外的放射線，同時一次檢查需要60～110 ml碘對比劑(碘濃度370 mg/ml)，不適用于慢性腎病或對碘對比劑過敏的患者。單光子發(fā)射斷層掃描(single-photon emission computed tomography, SPECT)/CT顯像通過使用201Tl、99mTc-甲氧異腈等能夠被骨骼肌特異性攝取的對比劑，評估灌注的靈敏度高[14]，可用于評估PAOD患者對各種不同治療策略的的反應，但價格比較昂貴，可能無法作為臨床常規(guī)使用的評估手段。磁共振灌注成像包括使用對比劑的動態(tài)增強磁共振顯像(dynamic contrast-enhanced MRI, DCE MRI)，以及一些新穎的無需外源對比劑的技術，如ASL、血氧水平依賴性成像(blood oxygen level-dependent, BOLD)等[18，19]，能在無放射線的采集條件下，以較好的空間分辨率提供動態(tài)的骨骼肌組織灌注、氧合的數據。

表1 下肢組織灌注評估的技術及特點

3 ASL技術在下肢灌注評估中的應用

ASL MRI可以對組織的灌注水平進行定量的評估，作為無創(chuàng)的非侵入性技術，使用的對比劑是動脈中磁化的血液，因此，可以對患者進行持續(xù)的灌注評估，特別是可以重復應用于腎功能不全而不能使用外源對比劑的患者中。原理是通過180°射頻反轉脈沖對動脈血液進行磁性標記，使血液的凈磁化強度反轉，這些被標記的血液流入觀測區(qū)域后降低該區(qū)域的信號強度，獲取此時的圖像稱為標記圖像。另外，獲取沒有磁化標記的圖像，稱為對照圖像。對照圖像和標記圖像之間的T1信號差與血流成正比，可用于構造指定時間段內的灌注圖。該技術受到限制的原因一方面是固有的低信噪比(signal-noise ratio, SNR)和較低的時間分辨率，另一方面是不同的調查人員使用的方案千差萬別，直到2014年首次形成ASL群體共識[1]，目前，人們仍在努力為ASL圖像的校準和驗證建立黃金標準[21]。偽連續(xù)動脈自旋標記(pseudo-continuous arterial spin labeling, pCASL)是一種較新的高效率標記方法[22]，它利用短串射頻脈沖提高標記效率，實現更高的信噪比，基于2014年的相關共識，pCASL已成為臨床ASL的首選標記方法[1]。

ASL評估下肢灌注的方法與用于大腦等血流豐富組織不同，這是由于骨骼肌的固有血流量低，導致測量信號的低信噪比，因此，在靜息骨骼肌中的應用受到限制[23]。但通過缺血-充血的模式可以獲得一段時間的較高灌注，提高信噪比。目前，有2種比較常用的測量方法：一種是反應性充血，在膝蓋上方使用充氣袖帶使動脈閉塞并維持，然后釋放袖帶中的壓力，同時檢測小腿肌肉的灌注；另一種是被試者做踏板運動直到力竭再停止，過程中測量小腿的灌注，這種方法又叫做功能性充血。

當前，在動物中用于測量骨骼肌灌注的金標準是微球實驗，但微球實驗需要處死實驗動物并取出骨骼肌組織進行分析，無法用于人體。為驗證ASL測量下肢肌肉灌注的準確性，2006年，Pohmann等[24]在大鼠腿部腓腸肌中進行ASL與微球方法的比較，分別測定靜息狀態(tài)、踏板運動時以及運動后的灌注值，2種方法測得的灌注值一致性較好，同時使用ASL方法測量的數據標準差更小，說明ASL能夠可靠、精準地量化肌肉灌注水平。

在PAOD患者及對照受試者中，使用ASL技術測量小腿肌肉組織灌注有較好的重復性，同時灌注水平與下肢動脈病變程度相關，因此，可以輔助診斷PAOD。2009年Wu等[25]采用反應性充血模型，招募40例不同嚴重程度的PAOD，以及17例年齡匹配的健康對照受試者，用ASL采集他們的小腿中部橫截面的灌注信息，分析小腿4個肌肉群，計算峰值充血流量(peak hyperemic flow, PHF)和達峰時間(time-to-peak, TTP)。隨著ABI的降低，肌肉群的PHF降低(P=0.04)，其中小腿外側肌群的PHF敏感性較高，對照組(ABI≥0.9)小腿外側肌群PHF為(67±41)ml·(100 g)-1·min-1，在PAOD患者中，0.7≤ABI<0.9時，PHF為(66±35)ml·(100 g)-1·min-1，0.5≤ABI<0.7時，PHF明顯降低至(51±28) ml·(100 g)-1·min-1；另外，隨著ABI降低，TTP延長(P<0.001)，其中小腿前側肌群的變化相較其他肌群更明顯。在疾病早期，TTP的變化更為敏感，PHF并未立即降低，可能是微血管反應性補償大血管狹窄引起的灌注降低。在這項研究中，TTP=60 s，PHF=63 ml·(100 g)-1·min-1，可以大致區(qū)分開ABI>0.7和ABI<0.7的PAOD患者，因此認為這2種參數可以為PAOD的診斷和分級提供更全面的信息。2012年Pollak等[26]采用相似的方法，利用功能性充血模型驗證ASL測量小腿肌肉灌注PHF的可靠性，同時證明ASL對小腿組織的灌注檢查能夠區(qū)分PAOD患者與健康受試者?？紤]到2種不同充血模式可能對ASL測量灌注造成的不同影響，Lopez等[27]分別招募運動隊列(包括15名健康對照和15例PAOD)和袖帶隊列(包括12名健康對照和11例PAOD)，通過測量小腿肌肉的灌注來比較2種充血模型。相較于運動組，袖帶組會引起更大的反應性灌注，但2種方法都可以區(qū)分PAOD患者和健康對照，袖帶組組內相關系數高于鍛煉組(袖帶組0.98 vs.運動組0.87)，重復性更好。

為探討ASL技術對PAOD患者的治療效果進行評估的可行性，2014年Gr?zinger等[28]研究10例有臨床癥狀的PAOD，對其髂動脈或股動脈狹窄采取經皮腔內血管成形術進行治療，手術前后接受ASL檢查。所有患者術后血管造影結果顯示原病變動脈通暢，無膝下動脈明顯狹窄，未發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，ABI從0.56±0.10增至0.83±0.15(P<0.001)，這些結果反映治療的成功。分析比目魚肌以及小腿前側肌群的ASL結果顯示，所有患者術后2個肌肉組PHF增加，TTP縮短，反應性充血時間減少，其中小腿前側肌群的改變更明顯,TTP由術前(61±24)s明顯縮短至(41±18)s(P=0.045)，PHF由(53±35)ml·(100 g)-1·min-1升高至(111±75)ml·(100 g)-1·min-1(P=0.041)，提示小腿肌肉灌注得到改善，與其他方法反映的手術治療效果一致，因此認為ASL是PTA手術后監(jiān)測介入治療有效的工具。這一研究的局限是沒有納入治療結局不佳的患者進行灌注比較。

為進一步探討ASL評估的灌注水平與患者對血運重建的反應，以及短期功能性結局的相關性，2018年Chen等[29,30]提出一個基于微血管生理學的模型，并將研究中納入的PAOD患者的灌注信息擬合到模型中，分析模型中灌注相關參數。雖然受試者的峰值灌注經血運重建后均達到正常水平，但有部分患者術前灌注相對正常，術后灌注變化很小。另外，術前微血管靈敏度差的患者，干預后6個月內臨床功能性改善有限。這些結果既表明血運重建的預后可能和微血管功能相關，也說明ASL評估肢體灌注水平有助于指導、評價治療，以及推測預后。

4 總結與展望

目前，PAOD腔內治療前后尚沒有一個完整的對肢體灌注狀況的直接評價體系。然而對于缺血威脅的肢體而言，目標區(qū)域組織灌注和代謝的評價決定其功能及預后情況。ASL MRI技術能夠可靠、精準、重復地量化肌肉灌注水平，還有無創(chuàng)、無放射線、無外源對比劑的優(yōu)勢，可作為術前和隨訪中易于接受的檢查手段。目前已有一些文獻研究了ASL用于評估下肢動脈病變、指導干預的可行性，相信未來會有更多相關的高質量臨床數據與研究，進一步補充和完善ASL技術在PAOD方面的應用。