王有鈺 錢有輝 姚 達 吳 昊 龔立宏 房福元

(深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院 深圳市第二人民醫(yī)院胸外科，深圳 518001)

單孔胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是微創(chuàng)胸外科的再次升華，在保持原傳統(tǒng)VATS效果的同時，實現(xiàn)更加微創(chuàng)和美容的效果。單孔VATS縱隔腫瘤手術(shù)中放置引流管是常規(guī)措施，其作用為引流氣體、液體，術(shù)后觀察胸腔內(nèi)出血等情況。但我們觀察到，部分患者術(shù)后引流很少，甚至引起術(shù)后疼痛，延長住院時間，增加費用等。龔立宏等[1]的研究表明，自發(fā)性氣胸VATS術(shù)后選擇性不留置引流管是可行的，為本研究的探索提供了思路。2019年2月～2020年9月，我院行單孔VATS縱隔良性腫瘤手術(shù)44例，其中24例術(shù)后不留置胸管引流，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，無重癥肌無力，縱隔良性腫瘤直徑<6 cm行單孔VATS，無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器的基礎(chǔ)疾病影響術(shù)后恢復(fù)和延長住院時間。術(shù)前與患者及家屬充分溝通術(shù)后不留置胸管的優(yōu)點、風(fēng)險及處理方案，征得患者同意，簽署知情同意書。如術(shù)中冰凍病理報告為惡性，或胸膜腔嚴(yán)重粘連，或病變侵犯周圍組織、器官，包繞大血管、心臟，或術(shù)中有副損傷，則改為留置胸管。

本組24例，男13例，女11例。年齡21～62歲，平均38歲。胸悶6例，輕微胸痛2例，無癥狀體檢胸片提示縱隔占位16例。均行胸部增強CT提示縱隔腫物，前縱隔15例，中縱隔3例，后縱隔6例，均為單發(fā)，直徑2.0～5.9 cm，平均3.2 cm，邊界清楚，囊性4例(0～20 Hu)，實性20例(40～60 Hu)，其中6例實性腫瘤增強有輕微強化，但不均勻，其余病例強化不明顯。術(shù)前診斷考慮縱隔良性腫瘤，術(shù)前未行穿刺活檢。無合并癥。

1.2 方法

靜脈麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。健側(cè)臥位，根據(jù)腫瘤位置適當(dāng)前傾或后仰。腋前、中線第3～5肋間切口長3 cm，使用一次性切口牽開固定裝置(HRA型0607，青島華仁醫(yī)療用品有限公司)，置入吸痰管接負壓排煙。用電凝鉤、超聲刀包膜外完整切除腫瘤，腫瘤較大者于標(biāo)本袋內(nèi)剪小后取出，送冰凍病理檢查。創(chuàng)面徹底止血，沖洗胸腔，創(chuàng)面噴灑外用凍干纖維蛋白粘合劑(2 ml/套，上海萊士血液制品股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20030070)，有空腔者填塞可吸收止血紗(速即紗1961/1962，美國愛惜康，國械注進20153641908)。經(jīng)切口將吸痰管前端放至胸膜頂，麻醉醫(yī)師膨肺良好后雙肺通氣；縫合切口肌肉及皮下組織后，將吸痰管末端沒入盛有無菌水的碗中液面下，再次膨肺徹底排氣后迅速拔出吸痰管，行皮內(nèi)縫合。

術(shù)后回病房，監(jiān)測生命體征，予以補液、霧化。詢問患者咳嗽、胸痛、胸悶、氣促等主訴，注意觀察氣管位置、胸壁皮下氣腫及肺部體征。病情平穩(wěn)者術(shù)后第1天、出院當(dāng)天行血常規(guī)及胸部正側(cè)位片，如有明顯不適及陽性體征，急查血常規(guī)了解血紅蛋白水平，床邊半臥位胸片了解胸腔積液及氣胸情況。小量胸腔積液及術(shù)側(cè)氣胸肺壓縮<30%予以觀察，中大量胸腔積液或肺壓縮>30%予以穿刺抽液、抽氣，24小時后復(fù)查胸片，積氣積液不減少者留置胸管閉式引流。疼痛患者采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)進行疼痛度評價，4分以上者視情況予以口服或靜脈止痛。無發(fā)熱、胸悶、氣短、明顯咳嗽，胸片無明顯積液積氣可辦理出院，術(shù)后2、4周門診復(fù)查胸片。

2 結(jié)果

24例手術(shù)均順利完成。2例術(shù)后疼痛明顯，其中1例VAS評分5分，口服止痛，1例VAS評分7分，靜脈止痛。2例心律失常，分別為短暫竇性心動過速和一過性心房顫動，無需治療，觀察約20 min后均自行復(fù)律。5例術(shù)后氣胸，其中1例肺壓縮約15%，4例肺壓縮5%～10%，考慮為術(shù)后氣體殘留，未予處理；4例術(shù)后胸腔積液，其中1例積液量達膈肌頂水平并伴有明顯咳嗽，胸腔穿刺抽出360 ml淡紅色液體，其余3例為肋膈角變鈍，未予處理。病理診斷胸腺瘤11例，神經(jīng)源性腫瘤6例，縱隔囊腫4例，畸胎瘤2例，增生淋巴結(jié)1例。全組術(shù)后2～4 d出院，平均2.9 d。術(shù)后7～9 d切口均一期愈合。術(shù)后2周門診復(fù)查，胸片顯示2例少量胸腔積液，未予處理，無氣胸。術(shù)后4周復(fù)查，胸片顯示均無氣胸及胸腔積液。

3 討論

從傳統(tǒng)開胸手術(shù)、多孔VATS再到單孔VATS微創(chuàng)演化的過程中，術(shù)后放置胸管引流為常規(guī)操作，但胸管摩擦刺激肋間神經(jīng)、胸膜、膈肌，導(dǎo)致疼痛、心律失常、炎性分泌物和胸腔積液增加，增加肺部感染及肺不張等并發(fā)癥發(fā)生，延長拔管時間[2]。目前術(shù)后免胸管主要研究對象是VATS肺手術(shù)[3～6]，VATS特別是單孔VATS縱隔腫瘤術(shù)后免胸管的報道不多。文獻[7,8]表明，選擇性胸腔鏡術(shù)后免胸管是可行的。本組為我們嚴(yán)格篩選的單孔VATS良性縱隔腫瘤手術(shù)，術(shù)中無肺損傷，理論上減少了出血、滲出及漏氣可能，使術(shù)后免胸管引流相對VATS肺手術(shù)更有可行性。劉文漢等[9]的研究表明，胸腔鏡縱隔良性腫瘤切除術(shù)后不留置引流管能減輕術(shù)后疼痛，提早下床活動，縮短住院時間，不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

腫瘤直徑是判斷能否安全行VATS手術(shù)的重要指標(biāo)，不同的研究納入標(biāo)準(zhǔn)不一，文獻[8,10]認(rèn)為腫瘤直徑分別<3 cm、<5 cm是安全的。Li等[11]認(rèn)為腫瘤直徑>6 cm時VATS手術(shù)風(fēng)險明顯增加，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均大于腫瘤直徑<6 cm者。結(jié)合我院經(jīng)驗，我們將縱隔腫瘤直徑<6 cm作為單孔VATS納入標(biāo)準(zhǔn)。

本組24例均為縱隔良性腫瘤，無或僅有輕微壓迫癥狀，病情較為簡單，無嚴(yán)重胸腔粘連，腫瘤界限清晰，手術(shù)創(chuàng)面整潔，無活動性滲血滲液，手術(shù)操作不太復(fù)雜。要確保術(shù)后不發(fā)生醫(yī)源性氣胸、血胸或胸腔積液，必須重視每個手術(shù)操作細節(jié)：在切除腫瘤時，緊靠腫瘤行包膜外切除；遇腫瘤血管豐富且較粗時，優(yōu)先使用超聲刀；靠近大血管位置時“小步慢跑”；術(shù)后創(chuàng)面止血徹底，噴灑生物蛋白膠封閉裸露創(chuàng)面；有空腔者填塞可吸收止血紗，最大限度減少術(shù)后創(chuàng)面滲血滲液導(dǎo)致的胸腔積液。腔鏡下將吸痰管前端放至胸膜頂，膨肺良好后雙肺通氣，關(guān)胸前胸壁切口仔細檢查并徹底止血，縫合切口肌肉及皮下組織后再次膨肺排氣、迅速拔出吸痰管，雙肺通氣，達到排氣徹底，減少氣胸發(fā)生。

術(shù)后密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血常規(guī)、胸片等，重視患者主訴及胸肺體征，及早發(fā)現(xiàn)氣胸、胸腔積液并及早干預(yù)。本研究24例術(shù)后僅1例積液達右膈肌頂水平并伴有咳嗽，行胸腔穿刺抽液，其余小量積液及胸腔殘余氣體未予處理；術(shù)后疼痛輕，僅2例需使用止痛藥；2例心律失常，未予處理自然復(fù)律；無切口愈合不良；術(shù)后2周、4周復(fù)查胸片，無明顯胸腔積液，無氣胸發(fā)生。

總之，對經(jīng)過嚴(yán)格篩選的直徑<6 cm的縱隔腫瘤，單孔胸腔鏡縱隔腫瘤手術(shù)中采用精細的手術(shù)操作及術(shù)后加強監(jiān)測，免胸管是可行的，符合ERAS理念。本研究病例少，尚需隨機、大樣本、多中心的前瞻性研究來支持。