潘曉雨 張思佳 郭亮生 任瓊珍 陶曉敏 戴淑榕 唐怡璇 朱維培

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘇州 215004)

近年來，為獲得更好的微創(chuàng)效果，一些創(chuàng)新性微創(chuàng)技術(shù)理念應(yīng)運(yùn)而生[1～3]。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)及經(jīng)臍單一部位腹腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)(umbilical laparoendoscopic single-site surgery，U-LESS)[4]將手術(shù)創(chuàng)口完美隱蔽、外表美觀，但是因?qū)Ｓ闷餍蛋嘿F、技術(shù)要求高，同時(shí)也存在一些并發(fā)癥如腹壁穿刺孔切口疝等，限制其臨床應(yīng)用。疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡手術(shù)，在達(dá)到美觀效果的同時(shí)，減少對特殊手術(shù)器械的要求[5]。本研究回顧性分析2016年1月～2019年10月我院120例腹腔鏡附件切除術(shù)的臨床資料，探討?zhàn)掎樰o助臍周兩孔腹腔鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡附件切除術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批(倫理審查決定號：JDHG202116)。選取2016年1月～2019年10月因附件腫物在我院行腹腔鏡附件切除術(shù)的患者作為研究對象。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為卵巢良性囊腫，行腹腔鏡手術(shù)治療；②卵巢囊腫直徑<10 cm；③單側(cè)卵巢囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺疾??；②術(shù)前懷疑惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；④合并子宮肌瘤同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)；⑤要求行卵巢囊腫剝除者。符合標(biāo)準(zhǔn)134例，14例失訪，共120例納入本研究。年齡42～76歲，(50.6±6.9)歲。下腹墜脹52例，腹部捫及腫塊22例，尿頻8例，因便秘就診消化科B超檢查發(fā)現(xiàn)附件囊腫4例，無明顯不適體檢發(fā)現(xiàn)附件囊腫34例。婦科檢查附件區(qū)觸及類圓形囊性腫塊107例，觸診不滿意13例。超聲提示單側(cè)多房性囊腫24例，單側(cè)囊實(shí)性包塊內(nèi)有強(qiáng)回聲或脂液分層36例，單側(cè)囊腫內(nèi)有細(xì)小點(diǎn)狀回聲15例，其余45例均為單側(cè)壁薄、光滑、內(nèi)透聲好的單純性囊腫。合并無癥狀肌壁間子宮肌瘤13例，因直徑<5 cm子宮肌瘤無需手術(shù)處理。CA125增高11例，40～57 U/ml(我院正常值<35 U/ml)。有剖宮產(chǎn)手術(shù)史47例，闌尾手術(shù)史11例。術(shù)前與患者及家屬溝通，充分尊重患者意愿，60例選擇疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡附件切除手術(shù)(疝針兩孔組)，60例選擇單孔腹腔鏡附件切除手術(shù)(單孔組)。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

1.2 方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用氣管插管全身麻醉，仰臥位。術(shù)前留置導(dǎo)尿管。

疝針兩孔組：經(jīng)臍部右側(cè)上緣做一弧形或正中縱行切口10 mm，建立人工氣腹，氣腹壓力維持12～14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，置入trocar、腹腔鏡。臍部偏左側(cè)下緣做一弧形或縱行切口5 mm，置入trocar和普通腹腔鏡手術(shù)器械。全面探查腹腔，觀察盆腔情況，仔細(xì)辨認(rèn)附件狀況，沖洗腹盆腔，留取沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查。在腹腔鏡引導(dǎo)下，恥骨上患側(cè)附件側(cè)經(jīng)腹壁穿刺置入普通成人腹股溝斜疝疝針(圖1)，輔助提拉患側(cè)附件(圖2)，電凝切除患側(cè)附件，將其放入一次性帶線標(biāo)本袋中，經(jīng)臍孔取出(圖3)。沖洗創(chuàng)面，觀察無出血后，排凈氣體，縫合10 mm臍部切口后手術(shù)結(jié)束(圖4)。

圖1 經(jīng)腹壁穿刺置入疝針 圖2 輔助提拉患側(cè)附件 圖3 經(jīng)臍孔取物袋取出標(biāo)本 圖4 術(shù)后腹部切口

單孔組：常規(guī)消毒、鋪巾后，沿臍緣做一長約3 cm弧形切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪、腹直肌前鞘，用血管鉗提起腹膜，組織剪剪開腹膜，進(jìn)入腹腔[6]。置入一次性單孔腹腔鏡專用入路平臺(杭州康基醫(yī)療器械有限公司，批文號：浙械注準(zhǔn)20152220374)，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg，將腹腔鏡及專用操作器械分別置入平臺通道進(jìn)行操作，手術(shù)步驟與疝針兩孔組相同，術(shù)后逐層縫合切口重塑臍部。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從臍部切口至縫合切口完畢)、術(shù)中出血量(吸引瓶中液體總量減去沖洗液量)、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后恢復(fù)軟食、無發(fā)熱、感染，一般情況好即可出院)、術(shù)后疼痛情況[采用疼痛數(shù)字評分法(Numeric Rating Scale，NRS)記錄患者術(shù)后24、48 h疼痛程度，其中0分為無痛，10分為極度疼痛或無法忍受[7]]、切口愈合情況(采用Hollander切口愈合量表對切口愈合情況進(jìn)行評分，量表主要由6個(gè)評分點(diǎn)組成，即切口對合是否錯(cuò)位、外觀是否規(guī)整、對合邊距是否超過2 mm、切口有無扭曲變形、邊緣是否內(nèi)翻，以及整體外觀評分。整體外觀滿意為1分，否則為0分，滿分為6分[8])、切口并發(fā)癥(術(shù)后隨訪1年內(nèi)發(fā)生的切口疝、切口脂肪液化)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。疝針兩孔組術(shù)后病理：卵巢漿液性囊腺瘤21例，卵巢黏液性囊性瘤11例，卵巢畸胎瘤20例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫8例；單孔組術(shù)后病理：卵巢漿液性囊腺瘤24例，卵巢黏液性囊性瘤13例，卵巢畸胎瘤16例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫7例。2組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。疝針兩孔組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯短于/少于單孔組(P<0.05)，術(shù)后24、48 h疼痛NRS評分、切口并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于單孔組(P<0.05)，Hollander切口愈合評分明顯高于單孔組(P<0.05)，見表2。

3 討論

隨著人們對微創(chuàng)要求的提高，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)逐步出現(xiàn)在大家的視野中[9]。單孔腹腔鏡需置入專用入路平臺，對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高[10]，術(shù)后逐層縫合臍部切口并重塑臍部外形，對術(shù)者臍部縫合技術(shù)有較高的要求。本研究疝針兩孔組采用疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡完成附件切除手術(shù)，手術(shù)時(shí)間明顯短于單孔腹腔鏡手術(shù)組(t=4.463,P=0.000)，原因可能是臍周兩孔腹腔鏡無需放置入路平臺、專用疝針與其他手術(shù)器械形成“操作三角”，避免單孔腹腔鏡手術(shù)器械相互干擾形成的“筷子效應(yīng)”[11]，手術(shù)操作更加流暢，術(shù)后僅需縫合一個(gè)10 mm臍部切口，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

疝針兩孔組術(shù)后24、48 h疼痛NRS評分和切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單孔組(P<0.05)，這可能由于臍周兩孔腹腔鏡的手術(shù)切口一個(gè)為10 mm，另一個(gè)為5 mm，均位于臍部，且切口不相連，疝針的穿刺口幾乎無切口，術(shù)后切口愈合更好，不易形成脂肪液化和切口疝，疼痛也較輕。由于臍部皮膚皺褶，可將手術(shù)創(chuàng)口完美隱蔽，且切口較小，美容優(yōu)勢突出，術(shù)后恢復(fù)快[12]。單孔腹腔鏡臍部切口較大，約3 cm，切開的皮膚、皮下脂肪、筋膜較長，術(shù)后48 h內(nèi)疼痛更明顯，發(fā)生切口疝和脂肪液化的概率更高，單孔組發(fā)生切口疝5例，發(fā)生率8.3%(5/60)，值得同道重視。單孔腹腔鏡手術(shù)對臍部切口縫合技巧要求比較高，早期開展時(shí)由于部分患者臍部較深，放置單孔手術(shù)平臺時(shí)臍部切口較大，臍部筋膜縫合不牢靠、皮膚對合不齊導(dǎo)致部分患者臍部脂肪液化和切口疝的發(fā)生，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)后我們采用臍部縱切口，切口長度盡量控制在2.5 cm以內(nèi)，手術(shù)結(jié)束時(shí)依次縫合腹膜，加固縫合筋膜、脂肪，4-0可吸收縫線縫合皮膚重塑臍部外形，術(shù)后予碘伏消毒液加強(qiáng)臍部護(hù)理預(yù)防感染。婦科手術(shù)中使用<5 mm迷你腹腔鏡也顯示出和本研究類似的優(yōu)點(diǎn)，如不改變多孔腹腔鏡操作方式、不延長學(xué)習(xí)曲線及不需要單孔手術(shù)平臺且術(shù)后切口疼痛輕微、瘢痕較小[7]，迷你腹腔鏡術(shù)比單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后疼痛更輕[13，14]，迷你腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥具有切口美觀，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[15]，但迷你腹腔鏡存在容易扭曲、抓持力度不夠、微型器械價(jià)格較高等劣勢。在住院費(fèi)用方面，單孔腹腔鏡通常需要使用特殊器械，專用入路平臺價(jià)格昂貴，疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡手術(shù)僅需要傳統(tǒng)腹腔鏡的器械，無需專用入路平臺，疝針也不額外增加手術(shù)費(fèi)用，住院費(fèi)用明顯少于單孔腹腔鏡(t=381.250,P=0.000)。

本研究所選病例基本符合單病種，手術(shù)操作均較為簡單。對于有慢性盆腔炎病史的患者，因可能合并嚴(yán)重腹盆腔粘連，疝針輔助手術(shù)難度較大，需要謹(jǐn)慎選擇此類病人。附件囊腫>10 cm時(shí)，腹腔內(nèi)可操作空間較小，疝針輔助難以暴露蒂部，囊腫未破裂的情況下腹腔鏡取物袋也很難裝入超過10 cm的囊腫。合并子宮肌瘤需行肌瘤剔除的患者，考慮到子宮肌瘤剔除術(shù)后需縫合與打結(jié)，可能需要增加穿刺孔使用其他手術(shù)器械輔助完成手術(shù)。如何改良疝針，增加工作端的靈活性，提高其張口范圍和抓持力度從而能協(xié)助完成縫合打結(jié)等高難度手術(shù)操作是我們下一步研究的內(nèi)容。

綜上所述，選擇合適的病例，疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡附件切除術(shù)是安全可行的，與單孔腹腔鏡手術(shù)相比，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛、切口并發(fā)癥更少、切口愈合更好，而且住院費(fèi)用更加低廉。疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡具有一定的臨床價(jià)值，是值得進(jìn)一步研究和推廣的手術(shù)方式。