秦少華 王小微 趙堂海

(中國人民解放軍第九七〇醫(yī)院血管外科，煙臺(tái) 264002)

依據(jù)泛大西洋協(xié)作組織(TransAtlantic Inter-Society Consensus，TASC)診治指南Ⅱ(TASC Ⅱ)[1]，髂動(dòng)脈硬化閉塞癥分為A～D四型，對于D型病變推薦旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。但此類患者常因高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病不能耐受開放手術(shù)。隨著腔內(nèi)技術(shù)和器械的改進(jìn)，腔內(nèi)技術(shù)治療D型髂動(dòng)脈病變的報(bào)道逐漸增加，并取得理想的療效[2]。腔內(nèi)技術(shù)引起的并發(fā)癥在類型和危害上與開放手術(shù)存在明顯差異，部分并發(fā)癥可導(dǎo)致嚴(yán)重甚至危及生命的后果[3]。我科2014年6月～2019年12月應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)治療TASC Ⅱ D型髂動(dòng)脈硬化閉塞癥57例，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥12例(21%)，現(xiàn)對其進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)發(fā)生原因及防治策略。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例(19條肢體)，男7例，女5例。年齡58～84歲，(70.3±8.8)歲。根據(jù)Rutherford 分級[4]，3級(重度間歇性跛行)1例，4級(靜息痛)4例，5級(輕度組織缺損)5例，6級(足部壞疽)2例。病程18～42個(gè)月，(32.0±7.8)月。術(shù)前踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)0.05～0.58，0.33±0.17。伴發(fā)疾病及危險(xiǎn)因素：冠心病7例，心功能不全6例(NYHA分級Ⅲ級4例，Ⅳ級2例)，慢性阻塞性肺疾病3例，高血壓病9例，糖尿病8例，吸煙7例?；举Y料見表1。

表1 腔內(nèi)治療TASCⅡ D型髂動(dòng)脈硬化閉塞癥并發(fā)癥12例基本資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明確診斷TASC Ⅱ D型髂動(dòng)脈硬化閉塞癥[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢腔內(nèi)或開放手術(shù)史；患肢腘動(dòng)脈以遠(yuǎn)無流出道(膝下三分支動(dòng)脈均有不同程度閉塞，血流未直接灌注到足部)；非動(dòng)脈粥樣硬化性疾??；造影劑過敏；腎功能不全。

1.2 手術(shù)方法

為避免造影劑腎病(contrast-induced nephrology，CIN)，術(shù)前充分水化治療，方案為術(shù)前3～6 h開始靜滴生理鹽水1.0～1.5 ml/(kg·h)，直至術(shù)后12 h，心功能不全者輸液速度降至0.5 ml/(kg·h)。碘克沙醇使用劑量為150～210 ml，(180.8±20.7)ml。具體手術(shù)步驟見我們已發(fā)表文獻(xiàn)[5]。

2 結(jié)果

本組12例TASC Ⅱ D型髂動(dòng)脈閉塞病變均采用腔內(nèi)技術(shù)成功開通，出現(xiàn)腔內(nèi)操作相關(guān)并發(fā)癥5例，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥2例，腎臟并發(fā)癥5例，見表2。

表2 腔內(nèi)治療TASCⅡ D型髂動(dòng)脈硬化閉塞癥并發(fā)癥12例治療和轉(zhuǎn)歸情況

2.1 腔內(nèi)操作相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)中髂動(dòng)脈破裂1例：右側(cè)髂動(dòng)脈閉塞患者采用肱-股動(dòng)脈聯(lián)合入路，導(dǎo)絲經(jīng)內(nèi)膜下通過閉塞段髂動(dòng)脈，逐級使用Admiral 4-80 mm、5-80 mm、6-80 mm球囊(美國Medtronic公司)預(yù)擴(kuò)張后，于病變段植入Complete SE 6-150 mm裸支架(美國Medtronic公司)1枚，當(dāng)即出現(xiàn)明顯腹痛伴里急后重感，造影示髂外動(dòng)脈有大量造影劑外溢，立即經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈入路植入Admiral 6-80 mm球囊封堵破口，迅速經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路植入Viabahn 6-100 mm覆膜支架(美國Gore公司)，復(fù)查造影破口處無明顯造影劑外溢，但經(jīng)大量輸血、補(bǔ)液后血壓由無法測出升至65/30 mm Hg時(shí)，再次造影見云霧狀造影劑外溢，考慮支架封堵不徹底，立即中轉(zhuǎn)開腹探查，見右側(cè)髂外動(dòng)脈前壁長5 mm缺損，支架外露，搏動(dòng)性出血，分析為支架與動(dòng)脈壁貼合不緊密所致，于破口近、遠(yuǎn)端1 cm和2 cm處分別以4號(hào)絲線環(huán)繞髂動(dòng)脈，收緊使動(dòng)脈壁與覆膜支架貼合緊密，以人工血管環(huán)繞破裂段髂動(dòng)脈，以6-0 Prolene線縫合固定，出血停止，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等治療，術(shù)后12天出院。隨訪32個(gè)月，下肢缺血癥狀無復(fù)發(fā)，多普勒超聲檢查示動(dòng)脈支架通暢。

遲發(fā)性髂動(dòng)脈破裂1例(圖1)：髂動(dòng)脈裸支架植入術(shù)后2 h血壓下降至70/40 mm Hg，心率123次/min，雖未出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹癥狀，仍考慮遲發(fā)性髂動(dòng)脈破裂可能，立即返回介入室，造影證實(shí)髂外動(dòng)脈支架中段有造影劑緩慢外溢，即植入Fluency覆膜支架(美國Bard公司)，術(shù)后5天出院。隨訪25個(gè)月，下肢缺血癥狀無復(fù)發(fā)，多普勒超聲檢查示動(dòng)脈支架通暢。

圖1 雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞患者腔內(nèi)治療術(shù)后2 h右髂動(dòng)脈破裂：A.術(shù)中造影示雙側(cè)髂總、髂外動(dòng)脈閉塞；B.開通右側(cè)髂動(dòng)脈，植入裸支架后造影示支架形態(tài)良好，管腔通暢，未見造影劑外溢；C.術(shù)后2 h出現(xiàn)血壓下降及心率增快，復(fù)查造影示右側(cè)髂外動(dòng)脈造影劑緩慢外溢；D.植入覆膜支架后造影示髂動(dòng)脈破口封堵滿意，無造影劑外溢 圖2 左側(cè)髂動(dòng)脈閉塞患者腔內(nèi)治療術(shù)中發(fā)生對側(cè)髂動(dòng)脈栓塞：A.術(shù)中造影示左側(cè)髂總、髂外動(dòng)脈閉塞，右側(cè)髂動(dòng)脈通暢；B.經(jīng)肱動(dòng)脈入路開通病變失敗，重新選擇左側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺，導(dǎo)絲導(dǎo)管順利通過閉塞病變，但造影顯示右側(cè)髂總動(dòng)脈血流截?cái)?；C.對右髂動(dòng)脈栓塞處行球囊擴(kuò)張；D.行裸支架植入后造影示右側(cè)髂動(dòng)脈血流恢復(fù)

髂動(dòng)脈栓塞1例(圖2)：左側(cè)髂總動(dòng)脈起始部閉塞，經(jīng)肱動(dòng)脈入路開通病變失敗，重新選擇左側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺，導(dǎo)絲導(dǎo)管順利通過閉塞病變，但造影示右側(cè)髂總動(dòng)脈血流截?cái)?，分析原因?yàn)槟嫘虚_通左髂動(dòng)脈時(shí)斑塊脫落，給予球囊擴(kuò)張+裸支架植入，術(shù)后5天出院。隨訪23個(gè)月，下肢缺血癥狀無復(fù)發(fā)，多普勒超聲檢查示動(dòng)脈支架通暢。

患肢藍(lán)趾征2例：均術(shù)后6 h出現(xiàn)，1例左足第1、2、3趾，1例右足第1趾，無皮膚破潰改變，予保守治療，術(shù)后3、5個(gè)月足趾皮溫皮色恢復(fù)正常。隨訪12、47個(gè)月，下肢缺血癥狀無復(fù)發(fā)，多普勒超聲檢查示動(dòng)脈支架通暢。

2.2 穿刺點(diǎn)并發(fā)癥

1例術(shù)后左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)血腫，血腫最大徑4 cm，經(jīng)壓迫治療后局段肱動(dòng)脈血栓形成，術(shù)后24 h行開放手術(shù)取栓。隨訪15個(gè)月，左側(cè)尺、橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，下肢缺血癥狀無復(fù)發(fā)，多普勒超聲檢查示動(dòng)脈支架通暢。

1例左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)血腫并壓迫正中神經(jīng)，患肢橈側(cè)3個(gè)半手指感覺麻木，行開放手術(shù)止血。術(shù)后14個(gè)月再次出現(xiàn)下肢缺血癥狀，CTA檢查示支架內(nèi)再閉塞，行球囊擴(kuò)張術(shù)后靶血管恢復(fù)通暢。隨訪21個(gè)月，左側(cè)尺、橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

2.3 腎臟并發(fā)癥

CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：使用造影劑后72 h內(nèi)，血清肌酐水平較術(shù)前基線水平升高≥25%或44.2 μmol/L，排除其他影響腎功能的危險(xiǎn)因素。本組5例CIN，血清肌酐水平較術(shù)前增高51～117 μmol/L，(73.6±21.7)μmol/L，經(jīng)水化及對癥治療3～5 d肌酐恢復(fù)正常，均未行透析治療。分別隨訪9、13、14、22、39個(gè)月，血清肌酐正常。1例術(shù)后20個(gè)月CTA檢查示支架內(nèi)再閉塞，缺血癥狀不嚴(yán)重，未予干預(yù)，余4例下肢缺血癥狀無復(fù)發(fā)，多普勒超聲檢查示動(dòng)脈支架通暢。

3 討論

2007年發(fā)布的TASC Ⅱ指南推薦對于D型髂動(dòng)脈病變采用旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，由于創(chuàng)傷大，醫(yī)患普遍難以接受[7]。近年來，越來越多的血管外科醫(yī)生采用腔內(nèi)技術(shù)挑戰(zhàn)D型病變[2]。對于TASC Ⅱ D型髂動(dòng)脈病變，腔內(nèi)技術(shù)引起的并發(fā)癥在類型和危害方面均與開放手術(shù)不同，往往與閉塞病變的范圍和程度關(guān)系密切，其中部分并發(fā)癥如髂動(dòng)脈破裂、動(dòng)脈栓塞等，可導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的后果，在實(shí)施腔內(nèi)治療過程中需要密切關(guān)注[3]。本組5例腔內(nèi)操作相關(guān)并發(fā)癥，2例穿刺點(diǎn)并發(fā)癥，5例CIN，均經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早治療后痊愈，未出現(xiàn)截肢、死亡等不良事件。

3.1 髂動(dòng)脈破裂

髂動(dòng)脈破裂出血是腔內(nèi)治療最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，管壁嚴(yán)重鈣化、內(nèi)膜下開通、預(yù)擴(kuò)球囊的口徑過大以及支架的外擴(kuò)張力是動(dòng)脈穿孔破裂的主要原因[8]。對位于髂外動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)端的破口，覆膜支架多可獲得較好的封堵效果；對位于近主髂分叉的髂總動(dòng)脈破口，覆膜支架因缺乏足夠的健康錨定區(qū)，則可能出現(xiàn)內(nèi)漏而封堵不良[3]。即使錨定區(qū)充足，也因破口大小及血管內(nèi)壁光滑程度等因素而出現(xiàn)封堵不完全。本組1例術(shù)中髂外動(dòng)脈破裂，植入覆膜支架后仍存在造影劑外溢，考慮管壁鈣化嚴(yán)重導(dǎo)致覆膜支架封堵效果不徹底，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。因此，在腔內(nèi)手術(shù)中覆膜支架的準(zhǔn)備不可或缺，但覆膜支架并不能解決所有動(dòng)脈破裂問題，要求術(shù)者必須具備中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的能力[3]。我們認(rèn)為開放手術(shù)是髂動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療術(shù)中動(dòng)脈破裂出血的最后補(bǔ)救措施，術(shù)前必須有充分的心理準(zhǔn)備、手術(shù)預(yù)案及相關(guān)科室協(xié)同配合。

術(shù)后遲發(fā)性髂動(dòng)脈穿孔由于出血速度緩慢，臨床癥狀隱匿，容易漏診，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，更易導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本組1例髂動(dòng)脈裸支架植入術(shù)后2 h發(fā)生，患者雖無明顯腹痛、腹脹癥狀，但出現(xiàn)心率增快及血壓下降，立即造影證實(shí)髂外動(dòng)脈支架中段有造影劑外溢，即予植入覆膜支架，得到了及時(shí)有效的救治。有關(guān)遲發(fā)性髂動(dòng)脈破裂的報(bào)道并不多見，為避免其發(fā)生，在遇到病變鈣化嚴(yán)重且為偏心性，預(yù)計(jì)球囊擴(kuò)張后髂動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，一期植入覆膜支架應(yīng)是更好的選擇[7]。

3.2 動(dòng)脈栓塞

開通病變過程中栓子脫落造成健康血管栓塞是常見的并發(fā)癥，如栓子體積較大，不及時(shí)處理會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。本組1例左側(cè)髂總動(dòng)脈起始部閉塞，經(jīng)肱動(dòng)脈入路開通病變失敗后，重新選擇左側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺順利開通病變，但造影見對側(cè)髂總動(dòng)脈血流截?cái)啵治鲈驗(yàn)槟嫘虚_通左髂動(dòng)脈時(shí)斑塊脫落，行球囊擴(kuò)張+裸支架植入治愈。如栓子的體積較小，往往堵塞遠(yuǎn)端末梢的微小血管，多不需要外科處理。本組2例術(shù)后患肢藍(lán)趾征，均經(jīng)保守治療后治愈。對于血栓負(fù)荷較大的髂動(dòng)脈閉塞病變，先行導(dǎo)管接觸溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)，有助于減少遠(yuǎn)端健康血管栓塞的發(fā)生[8]。如因出血風(fēng)險(xiǎn)較高無法采用CDT，術(shù)中可使用保護(hù)傘對病變遠(yuǎn)端動(dòng)脈進(jìn)行預(yù)置保護(hù)，達(dá)到攔截栓子及取栓的雙重效果[9]。

3.3 造影劑腎病(CIN)

CIN是腔內(nèi)技術(shù)需要重點(diǎn)關(guān)注的系統(tǒng)性并發(fā)癥，可造成心血管及腎臟的不良事件，增加近遠(yuǎn)期死亡率[10,11]。髂動(dòng)脈硬化閉塞癥患者常伴有糖尿病、高血壓及心功能不全等CIN的危險(xiǎn)因素，特別是D型髂動(dòng)脈病變，因血管閉塞范圍廣，腔內(nèi)技術(shù)開通難度大，術(shù)中使用造影劑總量較多，不可避免對腎臟造成不同程度的損害[11,12]。本組12例造影劑使用劑量為(180.8±20.7)ml，5例發(fā)生CIN，均經(jīng)保守治療治愈，未出現(xiàn)造影劑相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。CIN缺乏標(biāo)準(zhǔn)有效的治療方法，預(yù)防措施顯得極為重要[11]，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①對于術(shù)前需使用造影劑的檢查(如CTA、DSA等)，手術(shù)時(shí)間與檢查時(shí)間應(yīng)間隔72 h以上，避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用造影劑[13]；②非離子型等滲造影劑(如碘克沙醇等)具有水溶性好、黏滯度低、不產(chǎn)生帶電離子等優(yōu)點(diǎn)，對腎臟損傷小，應(yīng)作為首選[11]；③術(shù)前詳細(xì)閱讀影像資料，備足術(shù)中所需器具，術(shù)中充分利用路徑圖的引導(dǎo)作用和骨性標(biāo)志的定位作用，減少造影次數(shù)；④圍手術(shù)期充分水化可有效減輕腎臟負(fù)荷，是當(dāng)前獲得廣泛肯定的預(yù)防手段，同時(shí)輔以堿化、前列腺素E1、他汀類等藥物，也可取得有益的預(yù)防作用[10,14]。術(shù)后一旦出現(xiàn)CIN，需積極治療保護(hù)腎功能，必要時(shí)行血液透析。

3.4 穿刺點(diǎn)并發(fā)癥

穿刺點(diǎn)并發(fā)癥主要包括穿刺部位血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤和穿刺動(dòng)脈血栓形成等，多因穿刺及術(shù)后止血技術(shù)欠佳所致[15]。本組2例穿刺點(diǎn)并發(fā)癥，均發(fā)生于左側(cè)肱動(dòng)脈，經(jīng)壓迫處理后，其中1例局段肱動(dòng)脈血栓形成(肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血癥狀)，另1例正中神經(jīng)壓迫(橈側(cè)3個(gè)半手指感覺麻木)，均經(jīng)開放手術(shù)治愈。穿刺點(diǎn)并發(fā)癥將給患者帶來額外的痛楚，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需要規(guī)范的穿刺技術(shù)和術(shù)后處理[16,17]。對于肱動(dòng)脈穿刺，因其管徑較細(xì)，缺乏適用的血管閉合裝置，人工壓迫止血仍是主要方法，術(shù)后確切的止血和制動(dòng)尤為重要。當(dāng)使用8F及以上鞘管時(shí)，單純采用壓迫止血往往效果欠佳，我們的經(jīng)驗(yàn)是解剖肱動(dòng)脈直視下穿刺，術(shù)畢縫合動(dòng)脈穿刺口，可有效避免上述并發(fā)癥。

綜上所述，TASC Ⅱ D型髂動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療引起的相關(guān)并發(fā)癥，與閉塞病變的范圍、程度、基礎(chǔ)疾病及術(shù)者技術(shù)水平關(guān)系密切，為減少并發(fā)癥發(fā)生，要求術(shù)前充分評估病變特點(diǎn)，選擇合理的手術(shù)入路和方案，備齊各類器材，以及應(yīng)急開放手術(shù)的準(zhǔn)備，對并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)、早處理，對預(yù)后至關(guān)重要。