丁 凱 凌為其 談春業(yè) 陳 曦

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，常州 213000)

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折之一，通常與高處跌落或高能量創(chuàng)傷有關(guān)[1]。距跟關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位被認(rèn)為是跟骨骨折預(yù)后的重要標(biāo)志，Sanders分型正是基于此部位的骨折類型進(jìn)行分類，級(jí)別越高往往提示預(yù)后不佳，出現(xiàn)創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎概率更高[2，3]。傳統(tǒng)L形外側(cè)切口復(fù)位內(nèi)固定可提供跟骨骨折區(qū)域充分的暴露，并有助于直視下的復(fù)位[4]，然而，軟組織并發(fā)癥的發(fā)生成為手術(shù)醫(yī)師不得不考慮的問題[5]。跟骨骨折微創(chuàng)技術(shù)的最新進(jìn)展，例如有限切口經(jīng)皮內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡輔助骨折復(fù)位術(shù)等都顯示出滿意的結(jié)果[6～8]。為探索減小創(chuàng)傷、加速患者康復(fù)的跟骨骨折手術(shù)方法，我們回顧性分析比較我科2010年8月～2019年10月距下關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定與切開復(fù)位鎖定鋼板固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的療效和并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究97例，男86例，女11例。年齡14～72歲，(45.1±12.2)歲。均為單側(cè)新鮮閉合性跟骨骨折，從受傷到手術(shù)時(shí)間均為10 d以內(nèi)。術(shù)前患肢腫痛明顯，局部可及骨擦感。受傷原因：摔傷76例，車禍傷21例。左側(cè)56例，右側(cè)41例。跟骨側(cè)軸位片及跟骨三維重建CT明確跟骨骨折的Sanders分型：SandersⅡ型18例，Ⅲ型79例。根據(jù)術(shù)前談話患者選擇手術(shù)方式分組：關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)組43例，傳統(tǒng)切開組54例。既往無足踝疾病史以及慢性病史。傳統(tǒng)切開組患者均等到傷側(cè)足部腫脹消退局部出現(xiàn)皮紋皺褶再手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)組影像學(xué)檢查完善后即行手術(shù)治療。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①Sanders分型Ⅱ型或Ⅲ型；②閉合性損傷；③從受傷到手術(shù)時(shí)間10 d以內(nèi)；④既往無足踝部疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性跟骨骨折；②合并糖尿??；③Sanders Ⅳ型跟骨骨折；④同側(cè)、對(duì)側(cè)肢體或身體其他部位合并其他損傷。

1.2 方法

2組均由同一治療組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，并簽署手術(shù)同意書。全身麻醉。取健側(cè)臥位，屈曲健側(cè)膝關(guān)節(jié)，將患側(cè)小腿下墊圓枕，騰空患者足部后常規(guī)消毒鋪單。

關(guān)節(jié)鏡組：患足跟腱止點(diǎn)下方垂直于跟骨外側(cè)壁穿入1枚或數(shù)枚4.0 mm克氏針用作牽引針，然后在腓骨尖前中后建立距下關(guān)節(jié)鏡入路(圖1)，將2.7 mm，30°關(guān)節(jié)鏡頭置入距下關(guān)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨折端血腫、破碎組織以及游離骨屑進(jìn)行清理，通過刨削器和關(guān)節(jié)鏡灌注沖洗對(duì)距下關(guān)節(jié)進(jìn)行徹底清理，以降低術(shù)后足部腫脹、異位骨化或創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。清理結(jié)束后，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下使用經(jīng)皮克氏針對(duì)跟骨后關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥復(fù)位，以達(dá)到解剖復(fù)位。隨后借助牽引針進(jìn)行牽引恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度及高度，擠壓恢復(fù)跟骨寬度，左右搖擺牽引糾正跟骨內(nèi)外翻，復(fù)位滿意后使用克氏針臨時(shí)固定，然后將克氏針作為導(dǎo)針，打入直徑4.0 mm全螺紋空心加壓螺釘，支撐跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骨寬度，直徑6.5 mm全螺紋空心加壓螺釘維持跟骨長(zhǎng)度、高度以及軸線，完成后再次使用距下關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)面完整性，防止螺釘穿出關(guān)節(jié)面。典型病例見圖2。

圖1 距下關(guān)節(jié)鏡常用入路 黑色箭頭：前外側(cè)入路；白色箭頭：外側(cè)入路；紅色箭頭：后外側(cè)入路 圖2 男，46歲，高處墜落傷，左跟骨骨折 A.術(shù)前側(cè)位片示跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷；B.術(shù)前CT示Sanders Ⅲ AC型，關(guān)節(jié)面2處以上骨折；C.距下關(guān)節(jié)鏡探查見跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷；D.關(guān)節(jié)鏡輔助下克氏針撬撥復(fù)位；E，F(xiàn).復(fù)位后關(guān)節(jié)鏡和術(shù)后X線片示跟骨后關(guān)節(jié)面已基本解剖復(fù)位

傳統(tǒng)切開組：全身麻醉。健側(cè)臥位。患足外側(cè)傳統(tǒng)L型切口，鋒利刀片切開皮膚后直達(dá)骨面，緊貼骨面銳性分離皮瓣，直至暴露完整跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)外側(cè)面。用3枚克氏針固定皮瓣，使用克氏針通過撬撥、牽引、擠壓等復(fù)位技術(shù)對(duì)跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)跟骨關(guān)節(jié)面以及跟骨長(zhǎng)、寬、高度進(jìn)行恢復(fù)并維持，置入外側(cè)鎖定鋼板，固定骨折端并維持關(guān)節(jié)面平整。術(shù)中通過C形臂機(jī)透視確定螺釘長(zhǎng)度、打入位置及鋼板位置。切口內(nèi)留置引流皮片并于24 h內(nèi)拔除，間斷縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行足趾背伸跖屈活動(dòng)，24 h后進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，4周內(nèi)進(jìn)行患肢無負(fù)重關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、下肢肌力訓(xùn)練及本體感覺訓(xùn)練，6周后開始進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，12周后進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前等待時(shí)間(從入院日到手術(shù)日)，術(shù)中出血量(術(shù)中沖洗前手術(shù)吸引器瓶中液體量)，術(shù)后切口并發(fā)癥(切口皮膚壞死和切口周圍皮膚麻木)，美國(guó)足踝矯形外科協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評(píng)分[9]，Maryland評(píng)分[10]，術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度和Bohler角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

在術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后皮膚壞死、術(shù)后皮膚麻木、AOFAS評(píng)分、Maryland評(píng)分方面，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開組(P<0.05)，見表2。97例隨訪12～16個(gè)月，平均14.6月。2組患者跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度和Bohler角術(shù)后明顯恢復(fù)(均P=0.000)，傳統(tǒng)切開組術(shù)后1年跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度、Bohler角與術(shù)后即刻比較有明顯丟失(均P=0.000)，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)組術(shù)后1年與術(shù)后即刻比較丟失不明顯(均P=1.000)，見表3。

3 討論

跟骨骨折的最佳治療方法仍存在爭(zhēng)議，尤其是跟骨后關(guān)節(jié)面移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。越來越多的研究表明，與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療功能結(jié)局趨向于更好。經(jīng)典外側(cè)L形入路切口相關(guān)并發(fā)癥使許多骨科醫(yī)師感到困擾，并發(fā)癥發(fā)生率11%～25%[11]。因此，微創(chuàng)入路治療跟骨骨折逐漸風(fēng)靡，主要?dú)w類于以下幾類微創(chuàng)技術(shù)：①外側(cè)有限切開復(fù)位內(nèi)固定由于軟組織和血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較低，所以經(jīng)跟骨外側(cè)有限切開入路最近得到普及，有良好臨床和影像學(xué)結(jié)果以及較低的并發(fā)癥發(fā)生率[12～15]。由于這種微創(chuàng)入路手術(shù)視野有限，無法保全暴露跟骨后關(guān)節(jié)面，因此，難以達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，并且通過術(shù)中透視甚至術(shù)中CT均無法完全確保關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。盡管一些研究者通過術(shù)后CT評(píng)估使用經(jīng)外側(cè)有限切開復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確性，但Nosewicz等[16]報(bào)道只有64%的病例在術(shù)后CT評(píng)估中顯示復(fù)位良好。即使采用外側(cè)L形入路，由于跟骨后關(guān)節(jié)面形狀不規(guī)則，難以暴露后關(guān)節(jié)面的中間部分，因此，也會(huì)導(dǎo)致后關(guān)節(jié)面的復(fù)位不良[7，17]。②關(guān)節(jié)鏡輔助下跟骨骨折切開復(fù)位固定：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。Grün等[18]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助治療跟骨骨折可以獲得良好的臨床效果，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低。Park等[19]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡輔助下跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，與傳統(tǒng)透視輔助下跗骨竇入路相比更具優(yōu)勢(shì)。增加跗骨竇切口容易增加局部并發(fā)癥的發(fā)生率，而且增加切口后局部漏水，影響關(guān)節(jié)鏡操作。

我們的方法是關(guān)節(jié)鏡輔助下直視復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通過X線透視下經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定，主要優(yōu)勢(shì)在于：①對(duì)跟骨后關(guān)節(jié)面骨折可以做到直視下解剖復(fù)位，通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以充分顯露跟骨后關(guān)節(jié)面，通過準(zhǔn)確的定位，做到精準(zhǔn)復(fù)位；②對(duì)跟骨周圍關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，對(duì)關(guān)節(jié)周圍韌帶進(jìn)行探查，防止發(fā)生骨折以外損傷的漏診；③對(duì)骨折端的內(nèi)固定可以起到監(jiān)視作用，減少內(nèi)固定對(duì)關(guān)節(jié)面的醫(yī)源性損傷；④對(duì)跟骨骨折局部血腫、骨折碎片可以進(jìn)行清理，縮短術(shù)前等待時(shí)間，減輕術(shù)后關(guān)節(jié)的腫脹僵硬，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化和關(guān)節(jié)腔游離體的發(fā)生幾率。盡管傳統(tǒng)L型切口有很多優(yōu)勢(shì)，例如可以直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，清除游離骨屑，減少骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)卡壓引起軟骨二次損傷，但是切口皮瓣的血運(yùn)以及末梢感覺神經(jīng)的損傷，本體感覺恢復(fù)差等因素仍無法令患者滿意。我們也嘗試微創(chuàng)切口治療跟骨骨折，但微創(chuàng)切口帶來暴露不充分，關(guān)節(jié)面復(fù)位困難等缺點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療跟骨骨折，術(shù)后隨訪患者滿意度較高，跟骨復(fù)位丟失及嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及異位骨化的病例較少，是一項(xiàng)值得推薦的手術(shù)技術(shù)。本研究仍存在一定的局限：首先，為回顧性研究，且病例數(shù)較少，后期需進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究才更有說服力；其次，隨訪時(shí)間較短，需要對(duì)患者進(jìn)行中長(zhǎng)期的隨訪以評(píng)估手術(shù)療效；再次，本研究所使用方法僅適用于Sanders Ⅱ、Ⅲ型簡(jiǎn)單骨折，對(duì)于Sanders Ⅳ型粉碎骨折或復(fù)雜骨折因鏡下復(fù)位難度較大，螺釘無法支撐粉碎骨折塊的穩(wěn)定，所以無法適用；最后，盡管2組間跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度和Bohler角在術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后1年差異有顯著性，但無實(shí)際臨床意義。

綜上所述，對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，距下關(guān)節(jié)鏡輔助下X線透視經(jīng)皮撬撥復(fù)位是一種可供選擇的手術(shù)方法，術(shù)前等待時(shí)間縮短，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切，對(duì)跟骨關(guān)節(jié)面精準(zhǔn)復(fù)位及穩(wěn)定支撐，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度較高，值得推廣應(yīng)用。