王 紅 毛雪娟

江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇淮安 223000

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者多為危重急癥患者，ICU 作為封閉式環(huán)境，家屬探視時(shí)間固定且短暫，清醒患者在陌生環(huán)境中，面對(duì)各種監(jiān)測(cè)設(shè)備儀器，更會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)障礙，容易誘發(fā)以譫妄為主的精神癥狀[1-2]。健康教育與護(hù)理干預(yù)對(duì)提高ICU患者疾病認(rèn)知、化解負(fù)性情緒效果值得肯定[3-4]。ICU清醒患者不同時(shí)期情緒狀態(tài)與健康教育需求各不相同[5-6]，常規(guī)健康教育效果欠佳。多元化健康教育通過(guò)對(duì)不同教育形式的組合，輔以情感支持，應(yīng)用于ICU清醒患者護(hù)理干預(yù)中，預(yù)期能取得更好的效果。本研究分析多元化健康教育聯(lián)合情感支持在ICU 清醒患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年1 月—2019 年12 月采用方便抽樣方法，抽取江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的清醒患者186 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②ICU 清醒患者；③溝通能力正常；④經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后所有患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙；②無(wú)法正常交流；③中途退出、自動(dòng)出院、死亡、入住ICU 時(shí)間≤1 周；④無(wú)效問(wèn)卷。將接受多元化健康教育及情感支持的93 例患者作為觀察組，將接受常規(guī)健康教育及護(hù)理干預(yù)的93 例患者作為對(duì)照組。干預(yù)期間，觀察組因病情變化死亡1 例，要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院1 例，自動(dòng)出院2 例，入住ICU 時(shí)間≤1 周2 例，無(wú)效問(wèn)卷1 例。對(duì)照組因病情變化死亡1 例，昏迷1 例，自動(dòng)出院3 例，入住ICU 時(shí)間≤1 周2 例，無(wú)效問(wèn)卷2 例，拒絕填寫問(wèn)卷1 例。最終觀察組86 例、對(duì)照組83 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)健康教育及護(hù)理干預(yù)，包括疾病知識(shí)及各種儀器介紹、用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防等。同時(shí)，營(yíng)造安靜病房環(huán)境，調(diào)節(jié)各種報(bào)警音量、控制躁音，護(hù)理人員操作做到“四輕”。觀察組給予多元化健康教育聯(lián)合情感支持：（1） 組建多元化健康教育聯(lián)合情感支持小組：成員包括主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、專科護(hù)士、家屬等。（2）多元化健康教育：①分階段健康教育：入院ICU 前：評(píng)估患者情緒狀態(tài)，分析潛在危險(xiǎn)因素，向患者與家屬發(fā)放《ICU 綜合征及心理自我調(diào)節(jié)相關(guān)知識(shí)手冊(cè)》，指導(dǎo)患者家屬及患者學(xué)習(xí)，預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。入住ICU 12 h 內(nèi)：向患者介紹ICU 病房環(huán)境、主治醫(yī)師、?？谱o(hù)士，穩(wěn)定患者情緒；對(duì)患者進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向訓(xùn)練，培養(yǎng)患者對(duì)周圍環(huán)境的感知；告知患者病情治療情況，要求患者配合醫(yī)療護(hù)理工作。入住ICU 72 h 內(nèi)：對(duì)患者進(jìn)行儀器設(shè)備、管道管理、特殊診療檢查、合理用藥、休息與活動(dòng)等方面的教育，及時(shí)向患者家屬反饋教育效果，緩解家屬擔(dān)憂與焦慮情緒。出ICU 前8 h：告知患者疾病轉(zhuǎn)歸情況，向患者說(shuō)明轉(zhuǎn)出ICU 的必要性、轉(zhuǎn)出科室治療與護(hù)理的優(yōu)勢(shì)。②協(xié)同式健康教育：構(gòu)建醫(yī)師-護(hù)士-家屬三位一體式健康教育體系，發(fā)揮家屬在健康教育中的作用；通過(guò)提問(wèn)與互動(dòng)，保證健康教育效果；講解與示范相結(jié)合，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)床上個(gè)人生活及簡(jiǎn)單自我護(hù)理技能；綜合運(yùn)用語(yǔ)言、手勢(shì)、視頻、卡片等交流形式，增強(qiáng)患者對(duì)健康教育形式的接受程度。（3）情感支持：①肢體撫觸：與患者溝通時(shí)，護(hù)士準(zhǔn)備適量潤(rùn)滑介質(zhì)，采用為患者牽拉手指、活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)等肢體撫觸方法，同時(shí)配合叩擊、揉搓、按摩等手法，既有利于促進(jìn)血液循環(huán)、增加護(hù)患情感交流，又滿足患者被重視、被關(guān)注的情感需求，使患者獲得安全感及舒適體驗(yàn)。2～3 次/d，10～15 min/次。②家屬協(xié)作式護(hù)理：入院ICU 前，采用家屬為主、護(hù)士為輔的護(hù)理干預(yù)模式，以消除患者對(duì)ICU 的恐懼心理；入住ICU 12 h 內(nèi)，采用護(hù)士為主、家屬為輔的護(hù)理模式，調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生；入住ICU 72 h 內(nèi)，探視期間，指導(dǎo)家屬采用鼓勵(lì)式方式，提供有效的情感支持及經(jīng)濟(jì)支持，穩(wěn)定患者心理狀態(tài)；③需求滿足：盡量滿足患者合理需求。如為患者提供可調(diào)節(jié)高度的枕頭，準(zhǔn)備眼罩和耳塞，避免光源和噪音干擾睡眠。非探視時(shí)間內(nèi)，積極幫助患者口頭轉(zhuǎn)達(dá)或通過(guò)微信等方式與家屬進(jìn)行溝通，不因空間限制而中斷患者與親朋好友的情感交流，減少患者孤獨(dú)感；及時(shí)向患者傳遞病情好轉(zhuǎn)的信息，增加疾病信息支持，增強(qiáng)患者治療信心及依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前（入院ICU 時(shí)），干預(yù)后（出ICU 時(shí)），采用簡(jiǎn)明心境狀態(tài)量表（POMS）[7]測(cè)評(píng)患者情緒狀態(tài)，包括緊張-焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵意、疲乏-遲鈍、迷惑-混亂、精力-活力6 個(gè)維度共65 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～4 分，分值越高對(duì)應(yīng)維度越強(qiáng)烈。量表經(jīng)檢驗(yàn)：Cronbach’s α=0.812～0.924。干預(yù)后，采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（ICDSC）計(jì)算譫妄發(fā)生率，當(dāng)ICSDC 評(píng)分≥4 分時(shí)判斷為譫妄發(fā)生[8]。同時(shí)，采用自制《ICU清醒患者滿意度調(diào)查表》測(cè)評(píng)患者滿意度，從護(hù)理干預(yù)方式、護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、護(hù)理干預(yù)效果3 個(gè)方面評(píng)估，滿分100 分，分為非常滿意（≥90 分）、滿意（70～＜90 分）、不滿意（＜70 分），滿意度為非常滿意、滿意所占總例數(shù)的百分比。量表經(jīng)檢驗(yàn)：Cronbach’s α=0.827。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU 清醒患者干預(yù)前后情緒狀態(tài)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者情緒狀態(tài)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者緊張-焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵意、疲乏-遲鈍、迷惑-混亂評(píng)分明顯低于同組干預(yù)前，精力-活力評(píng)分明顯高于同組干預(yù)前（P ＜0.01），觀察組緊張-焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵意、疲乏-遲鈍、迷惑-混亂評(píng)分明顯低于對(duì)照組，精力-活力評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P ＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組ICU 清醒患者干預(yù)前后情緒狀態(tài)評(píng)分比較（分，）

表2 兩組ICU 清醒患者干預(yù)前后情緒狀態(tài)評(píng)分比較（分，）

2.2 兩組譫妄發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生譫妄17 例，對(duì)照組發(fā)生譫妄31 例。觀察組譫妄發(fā)生率為19.77%（17/86），明顯低于對(duì)照組的37.35%（31/83）（χ2=6.420，P=0.014）。

2.3 兩組ICU 清醒患者滿意度比較

觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組ICU 清醒患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

譫妄臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、激越、視幻覺(jué)、定向與記憶障礙，直接影響患者預(yù)后與轉(zhuǎn)歸[9-10]。研究表明，ICU 患者譫妄發(fā)生率在45%～80%，死亡率高達(dá)22%～76%[11-12]。而對(duì)于ICU 清醒患者，因嚴(yán)格的探視制度、陌生的病房環(huán)境、氣管插管/氣管切開(kāi)等痛苦體驗(yàn)、語(yǔ)言交流障礙等，導(dǎo)致患者情緒狀態(tài)極為低下，焦慮、抑郁發(fā)生率甚至高達(dá)70%，直接導(dǎo)致譫妄風(fēng)險(xiǎn)[13]。如何選擇有效的護(hù)理干預(yù)措施緩解患者情緒狀態(tài)、預(yù)防譫妄發(fā)生，一直是ICU 醫(yī)護(hù)工作者重點(diǎn)探討的課題。

相關(guān)研究[14-15]表明，ICU 清醒患者發(fā)生情緒狀態(tài)變化因素很多，而且不同個(gè)體之間、不同時(shí)期患者情緒狀態(tài)變化也存在明顯的差異。情感支持可彌補(bǔ)ICU清醒患者情感缺失，緩解生理與心理應(yīng)激狀態(tài)[16]；健康教育可提高患者疾病認(rèn)知水平、化解負(fù)性情緒、促進(jìn)自我管理能力的養(yǎng)成[17]。本研究中，以ICU 清醒患者住院時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，實(shí)施分階段性健康教育與協(xié)同式健康教育，同時(shí)輔以肢體撫觸、家屬協(xié)作式護(hù)理、需求滿足干預(yù)一系列情感支持方法，結(jié)果顯示，觀察組緊張-焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵意、疲乏-遲鈍、迷惑-混亂評(píng)分明顯低于對(duì)照組，精力-活力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示多元化健康教育聯(lián)合情感支持有助于改善患者情緒狀態(tài)。

相關(guān)研究[18-19]表明，譫妄的發(fā)生與患者性格類型、應(yīng)激狀態(tài)、焦慮程度明顯相關(guān)，也有研究認(rèn)為，年齡、炎癥因子等是誘發(fā)老年術(shù)后患者譫妄的危險(xiǎn)因素[20-23]?？梢钥隙ǖ氖?，情緒狀態(tài)與譫妄發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)[24-27]。階段性健康教育與協(xié)同式健康教育等多元化健康教育以契合ICU 清醒患者心理特點(diǎn)為推手，在提高患者疾病認(rèn)知的同時(shí)，也有利于緩解患者焦慮、抑郁情緒[28]。情感支持則是矯正患者不良情緒的利器。而且多元化健康教育與情感支持更容易被患者所接受，這也是觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組、譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組的主要原因。

綜上所述，多元化健康教育聯(lián)合情感支持有助于緩解ICU 清醒患者情緒狀態(tài)，減少譫妄發(fā)生率，提高患者滿意度。