談力欣 崔杰 韓明璇 張茹 王曉昆 魏莎 劉思思 焦騫

自20世紀(jì)70年代以來(lái)，我國(guó)2型糖尿病總體患病率(9.1%)一直在增加，并隨著年齡的增長(zhǎng)而迅速增長(zhǎng)，其中65～74歲年齡組的患病率高達(dá)14.1%，表明2型糖尿病在中國(guó)非常普遍，這需要大力加強(qiáng)對(duì)糖尿病預(yù)防和控制的管理[1]。Volaco等[2]研究發(fā)現(xiàn)，全世界肥胖個(gè)體數(shù)量的增加導(dǎo)致具有相同速率的2型糖尿病(T2DM)的個(gè)體數(shù)量增加，肥胖與2型糖尿病的聯(lián)系與遺傳，高熱量飲食，久坐不動(dòng)的生活方式和壓力有關(guān)。運(yùn)動(dòng)是糖尿病和肥胖預(yù)防和生活方式干預(yù)計(jì)劃的重要組成部分。無(wú)論是有氧運(yùn)動(dòng)還是阻力訓(xùn)練或聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，都可以促進(jìn)葡萄糖調(diào)節(jié)[3]。研究表明，定期運(yùn)動(dòng)可改善2型糖尿病患者的血糖控制，降低心血管危險(xiǎn)和死亡率。持續(xù)中度到高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)已被推薦用于治療2型糖尿??；然而，只有大約30%的糖尿病患者達(dá)到推薦的體育活動(dòng)水平，主要原因?yàn)槿狈r(shí)間，而高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練和間歇步行等短程間歇訓(xùn)練的有效性已得到肯定[4]。掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有助于全面分析血糖波動(dòng)趨勢(shì)、幅度、頻率、時(shí)間及原因。本研究采用糖尿病健身操聯(lián)合持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)慢跑對(duì)2型糖尿病，探討其對(duì)血糖穩(wěn)定性和胰島功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市第二醫(yī)院2017年6月至2018年8月收治的2型糖尿病合并肥胖患者60例，其中男29例，女31例；年齡34～64歲，平均年齡(53.2±12.1)歲；病程1～14年，平均(5.2±2.1)年；合并高血壓19例?；颊唠S機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組男13例，女17例；年齡 35～62歲，平均年齡(53.4±11.8)歲；病程1～14年，平均(5.1±2.2)年；合并高血壓9例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡34～64歲，平均年齡(54.1±3.0)歲；合并高血壓10例。2組性別比、年齡、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合“中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專(zhuān)家共識(shí)”[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≥18歲；③患者病程≥1年；④患者精神狀態(tài)良好，能積極配合診療；⑤患者和(或)家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 1型糖尿病患者；②患者有嚴(yán)重的心肺功能不全，如心力衰竭、先天性心臟病、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等；③患者有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病足、周?chē)窠?jīng)病變等導(dǎo)致患者活動(dòng)不便者；④患者有腦梗死、腦出血后遺癥，活動(dòng)受限者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥患者近期住院接受糖尿病系統(tǒng)治療者；⑦甲亢及腫瘤患者；⑧患者有精神疾患，不能配合治療者；⑨患者依從性差，入院后仍有酗酒或不能遵醫(yī)囑接受治療者。

1.3 治療方法 所有參與試驗(yàn)患者佩戴瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)?？刂蒲侵委煱磦€(gè)體化原則，密切關(guān)注患者血糖波動(dòng)情況，避免出現(xiàn)低血糖。合并高血壓者給予藥物治療，患者血壓控制在<140/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。治療療程12周。

1.3.1 對(duì)照組：采用患者自由活動(dòng)。

1.3.2 治療組：在上述治療基礎(chǔ)上予以康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療：①運(yùn)動(dòng)主要方式：糖尿病健身操20 min+持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)慢跑30 min。②運(yùn)動(dòng)時(shí)間：餐后1～2 h內(nèi)，1次/d，持續(xù)12周。③運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：注意監(jiān)測(cè)患者目標(biāo)最大心率(170-年齡)。④運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：a注意患者活動(dòng)安全、場(chǎng)地舒適性和運(yùn)動(dòng)的效率；b運(yùn)動(dòng)服應(yīng)選擇舒適、透氣面料(冬季注意保暖)，運(yùn)動(dòng)鞋應(yīng)選擇適應(yīng)場(chǎng)地環(huán)境，具有良好的緩沖性和穩(wěn)定性；c運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所備有糖塊、面包、蛋糕、高糖、消心痛、尼群地平片等急救藥品； d避免運(yùn)動(dòng)損傷；e>30 min的運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后應(yīng)用瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)盡可能自行反復(fù)多次監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) 入院后患者均檢測(cè)身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、FPG、空腹胰島素 (FINS)、胰島素抵抗指數(shù) (HOMA-IR)、血脂[三酰甘油 (TG)、總膽固醇 (TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)]，人體成分檢測(cè)儀檢測(cè)基礎(chǔ)代謝率、脂肪率、肌肉率，血糖波動(dòng)各指標(biāo)[最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)、餐后血糖波動(dòng)幅度(PPGE)、全天血糖波動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)]。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)復(fù)測(cè)上述指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般指標(biāo)變化 治療組患者體重、BMI、基礎(chǔ)代謝率、脂肪率、肌肉率等各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，均有明顯改善(P<0.05)；對(duì)照組體重、BMI、基礎(chǔ)代謝率、脂肪率與治療前比較均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組與對(duì)照組比較，治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后一般指標(biāo)比較

2.2 2組治療前后空腹及餐后血糖的變化 2組患者治療前后空腹及餐后血糖均較前有明顯下降(P<0.05)，治療組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血糖比較

2.3 2組治療前后血糖波動(dòng) 對(duì)照組治療前后血糖波動(dòng)性較前改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療前后血糖波動(dòng)性均得到了明顯改善(P<0.05)，明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血糖波動(dòng)比較

2.4 2組治療前后胰島功能及胰島素抵抗指數(shù)的變化 2組治療前后患者胰島功能及胰島素抵抗指數(shù)均較前有明顯改善(P<0.05)；治療組與對(duì)照組比較，改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后胰島功能及胰島素抵抗指數(shù)比較

2.5 2組治療前后血脂變化 2組治療前后患者血脂譜均較前有明顯改善(P<0.05)；治療組與對(duì)照組比較，改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后血脂比較

3 討論

全世界每12人中就有1人患有糖尿病，超過(guò)90%的受影響成年人被診斷患有T2DM，肥胖會(huì)增加發(fā)生T2DM的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)，并且這兩種代謝疾病在世界范圍內(nèi)急劇增加[6]。Bhupathiraju等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在2011年至2012年期間，超過(guò)1/3的美國(guó)人口肥胖，盡管最近的趨勢(shì)數(shù)據(jù)顯示該流行病已趨于平穩(wěn)，但腹部肥胖的患病率仍在上升，尤其是成年人，這導(dǎo)致在過(guò)去的幾十年里，糖尿病的發(fā)病率增加了1倍。過(guò)去幾年，亞洲發(fā)展中國(guó)家的糖尿病發(fā)病率有所上升。經(jīng)濟(jì)發(fā)展正在徹底改變年輕一代的生活方式，他們更喜歡吃高卡路里的快餐而少做運(yùn)動(dòng)。以前，糖尿病發(fā)病率很低，但在亞洲的發(fā)展中國(guó)家，糖尿病發(fā)病率正在以驚人的速度增長(zhǎng)，尤其在中國(guó)和印度，糖尿病在低收入社區(qū)中變得普遍。因此，有必要制定適當(dāng)?shù)男l(wèi)生保健政策，以便在為時(shí)已晚之前減輕這種猖獗的流行病[8]。

已知肥胖是許多非傳染性疾病，特別是2型糖尿病的主要危險(xiǎn)因素。直到今天，BMI仍被用于對(duì)超重和肥胖進(jìn)行分類(lèi)[9]。減重可以通過(guò)不同的減肥策略來(lái)實(shí)現(xiàn)，包括生活方式干預(yù)(飲食和鍛煉)，藥物治療或減肥手術(shù)。然而，并非所有這些策略都適用于所有患者，應(yīng)考慮任何進(jìn)一步的需求[10]。對(duì)于超重或肥胖的個(gè)人，減肥在預(yù)防和改善2型糖尿病的管理方面是有效的，節(jié)食與鍛煉、行為矯正等其他生活方式因素一起，在實(shí)現(xiàn)減肥方面起著核心作用[11]。Villareal 等[12]對(duì)160名肥胖老年人隨機(jī)分為有氧訓(xùn)練組、阻力訓(xùn)練組、聯(lián)合有氧訓(xùn)練組、對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的體能測(cè)試得分比有氧組和阻力組增加更多(P<0.05)。高峰耗氧量在組合組和有氧組中比阻力組中增加得更多(P<0.01)。所有運(yùn)動(dòng)組體重下降9%，而對(duì)照組無(wú)明顯變化。說(shuō)明，減肥加上有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)組合對(duì)改善肥胖老年人的功能狀態(tài)最有效。運(yùn)動(dòng)治療尤其是有氧運(yùn)動(dòng)是目前公認(rèn)的糖尿病治療方法之一，通過(guò)促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞對(duì)血液葡萄糖利用，加速葡萄糖分解代謝，降低胰島素受體抵抗，提高胰島素敏感性，達(dá)到降低血糖的目的[13，14]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者由于對(duì)運(yùn)動(dòng)治療認(rèn)知存在偏差，導(dǎo)致部分患者不能進(jìn)行有效的運(yùn)動(dòng)治療，從而影響治療效果[15-17]，因此應(yīng)針對(duì)患者具體情況制定行之有效的運(yùn)動(dòng)治療方法，本研究采用了糖尿病健身操20 min+持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)慢跑30 min進(jìn)行治療，糖尿病健身操使患者不會(huì)對(duì)單一運(yùn)動(dòng)模式產(chǎn)生厭煩情緒，結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)慢跑使患者對(duì)運(yùn)動(dòng)治療產(chǎn)生興趣，從而達(dá)到良好的治療效果。

本研究均納入了肥胖或超重的2型糖尿病患者，根據(jù)患者BMI設(shè)計(jì)了中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)方式，每日1 次，持續(xù)3個(gè)月。結(jié)果顯示：治療12周時(shí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療組患者整體代謝指標(biāo)均有了一定的改善，BMI、脂肪率較治療前降低，基礎(chǔ)代謝率、肌肉率較治療前升高，且與治療前及對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組血糖包括空腹及餐后2 h血糖、血糖波動(dòng)性指標(biāo)均較治療前有所改善，治療組顯示出改善性更強(qiáng)，胰島功能及胰島素抵抗的指標(biāo)在2組間也顯示出了差異，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)治療組明顯改善患者的胰島功能及胰島素抵抗情況。2組治療前后血脂水平均有所降低，不同的是康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療組血脂改善更為明顯。而自由活動(dòng)組在12周時(shí)血脂水平又有所反彈，可能與其未堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、意識(shí)淡薄、缺少督促等有關(guān)。

綜上所述，對(duì)肥胖或超重的2 型糖尿病應(yīng)用康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，可顯著提高療效，降低體重、BMI，改善身體組分，降低脂肪率，提高肌肉率；同時(shí)有效控制血糖，平穩(wěn)全天血糖水平，血脂水平亦得到了很大程度的改善，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，值得臨床作進(jìn)一步推廣。但本研究存在一定局限性：樣本量較少；康復(fù)運(yùn)動(dòng)形式尚未全面推廣，不同運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)療程等對(duì)患者血糖穩(wěn)定性的影響，需做進(jìn)一步觀察。