齊素艷 李潔 劉玉恩 潘志蘭 張宏煜

全腦血管造影(DSA)是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。在圍手術(shù)期患者都有不同程度的焦慮、恐懼，當(dāng)情緒應(yīng)激發(fā)作時，患者反應(yīng)遲緩，動作不協(xié)調(diào)，執(zhí)行力差，同時交感腎上腺激活，暫時性的使血壓升高[2]。2018年8月至2019年12月在介入診療術(shù)中，我們將個性化健康教育運用到顱內(nèi)動脈瘤患者中，術(shù)中觀察患者血壓情況；顱內(nèi)每條血管首次造影時正確遵囑行為的情況；術(shù)中患者頭痛程度較術(shù)前有無變化；3D-DSA中首條血管得到清晰圖像對比劑的用量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2018年10月至2019年12月頭顱MRA診斷顱內(nèi)動脈瘤，血壓控制在<140/90 mm Hg 伴頭痛患者120例，患者清醒且能正常交流。將其隨機(jī)分為試驗組和對照組。試驗組62例，男32例，女30例；年齡40～62歲。對照組58例，男28例，女30例；年齡38～61歲。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)護(hù)理和健康教育。

1.2.2 試驗組：給予對照組相同措施和個性化健康教育。

1.2.2.1 個性化健康教育：利用多媒體影像和移動互聯(lián)網(wǎng)等多種途徑：①讓家屬了解參與疾病診治的重要性。②術(shù)前讓患者和家屬了解顱內(nèi)動脈瘤的病因、癥狀、控制血壓重要性及注意事項。③讓患者和家屬了解介入手術(shù)的發(fā)展史。淺顯易懂的講解全腦血管造影(DSA)的方法與傳統(tǒng)開顱手術(shù)的優(yōu)缺點。④講解情緒變化對疾病及手術(shù)的嚴(yán)重影響。⑤告知患者術(shù)中使用對比劑的重要意義。⑥告知患者對比劑進(jìn)入頭部血管出現(xiàn)的常見癥狀及全身常見的不良反應(yīng)。⑦講解術(shù)中影像偽影產(chǎn)生的原因及對疾病診療的影響。⑧告知患者術(shù)中需要注意事項與配合的動作。⑨手術(shù)成功患者講述自己的經(jīng)歷。⑩通過多種形式和途徑訓(xùn)練患者的頭部制動動作。

1.2.2.2 訓(xùn)練方式：集體教育、個別教育相結(jié)合。①工作人員通過演示進(jìn)行訓(xùn)練。②模擬術(shù)中情景，播放聲控錄音讓患者按節(jié)奏進(jìn)行訓(xùn)練。③相同疾病患者之間的共同學(xué)習(xí)。④培訓(xùn)家屬后，家屬督促訓(xùn)練患者。⑤針對領(lǐng)悟慢，配合不到位的患者，醫(yī)護(hù)人員要一對一的指導(dǎo)強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.3 觀察項目 術(shù)中血壓，遵囑行為，術(shù)中較術(shù)前頭痛程度的變化，3D-DSA中首條血管得到清晰圖像對比劑的用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中血壓值人數(shù)情況比較 試驗組實施個性化健康教育后，術(shù)中43例血壓相對平穩(wěn)，有效率69.35%，對照組血壓相對平穩(wěn)25例，有效率43.10%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.40,P<0.01)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中不同血壓情況比較 例

2.2 術(shù)中顱內(nèi)每條血管首次造影時2組患者遵囑行為人數(shù)比較 試驗組實施個性化健康教育后，術(shù)中顱內(nèi)每條血管首次造影時遵囑率87.10%高于對照組68.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.80,P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)中顱內(nèi)每條血管首次造影時2組患者遵囑行為人數(shù)比較 例

2.3 2組患者術(shù)中較術(shù)前頭痛程度變化人數(shù)比較 試驗組患者實施個性化健康教育后，術(shù)中頭痛程度較術(shù)前減輕人數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.80,P<0.01)。見表3。

表3 2組患者術(shù)中較術(shù)前頭痛程度變化人數(shù)比較 例

2.4 術(shù)中3D-DSA中首條血管得到清晰圖像對比劑用量人數(shù)比較 試驗組患者實施個性化健康教育后，術(shù)中3D-DSA中首條血管得到清晰圖像對比劑的用量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)中3D-DSA中首條血管得到清晰圖像對比劑用量人數(shù)比較 例

3 討論

健康教育是一門研究傳播保健知識和技術(shù)，影響個體和群體的行為，消除危險因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康的科學(xué)[3]。它是通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社會教育活動[4]。傳統(tǒng)健康教育模式通常是術(shù)前責(zé)任護(hù)士發(fā)放宣傳資料和口頭宣教的形式告知患者飲食、運動和藥物服用的注意事項，護(hù)士對介入專業(yè)知識掌握的少，介入手術(shù)的術(shù)前護(hù)理目標(biāo)尚不明確，由于工作量大，人員少，加之許多護(hù)士缺乏健康教育意識，健康教育只是流于形式。

個性化健康教育是通過對患者詢問、檢查等手段收集與患者有關(guān)的資料，有針對性的向患者提供所需知識、技能等，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)自己的情緒，熟練掌握術(shù)中需要配合的動作及注意事項。個性化健康教育是保證手術(shù)的順利進(jìn)行，對比劑用量少，圖像清晰的一種經(jīng)濟(jì)實用、易接受的方法，其教育內(nèi)容具有針對性，通俗易懂，患者容易接受。

本次研究中，醫(yī)護(hù)人員多途徑了解患者的性格，顧慮、焦慮及各種疑惑，通過講解、聊天、鼓勵、安慰等途徑一一解決。多媒體影像循環(huán)播放等多種形式，讓患者初步了解腦血管疾病的知識。利用移動互聯(lián)網(wǎng)，通過微信掃碼使患者和(或)家屬獲得顱內(nèi)動脈瘤相關(guān)知識的詳細(xì)講解，使患者對疾病從無知到認(rèn)識再到深入了解有了質(zhì)的飛躍。患者知道了疾病可治性，介入新技術(shù)的優(yōu)越性，術(shù)中配合的動作及注意事項。解除了家屬和患者的茫然，能夠坦然面對疾病。

家庭對患者的影響在疾病的治療過程中起著舉足輕重的作用。家庭教育是鼓勵家庭成員通過不同的途徑、方式和方法，學(xué)習(xí)了解顱內(nèi)動脈瘤的相關(guān)知識，并參與病人的管理。家庭陪護(hù)成員是患者最親近的接觸者，對患者住院時的飲食、睡眠、運動、遵醫(yī)行為等一切活動了解的更加詳盡。家屬的參與使患者在心理上得到了慰寄和依靠，情緒穩(wěn)定，積極學(xué)習(xí)健康教育的內(nèi)容，改變不良生活習(xí)慣，牢記疾病的注意事項，積極訓(xùn)練術(shù)中需要配合的動作?；颊咝那殚_朗，身心的自我感知變化都能及時的和家人訴說，家屬能夠及時反饋病人的信息，醫(yī)護(hù)人員對患者有了動態(tài)的了解，能夠隨時調(diào)整健康教育及治療方案。

同伴教育指的是接受具有特定行為或與受益人具有相似特征的一群人的支持和幫助。研究表明，手術(shù)成功患者的現(xiàn)身說教提高了患者的認(rèn)同感，可以使患者心情放松，興致增高、互動性增強(qiáng)、動作協(xié)調(diào)、效率增高，還能有效地緩解患者的焦慮情緒。在同伴教育過程中，醫(yī)務(wù)人員全程監(jiān)督。

顱內(nèi)動脈瘤是動脈壁中層和外層軟弱或缺損，形成囊狀膨出，動脈瘤破裂前，由于動脈瘤膨出直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)病灶癥狀，頭痛是常見的癥狀[5]。神經(jīng)免疫學(xué)研究指出，良好的心境使機(jī)體免疫功能處于最佳狀態(tài)，由于環(huán)境的改變或特殊境遇而精神緊張，此時腎上腺及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，交感神經(jīng)興奮，使血壓升高，心率增快，此時單位時間內(nèi)血管內(nèi)的血容量增多[6]，血流對血管壁的沖擊力增大從而影響了動脈瘤膨出對鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫，加大了患者頭痛的程度及生命體征的變化。為避免動脈瘤破裂及患者的頭痛癥狀的加重，本研究中，通過個性化健康教育，使患者做到絕對臥床，環(huán)境中避免聲光刺激，家屬避免語言等刺激，病人也做到了情緒自控，避免了情緒激動和用力[7]。術(shù)中試驗組患者的血壓變化明顯低于對照組(P<0.01)。

患者對手術(shù)態(tài)度如何常是預(yù)測其對醫(yī)護(hù)手術(shù)宣教反應(yīng)的一項指標(biāo)。積極情緒可以提高人的思考行動能力，還能讓人從負(fù)面情緒中恢復(fù)出來。積極情緒的患者面對突發(fā)事情或陌生環(huán)境時，雖然感覺緊張，但同時體會到了比較高水平的成就感，因此積極情緒助長了心里彈性，讓人在逆境中自我調(diào)節(jié)改變以適應(yīng)環(huán)境，就象彈性金屬那樣伸縮、彎曲，但卻不會損壞[8]。同時積極情緒建立的心理彈性會使情緒的改善呈螺旋式上升。在DSA術(shù)前我們通過多種途徑和方式進(jìn)行個性化健康教育，讓患者了解了顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病的原因，治療和預(yù)后情況，充分了解了介入治療屬于微創(chuàng)治療，對人體損傷小，并發(fā)癥少，能夠很快下床活動等優(yōu)點?；颊叩玫郊覍佟⑨t(yī)護(hù)人員的關(guān)愛和支持，病友的鼓勵，學(xué)習(xí)并掌握了術(shù)中需要配合的動作，牢記注意事項。在介入室新環(huán)境中，患者會有不同程度的緊張，面對熟悉的大夫，在術(shù)前聊天中，情緒會平穩(wěn)一些，試驗組在術(shù)中能夠順利的完成指令性動作，患者的成就感就取代了緊張，情緒積極。對照組不能順利完成指令性動作，患者更加緊張。研究表明試驗組患者術(shù)中血壓變化人數(shù)明顯少于對照組，術(shù)中較術(shù)前頭痛程度減輕人數(shù)明顯多于對照組(P<0.01)。

影像質(zhì)量就是“影像本身或該項檢查固有的、決定是否能滿足臨床診斷目的、作為評價對象的性質(zhì)的總和?！辟|(zhì)量好的影像是診療質(zhì)量的保證[9]。DSA的影像是從蒙片像與造影像相減得來的。在造影過程中，由于機(jī)體的移動，就會出現(xiàn)蒙片與造影片配準(zhǔn)不良，而產(chǎn)生運動性偽影的DSA圖像，而偽影是影響影像質(zhì)量的一個重要因素，它是在成像過程中的錯誤圖像特征，偽影是附加在正常圖像上的異常圖像，它會干擾正常圖像的判斷。在術(shù)中不遵囑肢體的隨意移動是形成運動性偽影的重要原因[10]。術(shù)中機(jī)體隨意移動常見的原因有：術(shù)前患者不了解運動性偽影對診療的影響，未認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前配合訓(xùn)練；患者由于緊張而出現(xiàn)不自主的運動；年齡、性別、成長環(huán)境等因素。

介入治療是在透視引導(dǎo)下進(jìn)行動脈瘤栓塞或載瘤動脈重建。作為一種新興的治療手段，已逐漸成為動脈瘤治療的主要方法[11]。在顱內(nèi)動脈瘤DSA診療術(shù)前醫(yī)護(hù)人員讓患者了解影像偽影產(chǎn)生的原因，對手術(shù)的影響以及如何避免DSA圖像模糊，采取了個性化醫(yī)護(hù)健康教育、家庭教育、同伴教育，消除了患者內(nèi)心的疑惑、焦慮和顧慮，積極地配合術(shù)中頭部制動訓(xùn)練?；颊邇?nèi)心從被動遵囑變?yōu)橹鲃幼駠凇Ｐg(shù)中試驗組實施個性化健康教育后，顱內(nèi)每條血管首次造影時遵囑率明顯高于對照組(P<0.05)，在術(shù)中，患者集中精力聽從醫(yī)務(wù)人員的指令，轉(zhuǎn)移了對頭痛的注意力。在遵囑行為中，轉(zhuǎn)移注意力可以減輕患者對疼痛的知覺[12]。

常規(guī)2D-DSA導(dǎo)管血管造影被認(rèn)為是血管性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。但是，因為快速充盈和血管結(jié)構(gòu)、位置的重疊，使血管相鄰的結(jié)構(gòu)被疊加遮蔽，傳統(tǒng)的2D-DSA圖像可能無法直接、準(zhǔn)確地評估這些血管結(jié)構(gòu)特征[14]。3D-DSA血管造影可以獲得不同角度的多維空間血管造影圖像，增加了影像的觀察角度，極大提高了顱內(nèi)血管性病變的診斷率和治療成功率[15]。尤其是顱內(nèi)動脈瘤的診斷和治療，可以做到多角度全面觀察病變部位，并可清楚地顯示動脈瘤的瘤頸，為治療方案和術(shù)后效果的評定提供了最直觀的影像依據(jù)。但是得到相同血管好的質(zhì)量圖像，對比劑的用法一般是：3D-DSA速度3～4 ml/s，總量18～24 ml,常規(guī)2D-DSA速度是3～5/ml,總量是5～7 ml。因此3D-DSA同一條血管造影時間和對比劑的用量是常規(guī)2D-DSA血管造影的三倍以上。短時間大劑量對比劑注射進(jìn)入顱內(nèi)血管內(nèi)，患者頭熱、頭脹、頭暈、頭痛等造影劑常見癥狀的體驗更加明顯，術(shù)前沒進(jìn)行個性化健康教育的患者各種因素導(dǎo)致耐受性降低。該研究表明術(shù)前進(jìn)行個性化健康教育的患者術(shù)中能夠很好的遵囑，3D-DSA中首條血管得到清晰圖像對比劑的用量明顯少于對照組(P<0.05)。

通過個性化健康教育在顱內(nèi)動脈瘤DSA術(shù)中的運用，患者了解了手術(shù)，熟悉了環(huán)境，消除了顧慮和緊張，加強(qiáng)了對醫(yī)護(hù)人員的信任，情緒積極，血壓平穩(wěn)，提高了配合手術(shù)的自信，提高了遵囑行為，轉(zhuǎn)移了注意力，從而減輕了頭痛的程度(P<0.01)。同時提高了血管首次高質(zhì)量影像成功率，減少了對比劑的用量(P<0.05)，減少了對比劑引起的副作用和不良反應(yīng)，縮短了手術(shù)時間。性別、年齡、個人經(jīng)歷、個人心理素質(zhì)等因素是影響積極情緒及遵囑行為的因素，進(jìn)而影響對頭痛的感知和質(zhì)量好的影像，需要進(jìn)一步研究。