周紅艷 郭彩利 閆林平 李艷蕊 周穎

下肢靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)通常發(fā)生在外科手術(shù)后，且具有較高的發(fā)生率，誘發(fā)因素包括血液高凝、手術(shù)刺激及長(zhǎng)期臥床等，會(huì)直接對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此，積極采取合理有效的干預(yù)手段。對(duì)于患者預(yù)防DVT形成及改善預(yù)后意義重大[1]。現(xiàn)階段，靜脈通路管理是臨床預(yù)防DVT形成方式之一，但隨著臨床需求越來越高，常規(guī)靜脈通路管理已經(jīng)無法滿足現(xiàn)有需求，其針對(duì)性與有效性較為欠缺[2]。近期報(bào)道發(fā)現(xiàn)，PDCA循環(huán)管理在預(yù)防外科手術(shù)DVT形成及提高護(hù)理人員實(shí)踐能力上效果比常規(guī)管理方案效果更佳[3]。為此，本次研究對(duì)預(yù)防DVT形成使用靜脈通路管理聯(lián)合PDCA循環(huán)管理方法展開相應(yīng)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象來自2018年1月至2020年1月我院收治的外科手術(shù)患者150例，依據(jù)干預(yù)方案的不同劃分為觀察組與對(duì)照組，每組75例。觀察組中男40例，女35例；年齡21～76歲，平均年齡(55.26±2.79)歲。護(hù)理患者護(hù)士8名，年齡22～40歲，平均年齡(28.46±2.03)歲。對(duì)照組中男41例，女34例；年齡22～75歲，平均年齡(54.72±2.65)歲；護(hù)理患者護(hù)士9名，年齡22～41歲，平均年齡(29.02±2.00)歲。2組患者及其護(hù)士一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為擇期性外科手術(shù)治療；②自愿參與本次研究且知情同意；③已經(jīng)通過院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前(1周內(nèi))有服用過抗凝藥物；②明確凝血功能障礙及出血傾向血液系統(tǒng)疾病者；③伴有心臟、腎、肺及肝等臟器嚴(yán)重功能不全者；④存在語言功能、認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙及精神疾病者；⑤處于妊娠期及哺乳期患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)靜脈通路管理方法：對(duì)護(hù)士進(jìn)行常規(guī)知識(shí)培訓(xùn)及操作指導(dǎo)，重點(diǎn)為患者講解預(yù)防DVT形成的方法，使其認(rèn)識(shí)到積極配合的重要性，并在手術(shù)靜脈穿刺操作中，需注意盡量遠(yuǎn)離左下肢血管，術(shù)后需將患肢適當(dāng)抬高,指導(dǎo)患者穿彈力長(zhǎng)襪，間歇性給予外部加壓處理，并叮囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，給予血小板抑制劑或低分子肝素等。

1.3.2 觀察組在上述基礎(chǔ)上開展PDCA循環(huán)管理方法：①計(jì)劃(P)：積極收集患者基本資料，分析、總結(jié)及評(píng)估語言能力、生理及心理狀態(tài)，并采用健康行為問卷調(diào)查表掌握患者接受能力及信念水平，并根據(jù)病情變化狀況與健康教育接受能力制定個(gè)體化健康教育方案。②開展(D)：按計(jì)劃方案開展DVT相關(guān)知識(shí)健康教育，對(duì)接受能力強(qiáng)且文化程度高類患者，可鼓勵(lì)自學(xué)加引導(dǎo)，并與其保持溝通，使能夠更快加入到健康教育計(jì)劃中；對(duì)接受能力差且文化水平低類患者，使用通俗易懂語言，反復(fù)引導(dǎo)與示范DVT預(yù)防知識(shí)，指導(dǎo)患者熟練掌握即可。健康信念模式教育方案包括：A讓患者了解DVT形成的原因、嚴(yán)重性及注意事項(xiàng)，開展知識(shí)講座與制作圖片示例讓患者更生動(dòng)直觀了解到DVT形成；B全面講解飲食、活動(dòng)、藥物及工具等預(yù)防DVT形成的有效手段；C引導(dǎo)患者建立預(yù)防DVT措施的自信心，按患者健康問題及行為特點(diǎn)協(xié)助評(píng)估自身能力，使其認(rèn)識(shí)到通過有效努力能避免DVT發(fā)生；D為患者家屬講解并指導(dǎo)如何幫助患者預(yù)防DVT相關(guān)知識(shí)及措施，告知患者之間可相互交流，互相傳授經(jīng)驗(yàn)，以提高治療積極性與配合度。③檢查(C)：通過行為觀察和直接提問方式，評(píng)估此階段健康教育結(jié)果和所預(yù)期目標(biāo)之間存在的差別，尤其是對(duì)早期活動(dòng)方案執(zhí)行情況，在每日11∶00～17∶00左右檢查執(zhí)行任務(wù)有無按計(jì)劃進(jìn)行及完成。④處理(A)：根據(jù)檢查結(jié)果，分析不足之處，并找出形成原因，對(duì)未達(dá)到目標(biāo)需繼續(xù)鞏固，同時(shí)按實(shí)際情況制定新計(jì)劃及添加新項(xiàng)目，將其納入下個(gè)循環(huán)過程中，并針對(duì)其原因加以重視，防止再次發(fā)生此類問題。

1.4 觀察指標(biāo) (1)凝血功能：分別在護(hù)理干預(yù)前與干預(yù)后抽取2組患者靜脈血液，使用全自動(dòng)凝血分析儀器與凝固法檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)水平表達(dá)。(2)血流動(dòng)力學(xué)：于護(hù)理干預(yù)前后使用多功能血管病診斷儀器對(duì)2組患者靜脈壓恢復(fù)時(shí)間(venous pressure recovery time，VRT)、靜脈最大流出量(maximum venous outflow，MVO)及節(jié)段性靜脈容積(segmental venous volume，SVC)進(jìn)行測(cè)定。(3)統(tǒng)計(jì)在護(hù)理干預(yù)期間2組患者DVT形成發(fā)生率，并依據(jù)文獻(xiàn)[4]制定DVT預(yù)防知識(shí)認(rèn)知調(diào)查表，主要包括DVT發(fā)生原因、具體表現(xiàn)、預(yù)防及處理方法等，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知程度越理想；同時(shí)采用護(hù)理滿意度調(diào)查表，滿分為100分，由患者對(duì)護(hù)理人員服務(wù)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含非常滿意(>80分)、一般滿意(60～80分)及不滿意(<60分)，護(hù)理滿意度為非常滿意與一般滿意占比之和。(4)護(hù)士管理質(zhì)量：由科室自制考核問卷，其中包括病區(qū)安全管理、文件管理、質(zhì)量監(jiān)控及實(shí)踐能力(理論知識(shí)、操作技術(shù))評(píng)分，每項(xiàng)均為15分，分?jǐn)?shù)越高代表管理質(zhì)量越理想。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后下肢凝血功能變化情況比較 2組患者干預(yù)前APTT、FIB、PT及D-D水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后均有改善，而觀察組比對(duì)照組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后下肢凝血功能變化情況比較

2.2 2組患者干預(yù)前后下肢血流動(dòng)力學(xué)改變比較 干預(yù)前2組SVC、VRT及MVO比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組患者SVC、VRT及MVO較干預(yù)前均有所上升，而觀察組明顯比對(duì)照組更低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后下肢血流動(dòng)力學(xué)改變比較

2.3 2組患者DVT形成發(fā)生率、DVT認(rèn)知得分及護(hù)理滿意度比較 觀察組DVT形成發(fā)生率明顯比對(duì)照組更低，而DVT認(rèn)知得分、護(hù)理滿意度均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者DVT形成發(fā)生率、DVT認(rèn)知得分及護(hù)理滿意度比較 n=75

2.4 2組患者護(hù)士管理質(zhì)量比較 觀察組護(hù)士實(shí)踐能力、文件管理、質(zhì)量監(jiān)控及病區(qū)安全管理評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護(hù)士管理質(zhì)量比較 n=75，分,

3 討論

外科手術(shù)后DVT形成并發(fā)癥較為常見，若未及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，將會(huì)引起DVT后綜合征、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至誘發(fā)死亡，對(duì)其生存質(zhì)量造成不良影響[5]。有研究顯示，PDCA循環(huán)管理可有效降低術(shù)后DVT發(fā)生率，并縮短住院時(shí)間[6]，提示PDCA循環(huán)用于預(yù)防DVT治療可能具有顯著效果。

PDCA循環(huán)模式主要包括了制定護(hù)理方案、開展護(hù)理方案、了解并落實(shí)到實(shí)處的情況、進(jìn)一步改進(jìn)及完善護(hù)理流程，通過不斷良性循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[6]。本次研究將其用于臨床預(yù)防DVT形成中發(fā)現(xiàn)，PDCA循環(huán)管理能夠減少DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。DVT的發(fā)生與患者下肢凝血功能存在直接聯(lián)系，當(dāng)外科手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)APTT、PT、FIB及D-D水平異常表達(dá)時(shí)，則可考慮到患者發(fā)生DVT幾率較大[7]。而在此階段為患者開展PDCA循環(huán)管理，掌握各方面的細(xì)節(jié)與具體情況，為其制定科學(xué)化、合理化且個(gè)體化護(hù)理方案，能夠了解是否存在誘發(fā)DVT形成高危因素，給予個(gè)體化健康教育，使患者認(rèn)識(shí)到預(yù)防DVT的重要性，繼而消除DVT形成的危險(xiǎn)因素，觀察組DVT形成發(fā)生率低于對(duì)照組也驗(yàn)證了此點(diǎn)。陳麗等[8]研究提到，術(shù)后患者發(fā)生DVT主要與長(zhǎng)期臥位使得血流異常，活動(dòng)度下降，引起血流淤滯及內(nèi)皮功能受損等血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)有關(guān)。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SCV、VRT及MVO均高于對(duì)照組，SCV、VRT及MVO指標(biāo)均是臨床常用于評(píng)估DVT形成的重要指標(biāo)，MOV可反映下肢靜脈系統(tǒng)通暢度，SCV可反映靜脈壓力變化，VRT可反映靜脈充盈速度及壓力[9]。通過PDCA循環(huán)為患者開展DVT相關(guān)知識(shí)健康教育，由護(hù)士積極主動(dòng)且耐心的為其提供DVT預(yù)防引導(dǎo)工作，并開展知識(shí)講座、患者互相溝通等，能夠提前使其了解且掌握預(yù)防DVT形成的知識(shí)及措施[10]。同時(shí)指導(dǎo)家屬共同參與，能夠擴(kuò)大DVT預(yù)防效果，并起到增強(qiáng)患者配合度及積極性的作用，縮短患者早日下床活動(dòng)時(shí)間，可直接提高下肢靜脈血液流動(dòng)通暢度及充盈速度，從而改善患者的下肢血流動(dòng)力學(xué)[11]。同時(shí)，本次研究中觀察組對(duì)疾病認(rèn)知得分、護(hù)士管理質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)滿意度均顯示更優(yōu)于對(duì)照組，考慮與PDCA循環(huán)管理方法工作體系有關(guān)，PDCA循環(huán)管理其包含的檢查、處理，可完善工作流程，提高護(hù)士的執(zhí)行能力，同時(shí)根據(jù)問題制定改進(jìn)方案，能夠形成一個(gè)良好的循環(huán)體系[12]，使護(hù)士的工作服務(wù)質(zhì)量、管理效率等持續(xù)性提升，從而減少護(hù)理差錯(cuò)、糾紛等不良事件發(fā)生，以此來提升臨床護(hù)理滿意度。

綜上所述，預(yù)防DVT發(fā)生應(yīng)用在靜脈通路管理聯(lián)合PDCA循環(huán)管理方法效果顯著，值得推廣。