盧晶晶 閻莉

肺癌為目前發(fā)病率最高的惡性腫瘤，居男性惡性腫瘤發(fā)生率、死亡率首位，居女性惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率第2位[1]。臨床多給予胸腔鏡下肺葉切除治療，但是肺癌術(shù)后患者存在明顯疼痛風(fēng)險(xiǎn)，而且手術(shù)切除后，患者肺功能下降，導(dǎo)致呼吸道分泌物明顯增多，無法有效、及時(shí)清除分泌物，不能自主咳嗽，面臨肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥[1,2]。因此，有必要探究有效護(hù)理緩解疼痛，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理指的是護(hù)士在護(hù)理過程中預(yù)測到可能發(fā)生并發(fā)癥、安全隱患，并且積極處理，進(jìn)而達(dá)到減少及預(yù)防醫(yī)患糾紛的一種護(hù)理手段[3]。因此，如何將風(fēng)險(xiǎn)管理前移，提高護(hù)理質(zhì)量，是護(hù)士關(guān)注的重要課題。我院采用風(fēng)險(xiǎn)管理，緩解疼痛，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。為探究手術(shù)室胸腔手術(shù)護(hù)理中風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理的應(yīng)用對(duì)患者肺功能的影響，本文選取2017年2月至2020年3月我院行胸腔手術(shù)肺癌患者150例作為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用信封密封法將2017年2月至2020年3月我院行胸腔手術(shù)肺癌患者150例分為對(duì)照組及觀察組，每組75例。對(duì)照組男39例，女36例；年齡41～80歲，平均年齡(57.64±4.35)歲；BMI 21～25 kg/m2，平均(22.62±1.54)kg/m2；縱膈淋巴結(jié)清掃聯(lián)合右全肺切除12例，右下肺癌根治術(shù)18例，右中肺癌根治術(shù)27例，右上肺癌根治術(shù)18例。觀察組男41例，女34例；年齡40～79歲，平均年齡(58.75±4.94)歲；BMI 22～25 kg/m2，平均(22.96±1.16)kg/m2；縱膈淋巴結(jié)清掃聯(lián)合右全肺切除13例，右下肺癌根治術(shù)17例，右中肺癌根治術(shù)28例，右上肺癌根治術(shù)17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>18周歲，年齡40～80歲；②均行CT、MRI及病理活檢等?？茩z查確診，符合相關(guān)診斷指南[4]；③手術(shù)指征明顯，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)均為首次確診，既往肺部手術(shù)史；④病理分期均為Ⅲb期、Ⅳ期；⑤均無相關(guān)禁忌證、照射過敏史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重肺部疾病或慢性支氣管炎、食道炎患者；②合并其他嚴(yán)重惡性腫瘤者；③伴有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙無法配合手術(shù)治療者；④哺乳期、妊娠期女性；⑤伴有嚴(yán)重腎功能障礙或嚴(yán)重臟器受損者；⑥臨床資料或隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理:手術(shù)前準(zhǔn)備各種藥品及儀器，手術(shù)過程中密切、積極配合醫(yī)師手術(shù)，手術(shù)后嚴(yán)密觀察體征，監(jiān)測患者血氧飽和度(SPO2)、脈搏、血壓、呼吸等情況，確保呼吸道處于通暢狀態(tài)，使SPO2>90%，若出現(xiàn)脈搏加快及血壓下降等情況，及時(shí)告知醫(yī)師；按照醫(yī)囑鎮(zhèn)痛[5]。

1.3.2 觀察組給予風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：①成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組。組建風(fēng)險(xiǎn)管理小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，對(duì)組員進(jìn)行系統(tǒng)、專業(yè)培訓(xùn)，使得組員掌握并發(fā)癥、并發(fā)癥原因、疼痛護(hù)理等知識(shí)，結(jié)合現(xiàn)有病例資料進(jìn)行個(gè)體化分析，制定風(fēng)險(xiǎn)管理方案。另外，定期對(duì)組員進(jìn)行定期考核。②疼痛風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：A準(zhǔn)確評(píng)估疼痛：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛程度，每天定期評(píng)估，倘若評(píng)分>5分，則改為每天評(píng)估3次，告知醫(yī)生，按照醫(yī)囑處理[6]。B疼痛護(hù)理：向患者介紹疼痛、鎮(zhèn)痛藥物的相關(guān)知識(shí)，在操作護(hù)理或者治療過程中，注意保持動(dòng)作輕柔，避免加劇患者疼痛，建議緩和通過深呼吸、聽音樂、看電視等方式轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力；必要時(shí)按照醫(yī)囑給予止痛藥物。C心理護(hù)理：護(hù)士采用發(fā)放宣傳手冊(cè)、一對(duì)一宣教、集體宣教等方式進(jìn)行健康教育，使其認(rèn)識(shí)到腫瘤發(fā)生、治療、手術(shù)注意事項(xiàng)、術(shù)后并發(fā)癥等，使其掌握并發(fā)癥預(yù)防策略。主動(dòng)關(guān)心患者，建議其聽一些舒緩音樂，使其放松，激發(fā)患者對(duì)美好生活的向往，多介紹成功治療的案例，告知緩解疼痛的方法[7]。③肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：A深呼吸：嚴(yán)密觀察引流量性質(zhì)、色及引流量，確保胸腔引流通暢。教會(huì)患者深呼吸，盡可能讓肺泡再膨脹，避免呼吸道閉塞，預(yù)防分泌物吸入而引起的氣管遠(yuǎn)端阻塞。在深呼吸過程中可調(diào)整為坐位、臥位及側(cè)臥體，放松全身，慢慢吸氣到最大肺容量，接著摒氣(2～6 s)。結(jié)合患者病情逐漸延長摒氣時(shí)間，逐漸呼氣，接著展開深呼吸10～15次。早晚各展開1次深呼吸訓(xùn)練[8]。B叩擊：護(hù)士將雙手做1個(gè)拱成杯狀，在肺部進(jìn)行規(guī)律拍打，每個(gè)肺葉拍擊時(shí)間>3 min，2 d叩擊2次。C有效咳嗽：護(hù)士通過雙手對(duì)患者手術(shù)切口展開按壓，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，讓患者吸氣末展開咳嗽。如果患者無法咳嗽或者無力咳嗽，可對(duì)其氣管進(jìn)行刺激，誘發(fā)咳嗽。D術(shù)前排痰：手術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，通過較大的胸腹力進(jìn)行咳嗽，排除咽喉部位的分泌物[9]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組患者肺部并發(fā)癥及疼痛程度比較：肺部并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、肺水腫等。疼痛程度(VAS)評(píng)分：護(hù)理前、護(hù)理7 d后VAS評(píng)分。共10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，評(píng)分越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4.2 護(hù)理前、護(hù)理7 d后血清內(nèi)質(zhì)醇(Cor)比較：護(hù)理前、護(hù)理7 d后2個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測，留取靜脈血5 ml，3 000 r/min低速離心機(jī)離心5 min后留取血清存放于-80℃冰箱,CF10全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司生產(chǎn))采用化學(xué)發(fā)光法(試劑由美國貝克曼庫爾特公司提供)檢測Cor，均按說明書要求進(jìn)行檢測。

1.4.3 心率和平均動(dòng)脈壓：本次研究統(tǒng)一使用飛利浦便攜式 M 3046A 多功能監(jiān)測儀檢測患者術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓，其中，平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。

1.4.4 2組患者護(hù)理前、護(hù)理7 d后肺功能比較：包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1/FVC)[10]。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥、疼痛程度比較 觀察組肺部并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(4.00% vs 14.67 %)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)理前，2組VAS評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理7 d后，2組患者VAS評(píng)分均較護(hù)理前降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組并發(fā)癥、疼痛程度比較 n=75

2.2 2組患者Cor、心率、平均動(dòng)脈壓比較 護(hù)理前2組患者Cor、心率、平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理7 d后2組患者Cor、心率、平均動(dòng)脈壓較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者Cor、心率、平均動(dòng)脈壓情況比較

2.3 2組患者護(hù)理前后肺功能比較 護(hù)理前，2組FVC、FEV1及FEV1/FVC水平組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)7 d后，2組FVC、FEV1及FEV1/FVC水平均較同組干預(yù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組肺功能比較

3 討論

過去護(hù)理管理工作集中于對(duì)現(xiàn)存問題的解決，針對(duì)性不強(qiáng)，無法對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)事件作出準(zhǔn)確預(yù)測，護(hù)理管理水平有限。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，具有預(yù)測患者病情危險(xiǎn)性、科學(xué)、簡捷、快速等優(yōu)點(diǎn)[11]。

本次研究中，觀察組肺部并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(4.00% vs 14.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)理前，2組FVC、FEV1及FEV1/FVC水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)7 d后，2組FVC、FEV1及FEV1/FVC水平均較同組干預(yù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，手術(shù)室胸腔手術(shù)護(hù)理中風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理的應(yīng)用，能夠預(yù)防肺部并發(fā)癥，保護(hù)肺功能。原因在于，深呼吸能夠讓肺泡盡可能再膨脹，避免患者呼吸道閉塞，而且具有誘發(fā)咳嗽作用，將氣道中的分泌物盡快、有效排除[12]。給予叩擊，把患者氣道中內(nèi)潴留分泌物往上面移動(dòng)，進(jìn)而在有效咳嗽中有效排除。在切除手術(shù)后，患者呼吸道分泌物明顯增多，可能原因在于氣管插管刺激及手術(shù)等因素有關(guān)，當(dāng)患者呼吸道分泌物超過黏膜-纖毛系統(tǒng)負(fù)荷時(shí)，呼吸道中無法有效清除分泌物，加上患者年齡較大，免疫功能明顯下降，劇烈疼痛，導(dǎo)致患者面臨肺不張、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。而通過深呼吸、叩擊、有效咳嗽等呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)氣道中的分泌物排出，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

手術(shù)切口疼痛是影響術(shù)后舒適程度及術(shù)后康復(fù)的重要因素，而且疼痛會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)操作對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷，能夠?qū)е露喾N疼痛介質(zhì)發(fā)生變化，促進(jìn)其合成，提高其分泌量，進(jìn)而手術(shù)操作通過作用于各種疼痛介質(zhì)影響機(jī)體疼痛。Cor屬于肽類疼痛介質(zhì)，可顯著降低機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺閾值，使患者感覺疼痛，甚至放大疼痛程度[15]。另外，術(shù)后疼痛能引起自主神經(jīng)活動(dòng)異常，甚至呼吸增快、心跳驟停，而且機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì)及致痛介質(zhì)，增加機(jī)體激素異常[16]。因此，監(jiān)測Cor、心率、平均動(dòng)脈壓指標(biāo)，對(duì)于評(píng)估手術(shù)疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)具有重要意義。本次研究中，護(hù)理前，2組VAS評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理7 d后，2組患者VAS評(píng)分均較護(hù)理前降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)理7 d后2組患者Cor、HR、MAP較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因在于，風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理關(guān)注疼痛產(chǎn)生的原因，從心理、鎮(zhèn)痛藥物等方面了解疼痛的原因，并且制定針對(duì)性護(hù)理對(duì)策，緩解術(shù)后疼痛，緩解應(yīng)激反應(yīng)，與既往研究[17]一致。

綜上所述，手術(shù)室胸腔手術(shù)護(hù)理中風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理的應(yīng)用，能夠預(yù)防肺部并發(fā)癥，緩解疼痛，保護(hù)肺功能，值得推廣。