張 玥 符 剛

郁證具有廣泛的涵義，主要指由于精神情志改變而引起的，以氣機(jī)阻滯為核心的病理變化所產(chǎn)生的病證或疾病。它具有發(fā)病的廣泛性，臟腑之間的互通性、制約性，病情發(fā)作的反復(fù)性等特點(diǎn)，歷代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)各有所長(zhǎng)。從郁證的發(fā)病觀來看，其原因有二：①個(gè)體特異性體質(zhì)或易感體質(zhì)；②機(jī)體的情感變化以及外感六淫的侵襲、飲食積滯、過度勞作的危害。體質(zhì)又以臟腑、氣血、津液的生理功能為基礎(chǔ)，受環(huán)境、年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)、房勞、疾病、鍛煉、藥物等因素的影響?！端貑枴ちo(jì)大論》中記載了“五郁”及其治法，即“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。李萬斌[4]認(rèn)為，就臨床應(yīng)用而言，水郁證是指水氣泛濫、停滯，失其流動(dòng)之性所導(dǎo)致的病證，涉及多個(gè)臟腑。

情志變化過久，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，可以導(dǎo)致血瘀，同樣亦可產(chǎn)生水郁。一方面是由氣滯阻礙水液代謝而成；另一方面則是氣滯導(dǎo)致血瘀，瘀血阻滯水液的運(yùn)行而成。氣滯水郁的臨床表現(xiàn)有脅脹滿痛，脘腹痞悶，肢體或全身水腫，納食減退，小便短少，舌淡苔白，脈弦，或舌暗有瘀斑，脈弦澀，而其中以水腫最為常見?！端貑枴乎蝉氛摗分刑岢鏊[病的病機(jī)是“五臟陽已竭”，這是對(duì)水腫病較為全面的認(rèn)識(shí)與概括。關(guān)于“竭”的解釋，一說是陽氣衰竭。五臟陽氣衰竭，不能溫化陰津，導(dǎo)致水液凝聚，充斥于皮膚，形成水腫；一說是“遏”之誤，即阻遏之意。五臟陽氣阻遏不通，造成運(yùn)行障礙，人體氣化失司，導(dǎo)致陰精不化，從而形成水腫?！端貑枴ちo(jì)大論》中還寫到：“水郁之發(fā)，陽氣乃辟，陰氣暴舉，大寒乃至。川澤嚴(yán)凝，寒氛結(jié)為霜雪?！笨梢?，陽氣虛衰在水郁證中起到了至關(guān)重要的作用。水郁證的臨床表現(xiàn)在《素問·六元正紀(jì)大論》中記載有：“故民病寒客心痛、腰脽痛、大關(guān)節(jié)不利、屈伸不便、善厥逆、痞堅(jiān)腹?jié)M。”水腫病常見的病證，在《素問·湯液醪醴論》中也有介紹：“津液充郭”指水液充斥于胸腹之中；“形不可與衣相?！敝赣伤[引起形體浮腫；“四極急而動(dòng)中”是對(duì)四肢嚴(yán)重浮腫，腫勢(shì)急迫，由于水液停聚于內(nèi)而妨礙了中氣的升降，產(chǎn)生了喘息困難的形象描述。

水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹部甚至全身浮腫，嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。眾所周知，水腫病的形成與五臟功能失調(diào)有關(guān)，尤以肺、脾、腎三臟為主。肺失宣降，不能通調(diào)水道；脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕；腎失氣化，不能開合關(guān)門，都能引起水液潴留，形成水腫。此外，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，心腎陽虛，不能溫通血脈，也可使瘀血阻滯，造成經(jīng)脈不利，水液不行而成水腫。中醫(yī)認(rèn)為，水腫的發(fā)病主要由于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，而亦關(guān)乎胃、肝、三焦等[5]。下面，將以肺、脾、腎三臟為例，簡(jiǎn)述水郁證的病機(jī)、癥狀及治則。

1 水郁于肺

癥見眼瞼浮腫，繼則延及四肢及全身皆腫，皮膚光澤，按之凹陷易復(fù)，多伴惡寒、發(fā)熱、肢節(jié)酸楚、頭身疼痛、喘息困難、小便不利等癥，輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚者腹大脹滿，氣喘不能平臥。風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵襲肺衛(wèi)，肺失通調(diào)，肺氣郁痹，郁而不宣，三焦氣化不利，發(fā)為水腫。治宜宣肺利水消腫。肺主氣，乃相傅之官，有通調(diào)氣、血、津液之功，肺宣發(fā)肅降功能正常，則氣之升降出入正常，氣行則血行，氣暢則水布，若外邪侵襲，或痰瘀阻肺，導(dǎo)致肺氣機(jī)失調(diào)，則肺氣不利，上不能宣發(fā)，下不能通調(diào)水道，氣、血、津液運(yùn)行失調(diào)，其病機(jī)核心乃肺氣郁閉，水郁于肺[6]。

2 水郁于脾

癥見周身浮腫，晨起頭面較甚，納食較差，疲乏無力，小便較少。由于脾失健運(yùn)，精微物質(zhì)得不到充分吸收，故周身浮腫，小便較少。氣郁化火則煩燥不安，失眠多夢(mèng)，故可伴見夜寐不安、心煩易怒、頭痛頭暈等癥。西醫(yī)特發(fā)性水腫或經(jīng)前期緊張綜合征也可出現(xiàn)上述癥狀。特發(fā)性水腫是心、腎、肝等臟器無器質(zhì)性疾病而由營(yíng)養(yǎng)缺乏所導(dǎo)致的功能性疾病，與體位有一定關(guān)系，一般是婦女經(jīng)前水腫，由過度的鈉潴留引起。在經(jīng)前期緊張綜合征中，水腫是常見的癥狀，并患者表現(xiàn)出興奮性增高、煩躁、易怒、失眠、易疲乏、懶散、思想不集中等神經(jīng)官能癥的癥狀。月經(jīng)來潮后，病人排尿量增加，水腫和其他癥狀逐漸消退。治法上應(yīng)采用疏肝健脾、利水消腫的治則。東漢張仲景所著《金匱要略》始記黃芪治療水腫，歷代均有沿用，療效甚佳，現(xiàn)代用其治療特發(fā)性水腫、妊娠水腫、糖尿病腎病、急慢性腎炎、血管神經(jīng)性水腫、功能性水腫等，均有良好效果。黃芪具有補(bǔ)氣固表、利水消腫之功，適用于水腫表虛證，衛(wèi)陽不足，氣不化水，水郁肌膚之水腫，以及肺脾氣虛，輸布失常，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停之水腫[7]。

3 水郁于腎

患者癥見情志不遂史。全身腫脹或下肢浮腫，皮膚顏色不變，按之即起，小便或利或不利，或月經(jīng)前伴有煩躁易怒、不寐、頭痛、乳房脹痛等一系列癥狀。腎主二陰，職司開闔，腎氣從陽開從陰合，腎郁氣化不利，氣不化水，水反搏于氣，結(jié)聚而不下，故小便不利。肝氣郁結(jié)，疏泄不利，亦能影響腎之氣化功能障礙，導(dǎo)致水郁。腎之氣水互郁，則全身腫脹，肢體皮膚顏色不變，按之即起。月經(jīng)前出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀為肝腎氣郁之候，本癥狀多于月經(jīng)開始前7～14 d出現(xiàn)，月經(jīng)來潮時(shí)開始消退，也屬西醫(yī)特發(fā)性水腫的癥狀。治法上應(yīng)采用疏通氣機(jī)、利水消腫的治則。羅卡等[8]認(rèn)為，腎與郁證的發(fā)病關(guān)系密切，治療郁證不可拘泥于從肝、脾、心論治，也需重視腎虛之為病對(duì)郁證的影響，所謂“久病必虛，終必及腎”，臨證時(shí)只要明確病位、辨證準(zhǔn)確，對(duì)郁證的治療就能收到較好的療效。

由上述之狀可見，水腫病的病位雖然不同，但均應(yīng)采用利水消腫之治則。這也正與《素問·湯液醪醴論》中“去宛陳莝”“開鬼門”“潔凈府”的治水三法相符合。對(duì)于“去宛陳莝”，楊上善注：“宛陳，惡血聚也?！薄端貑枴め樈狻芬舱f：“宛陳則除之者，出惡血也?！彼?，我們可以把它理解為：去除郁積的水液停聚和血脈的郁結(jié)。這里說明了水與血的密切關(guān)系，二者相互影響，故臨床水凝之病可用利水加活血之藥合治病證，再結(jié)合去郁行水治療水腫病。疏瘀行水是治療水腫病不容忽視的重要方法?！叭ネ痍惽s”之法適宜用于病初體實(shí)腫甚者，正氣尚旺，用發(fā)汗、利水無效，而確有當(dāng)下之脈證者，癥見全身高度浮腫、氣喘、心悸、腹水、小便不利、脈沉而有力者。使用該法宜抓住時(shí)機(jī)，以逐水為急，使水邪從大小便而去，但應(yīng)中病即止，水腫衰其大半即應(yīng)停止，以免過用傷正，待水退后，即行調(diào)補(bǔ)脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，若強(qiáng)攻之，水稍退可暫安一時(shí)，但攻逐之藥多易傷正，究其病根未除，待水邪復(fù)來，勢(shì)更兇猛，病情反復(fù)，故應(yīng)強(qiáng)壯脾腎為重，逐水峻藥慎用。“開鬼門、潔凈府”是內(nèi)治法，也是“去宛陳莝”的具體方法，即通過發(fā)汗來宣通肺氣，使水邪從汗而外透。此法之臨床要藥為麻黃：通過溫通氣化來通利小便，恢復(fù)膀胱氣化功能，從而使水邪從膀胱而去。需要注意的是，上述二法只能用于陽證、實(shí)證的治療，而臨床遇陰證、虛證之時(shí)，還要結(jié)合溫通陽氣的治則，故常用附子配澤瀉。張仲景還在《金匱要略·水氣病脈證并治》中提出：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！币部梢宰鳛槲覀冎委熕[病的臨床原則。此外，仲景治療水郁急證的思路，以患者正氣不衰為基礎(chǔ)，急則治其標(biāo)，認(rèn)清水勢(shì)，“在下者引而竭之，在上者因而越之”，略有畢其功于一役之意，然方后煎服法中“得吐利，止后服”，又體現(xiàn)了仲景攻邪不傷正的特點(diǎn)[9]。梁遠(yuǎn)征[10]采用真武湯治療糖尿病腎病水腫，療效顯著，真武湯中溫陽、健脾、祛濕與活血化瘀法并用，溫陽藥效力峻猛，祛濕藥效力平和，意在溫腎助陽以化氣行水，以寒溫并用、消補(bǔ)兼施，健脾暖腎，散瘀利水。于建佐等[11]介紹應(yīng)用溫陽利水法治療水腫的經(jīng)驗(yàn)，其基本方以加味腎氣丸合五皮飲為主，針對(duì)不同兼癥加減，其中加味腎氣丸重在溫陽，輔以五皮飲以利水，臨床中取得滿意療效。可見，現(xiàn)當(dāng)代的醫(yī)家在治療水腫病時(shí)也遵循古法，在治療原則上著重溫陽利水，并在臨床上取得很好的療效。

除上述治水三法，《素問·湯液醪醴論》中還提出了對(duì)水腫病的護(hù)理方法：“微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處”。這些輔助療法有利于幫助陽氣的宣化來溫化水濕，同時(shí)注意保暖，從而衛(wèi)護(hù)肌表陽氣，有利于驅(qū)散陰凝之邪。配合針刺療法，淺刺絡(luò)脈來放血，目的在于疏通絡(luò)脈，消除瘀結(jié)。劉碧原[12]以合谷穴斜刺治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期上肢水腫，由于合谷穴附近神經(jīng)血管分布廣泛，因此，刺激該穴位，并且將刺激向指尖方向傳導(dǎo)能有效緩解上肢痙攣，改善微循環(huán)，從而緩解水腫，增加活動(dòng)度，明顯改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。宋沙沙等[13]于皮膚最腫脹處排刺，放出淡黃色液體，既增強(qiáng)針刺疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血的作用，又祛邪外出，給邪以出路，結(jié)合中藥外敷治療乳腺癌術(shù)后上肢重度水腫取得一定療效。針刺療法操作簡(jiǎn)單，療效確切，值得廣泛推廣和應(yīng)用。經(jīng)文中還提到了“平治于權(quán)衡”是治療水腫病的總綱，即治水腫病首先要衡量病情的緩急，細(xì)診病情以平調(diào)陰陽，這也是我們治療一切疾病的總前提。吳社泉等[14]認(rèn)為在日常調(diào)攝上應(yīng)注意休息，避免疲勞；適寒熱，適當(dāng)活動(dòng)，預(yù)防感染；水腫者控制鈉鹽及水分的攝入，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入，忌食辛辣、肥膩之品。周新蘋[15]認(rèn)為合理飲食對(duì)水腫的康復(fù)是至關(guān)重要的，無論何種證型水腫，膳食總則均為低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，不可暴飲暴食，均忌食海魚、蝦、蟹、辛辣刺激之品，且辨證也不能一成不變，而應(yīng)根據(jù)病人臨床表現(xiàn)、體質(zhì)等因素靈活運(yùn)用。

總之，郁證中的水郁證臨床常以水腫的癥狀表現(xiàn)出來，這也是一種十分常見的病證，易遷延反復(fù)，患病極為痛苦，為了解除廣大患者的疾苦，我們必須潛心研究這一疾病，以便于更好地應(yīng)用于臨床。