姜 偉 李潤東

膽石癥是由多種病因引起的以發(fā)作性膽絞痛，多位于右上腹，并可放射至右肩部，可持續(xù)數(shù)小時(shí)為主要臨床表現(xiàn)的一種肝膽系疾病，臨床上除上述表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)噯氣、飽脹、腹脹、惡心等消化不良的表現(xiàn)[1]。雖然膽石癥的主要治療手段由最初行開腹手術(shù)，到現(xiàn)在腹腔鏡與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石普遍開展，但術(shù)后恢復(fù)情況卻并不滿意，并發(fā)癥普遍發(fā)生使患者經(jīng)受難言之苦。而中醫(yī)藥對(duì)膽石癥無論是延緩病程、促進(jìn)結(jié)石排出，還是減少膽石癥術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生、改善患者生活質(zhì)量均有較好療效[2]，阻止疾病進(jìn)一步進(jìn)展，體現(xiàn)了“已病防變”的中醫(yī)思想。筆者有幸每周固定跟隨李潤東教授門診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用中醫(yī)藥治療膽石癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 強(qiáng)調(diào)膽石癥的病機(jī)肝膽濕熱

1.1 肝膽疏泄失調(diào)是膽石癥的病機(jī)本質(zhì)膽石癥在中醫(yī)屬于“黃疸”“脅痛”等范疇，病位在膽，與肝密切相關(guān)，病久可及脾胃。肝者，將軍之官，主疏泄，其性升發(fā)，性喜條達(dá)。膽者，中正之官，主貯存與排泄膽汁，其病因分為外感和內(nèi)傷，外因多為感受寒熱暑濕之邪，傷及肝膽；內(nèi)因多為情志不暢、飲食不節(jié)，李潤東教授認(rèn)為膽石癥因于外感者少，因于內(nèi)傷者眾，臨床常強(qiáng)調(diào)情志和飲食在致病過程中的重要作用。膽既是六腑，又是奇恒之腑，六腑以通為用，以降為順，而奇恒之腑則藏精氣而不瀉，實(shí)而不能滿，而且“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”(《脈經(jīng)》)，故肝膽相表里，膽汁來源于肝之余氣，膽汁的正常排泄亦依賴于肝的疏泄功能。李教授認(rèn)為情志失調(diào)則肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)，膽汁排泄受其所累，郁積不出，故膽腑藏精氣而不瀉，“滿而亦實(shí)也”，日久煎熬精汁，結(jié)成砂石。

1.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)是膽石癥的病機(jī)關(guān)鍵膽石癥病位在膽，與肝密切相關(guān)，其病機(jī)不外氣郁、濕熱、瘀血。肝者，將軍之官，主疏泄，其性升發(fā)，性喜條達(dá)，膽者，中正之官，主貯存與排泄膽汁?！睹}經(jīng)》說“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”，又肝屬足厥陰經(jīng)，膽屬足少陽經(jīng)，肝與膽相表里，故情志不遂，肝氣郁滯，疏泄不利，故可見膽汁輸泄失常，煎熬成石；外感濕邪或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，蘊(yùn)結(jié)中焦，聚濕生痰，日久濕從熱化，濕熱交蒸，煎灼膽汁，凝聚成石。

1.3 血瘀易致肝膽疏泄不通，加重病情濕熱日久，經(jīng)脈不通，氣滯不行，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“氣行則血行……氣滯則血滯……氣為血之帥。”故血停膽腑，瘀血阻絡(luò)，不通則痛，痛處固定，是為瘀血。而反過來，瘀血又作用于膽腑，更加重氣滯，使膽汁輸泄失利，郁積日久而化石[3]。李教授提出膽石癥病機(jī)雖有以上三者之不同，但認(rèn)為肝膽濕熱是膽石癥病機(jī)關(guān)鍵，并貫穿膽石癥病程始終。肝膽濕熱日久傷陰耗血，而致肝陰不足；肝膽濕熱內(nèi)聚，壅塞不通，肝膽疏泄不及，肝為血臟，故易致瘀血阻滯；肝膽濕熱，煎灼津液，熱久化火，熱毒內(nèi)盛。

2 對(duì)膽石癥的治療應(yīng)重視清利濕熱、疏肝利膽

李教授基于膽石癥氣滯濕熱血瘀互結(jié)，肝失疏泄、濕熱煎灼、膽腑瘀積，而以肝膽濕熱為關(guān)鍵的病機(jī)特點(diǎn)，確定了治則大法：清熱利濕、疏肝利膽[4]。然而臨床李教授常根據(jù)濕熱偏重不同，分而治之。

2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié) 濕熱在肝膽石癥病位在肝膽，然以肝氣疏泄失利為要，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣郁不疏而致濕熱內(nèi)蘊(yùn)?！督饏T要略》曰：“見肝之病，當(dāng)曉傳脾，中工不曉相傳，惟治肝而”[5]，故肝病及脾，脾失運(yùn)化，濕熱困脾，進(jìn)而加重病情，此病常見：口苦心煩，脅滿或痛，飲食不振，惡聞葷腥，體疲無力，小便黃赤而短，舌苔白膩，脈弦細(xì)。調(diào)治之法應(yīng)疏肝與清利濕熱相結(jié)合，兼以運(yùn)脾。

2.2 肝膽濕熱 濕重于熱膽石癥患者素體見頭重如裹、身重等濕氣偏重之癥，內(nèi)外相引，濕熱交蒸，蘊(yùn)藉肝膽，而見舌苔黃白相兼而膩，脈濡中帶數(shù)等濕重于熱之象。治宜疏肝利膽、化濕清熱，使?jié)駨男”愣ァ?/p>

2.3 肝膽濕熱 熱重于濕膽石癥患者素體陽熱偏盛，又因濕邪蘊(yùn)結(jié)肝膽，濕熱郁蒸而見熱重于濕之候。治宜清熱利濕、疏利肝膽。

2.4 疾病纏綿日久 少佐活血化瘀之品膽石癥患者長期不愈，伴有心煩，脅肋刺痛，舌質(zhì)偏暗、有瘀點(diǎn)者，可以從古訓(xùn)“頑疾多血瘀”，從瘀而治，少佐活血化瘀之品。根據(jù)膽石癥肝膽疏泄不利、濕熱蘊(yùn)結(jié)、日久血瘀等病機(jī)特點(diǎn)，李教授以此為理論依據(jù)提出了疏肝利膽，清熱利濕的基本治療大法，并自擬五金利膽排石湯方對(duì)證治療，該方以金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金、延胡索、金蕎麥、金銀花、茵陳、炒白芍、木香、炒枳實(shí)、甘草等為主，方中金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金、金蕎麥均能清熱利濕、通淋化石，金錢草入肝、膽經(jīng)，能利水通淋除濕，《本草綱目拾遺》云：“去風(fēng)散毒。煎湯洗一切瘡疥。”海金沙味甘，性寒，入手太陽膀胱經(jīng)。利水瀉濕，治膏、血、砂、石諸淋，消鼓脹腫滿，沙乃草上細(xì)粉，如蒲黃然?！庇艚穑簹夂缎量?，無毒。氣寒，稟天冬令之水氣，入足少陰腎經(jīng)、手太陽寒水小腸經(jīng)；味辛苦無毒，得地金火之二味，入手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)。氣味降多于升，陰也。心主血，肺主氣；味苦破血，氣寒降氣，所以主血積下氣也。破惡血者，即味苦破血積之功。故能行氣化瘀，化石止痛。雞內(nèi)金：味甘性平，入于肝經(jīng)，功擅化堅(jiān)消石，且有運(yùn)脾消食之效，可功兼顧護(hù)脾胃。茵陳：味苦，性平。茵陳專理溲便，本為膀胱之劑，又何以治疸？蓋疸之為病，脾受傷也，而脾之所惡，濕乘土也，得茵陳以利水，則濕去土安，而疸自愈矣！稟天秋平冬寒金水之氣，入手太陰肺經(jīng)、足太陽寒水膀胱經(jīng)；味苦無毒，得地南方之火味，入手少陰心經(jīng)。氣味俱降，陰也。風(fēng)為陽邪，濕為陰邪，風(fēng)濕在太陽，陽邪發(fā)熱，陰邪發(fā)寒也；其主之者，氣寒清熱、味苦燥濕也。心為君火，火郁太陰，則肺不能通調(diào)水道，下輸膀胱，而熱與濕結(jié)矣，太陰乃濕土之經(jīng)，所以蒸土色于皮毛而成黃疸也；其主之者，苦平可以清心肺，微寒可以解濕熱也。利水道而瀉濕淫，消瘀熱而退黃疸。金銀花味辛，性微涼，入手太陰肺、足厥陰肝經(jīng)。清散風(fēng)濕，消除腫毒，治一切瘡瘍之類，敷飲俱妙。炒白芍：味苦，性平，入肝經(jīng)。主邪氣腹痛，破堅(jiān)積止痛，利小便，益氣。主怒氣傷肝，胸腹中積聚，腰臍間瘀血，白芍酸走肝，故能瀉水中之火，因怒受傷之證，得之皆愈。積聚腹痛，雖脾之病，然往往亢而承制，土及似木之象也。經(jīng)曰：治病必求于本。今治之以肝，正其本也。味苦散結(jié)，氣平伐肝也。味苦清心，所以止痛。入足厥陰肝、足少陽膽經(jīng)。入肝家而清風(fēng)，走膽腑而瀉熱。最消腹里痛滿，散胸脅之痞熱，泄痢與淋帶皆靈，痔漏共瘰疬并效。木香：味苦、辛，性微溫，無毒，入心、肺、肝、脾、胃、膀胱六經(jīng)。主心腹一切氣疾，癖癥塊，木香辛入肺，苦入心，溫宜脾胃，肝者心之母也，膀胱者肺所連也，故均入焉。蓋心乃一身之主，氣血之所聽命者也，有主則能塞氣，肺氣調(diào)則金能制木，而肝火自伏矣。木香氣溫，稟天春和之木氣，入足厥陰肝經(jīng)；味辛無毒而香燥，得地燥金之正味，入足陽明胃經(jīng)。辛燥之性，破滯攻堅(jiān)，是其所長。炒枳實(shí)行氣亦能益氣也，枳實(shí)[6]泄滯氣，而正氣受益也，輕身者，邪去積消，則正氣流通而身輕也。《長沙藥解》黃元御：味苦、酸、辛，性寒，入足陽明胃經(jīng)。瀉痞滿而去濕，消陳腐而還清。

3 案例舉隅

患者呂某，男，26歲，學(xué)生。2018年6月30日因“反復(fù)右上腹疼痛伴乏力1個(gè)月余”來診，現(xiàn)癥見：右上腹疼痛，食后較為明顯，納差，厭食油膩食物，倦怠乏力，心煩易怒，口黏口苦，晨起明顯，時(shí)有反酸，無惡寒發(fā)熱，無心慌胸悶，眠差，入睡困難，多夢(mèng)易醒，小便黃，大便稍干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。查肝功未見明顯異常，查彩超示膽囊結(jié)石(3.1 cm×0.9 cm),中醫(yī)辨證為肝膽濕熱證，治以清熱利濕、疏肝利膽，方選五金利膽排石湯加減：金錢草100 g，海金沙30 g，郁金15 g，雞內(nèi)金20 g，炒枳實(shí)10 g，白芍10 g，木香10 g，茵陳20 g，甘草3 g。8劑，日1劑，水煎服，早晚飯后溫服，囑患者清淡飲食，忌食生冷油膩，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

二診：患者諸癥減輕，舌脈如前，再予清熱利濕，疏肝利膽，以前方變通，金錢草劑量增至120 g，繼續(xù)服用7劑。

三診：患者大部分癥狀消失，偶有右上腹部疼痛，納食改善，仍時(shí)有心煩易怒，口黏口苦，乏力倦怠亦明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔白膩，稍兼黃，脈弦滑稍數(shù)，復(fù)查彩超示膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石。仍本前法，佐以清熱涼血活血之品，前方加赤芍15 g，生地黃15 g。予7劑水煎服，續(xù)觀病情變化。

四診：患者諸癥基本消失，僅見偶有乏力，納食亦明顯改善，惟空腹或食后感不適，稍有腹脹，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑，復(fù)查彩超示膽囊內(nèi)無明顯異?；芈?。仍本前法，佐以益氣健脾之品，于上方去生地黃，加白術(shù)15 g，予7劑水煎服，鞏固療效。